肺癌是加拿大最常见的癌症诊断形式，也是加拿大人与癌症相关的死亡率的主要原因。在美国，2015年的肺癌发生率仅次于乳腺癌，仅次于所有其他形式，成为癌症死亡的主要原因；2008年至2012年的数据为每10万人中有47.2个。在这两个国家，预计2015年几乎所有新的肺癌病例都将在50岁以上的成年人中发现。肺癌的预后很差，五年相对存活率是所有类型癌症中最低的加拿大17％，2006-2008年的数据；美国的17.4％，2005-2011年的数据。与其他癌症类似，肺癌筛查程序具有在早期阶段检测疾病的潜力，目的是启动迅速治疗，以延长生存期并改善生活质量。
加拿大1994年预防性医疗保健工作组更新了1994年的肺癌筛查指南，确定有合理的证据建议不要使用胸部放射学筛查无症状的肺癌患者，并且证据不足告知支持或反对使用低剂量计算机断层扫描作为无症状成人筛查的建议。2004年，美国预防服务工作队得出结论，没有足够的证据推荐或反对使用CXR或LDCT对无症状者进行肺癌筛查。国家肺部筛查试验的最新公布的死亡率结果似乎已经说服了整个北美的指南小组重新考虑他们关于肺癌筛查的建议。这项高质量的试验在大量高危成年人中将LDCT筛查与CXR筛查进行了比较，结果显示LDCT在6.5年内的肺癌死亡率相对降低了20％。该USPSTF最近更新的建议赞同使用LDCT为老年人谁是现任或前任，吸烟者≥30包年的吸烟史。美国和其他一些加拿大组织目前也推荐使用LDCT对类似的高风险人群进行肺癌筛查。除了NLST以外，其他一些肺癌筛查试验也在进行中。一些已经发表了用于LDCT测试的初步结果，但是没有一项研究显示出NLST具有相同的死亡率益处。关于筛查肺癌的利弊的系统评价已经发表，包括2013年的Cochrane评价和支持最新USPSTF建议的系统评价。最近，CTFPHC决定更新有关该主题的临床实践指南。本研究旨在为这些建议提供参考。海外医疗网的目的是对试验进行最新的系统评价和荟萃分析，以回答以下问题：在18岁以上的成年人中，他们的平均风险较高，但不怀疑患有肺癌，筛查的临床益处和危害是什么？
该协议已在国际系统评价预期注册机构中注册。审查是根据CTFPHC方法和PRISMA-P指南进行的，有关医疗干预措施的系统性审查。海外医疗网的审查小组已使用类似的方法并在其他地方进行了报道。海外医疗网纳入了使用CXR，有或没有痰细胞学检查或LDCT作为肺癌筛查试验的试验。对于收益结果，海外医疗网仅接受随机对照试验；研究可以使用无筛查或常规护理的对照组或头对头比较。报告筛选或后续测试有害的研究可以使用任何定量设计。纳入的研究招募了年龄≥18岁的成年人，平均罹患肺癌的风险较高，但未怀疑患有该疾病。
研究必须提供至少一项筛查益处或危害的数据。感兴趣的好处包括：肺癌死亡率；全死因死亡率;诊断阶段戒烟率；以及偶然发现。筛查和侵入性随访测试的危害包括：过度诊断；死亡;需要住院或进行医疗干预的重大并发症或发病率；误报的后果；偶然发现的负面影响；焦虑;生活质量;以及侵入性后续测试引起的感染或出血。
该评价纳入了两项近期符合海外医疗网选择标准的高质量系统评价AMSTAR评级为10/11，并且更新了Cochrane研究小组进行筛查益处的搜索。从头进行了危害调查。海外医疗网从2012年5月到2015年3月31日对CENTRAL，OvidMEDLINE进行中的和其他非索引引文以及OvidMEDLINE和Embase进行了搜索，以获取报告以下内容的RCT：筛查肺癌。对于筛查和侵入性随访测试的危害，海外医疗网从2000年到2015年3月31日搜索了相同的数据库，研究设计不受限制。附录中提供了MEDLINE的搜索策略。手动检查了最近的主题性系统评价，以查找海外医疗网的搜索未捕获的相关主要研究。
通过海外医疗网最新搜索发现的引文，以及来自Cochrane和USPSTF评论的引文被上传到基于网络的系统评论软件程序进行筛选。标题和摘要由两个评估者独立审查，任何一个评估者包括的任何引文都将进行全文相关性测试。全文筛查由两个人独立完成，并达成共识才能纳入或排除。讨论了冲突，并在必要时咨询了第三位团队成员。对于每项研究，一个团队成员都使用标准化表格完成了完整的数据提取和研究评估；第二个人核实了所有数据和等级。对于研究特征，审阅者提取了以下内容：目标；方法；参与者的描述；结果指标；干预措施的描述和比较者；开始日期;位置和资金。从可获得数据的每项研究中，除研究组样本量外，海外医疗网还提取了经历了研究的利弊的每组参与者的人数，比例或百分比。Cochrane偏倚风险工具用于评估所有随机对照试验在结果和研究水平上的方法学质量。这些等级有助于评估证据的质量。通过讨论或在必要时与第三小组成员协商解决了分歧。
建议书评估，发展和评估系统分级用于评估所有结果的证据的强度和质量。GRADE将证据的质量评定为高，中，低或非常低。每个级别反映了对进一步研究将影响效果评估的可能性的不同评估。GRADE质量等级基于以下五个条件的评估：方法学质量，统计异质性，证据对人群，干预措施，比较者相关结果的直接性，结果的准确性，以及报告偏差的迹象。
为了进行收益的荟萃分析，海外医疗网利用事件的数量，比例或百分比数据以风险比的形式生成效果的汇总量度，使用使用Mantel–Haenszel方法的DerSimonian和Laird随机效应模型。在评估阶段分布时，重要的是评估早期和晚期癌症的比例，因此，将每项研究中检测到的肺癌总数作为分母。荟萃分析中的主要子组基于所用测试的类型。Cochran的Q和I2统计量用于量化研究之间的统计异质性。对于具有统计学意义的肺癌筛查的主要益处，海外医疗网使用GRADEpro计算的绝对值计算了绝对风险降低和筛查所需人数是根据对照组事件发生率和风险比以及从荟萃分析中得出的95％置信区间估算的。对于由于侵入性随访测试，过度诊断，假阳性，假阳性结果和感染造成的死亡或重大并发症等二进制数据的危害，利用事件的数量，比例或百分比数据来生成对使用Mantel–Haenszel方法的DerSimonian和Laird随机效应模型来评估效应。使用Wilson评分区间法计算每个比例/比率的二项式置信区间。当伤害数据连续不断时，例如焦虑和生活质量，则采用Mantel–Haenszel方法的DerSimonian和Laird随机效应模型，以干预组与对照组之间的均值差来生成效果的汇总指标。如果没有对照组的数据，则仅使用干预组的基线变化或平均变化评分来描述性地合成结果，并报告为具有95％CI的MCS。用于执行分析的软件包括ReviewManager版本5.3，STATA版本12和GRADEpro。
海外医疗网在标题和摘要中筛选了1427条引用，在全文中筛选了366条。34项试验符合海外医疗网的纳入标准，其中一些具有多种出版物。十三项随机对照试验解决了有关收益和31个研究的问题提供了有关筛查或侵入性随访测试危害的数据。海外医疗网更新后的搜索结果没有发现USPSTF和Cochrane评论中未涵盖的评估筛查益处的RCT；但是，对于某些试验，海外医疗网找到了较新的出版物，其中包含更长的随访时间或更完整的数据以得出感兴趣的结果。海外医疗网对危害证据的搜索确定了许多新研究和最近发表的伴随论文。
为了获得收益，两项试验将CXR与常规护理进行了比较；五项试验比较了高强度CXR筛查与低强度筛查的四项试验将LDCT筛查与未筛查或常规护理进行了比较，并进行了两项试验将LDCT与CXR进行了比较。在两个RCT中，偏倚的总体风险较高，而在七个RCT中，尚不清楚，这主要是由于缺乏有关确保随机序列生成，隐藏分配的信息或程序缺乏和结果评估的盲目性。低风险评级适用于四项试验。七个RCT报告了肺癌死亡率的结果和五项全因死亡率的RCT。在汇总分析中未发现对肺癌死亡率或全因死亡率有明显益处，包括使用CXR筛查，有无SC，随访5至20.5年的试验。
汇总分析了三个相对较小的RCT的结果，将年度LDCT与常规护理进行了比较，但肺脏无显着差异癌症死亡率高达8.35年的随访结果。所有三个RCT仅招募了现在或以前的吸烟者。在DANTE研究中，一半以上的男性是目前吸烟者，所有男性至少有20包年。DLCST研究的所有参与者也有20人+包年，平均每天抽烟量为19。在MILD研究中，吸烟史较重，控制率为90％，筛查率为69％参与者在登记时吸烟，平均参与者为38包年，每天消费20支以上香烟的人占三分之二。证据的质量被评为低，结果的统计力较低，应谨慎解读。一项研究还比较了每两年进行一次LDCT筛查和常规治疗的结果，发现在4.4年内肺癌死亡率无显着差异。
一项基于美国的大型高质量试验，涉及高风险的成年人比较了LDCT与CXR的3次年度筛查，结果相对降低了20％RRLDCT筛查组在6.5年内的肺癌死亡率为0.80。对于这些结果，海外医疗网计算出绝对风险降低为0.33％，使用LDCT预防一名肺癌死亡所需的筛查数量为308。该试验的最新出版物中的数据评估了LDCT筛查的成本效益显示，与7.4年以上的CXR相比，LDCT组的肺癌死亡率降低了15％RR0.85，。使用此数据，海外医疗网计算的ARR为0.31％，使用LDCT的NNS为322。对三个相对较小的RCT进行汇总分析后，将年度LDCT与常规护理进行了比较，在长达8.35年的随访期间，全因死亡率没有显着差异。一项研究将两年期LDCT筛查与常规照护进行了比较，发现在4.4年内全因死亡率没有显着差异。证据的质量被评为低，结果的统计效力也较低。一项基于美国的大型试验，具有高质量的证据，将每年使用LDCT的三项筛查与CXR进行了比较，相对统计学降低了6％RR0.94在LDCT筛查组中超过7.4年的全因死亡率。使用该试验的数据，海外医疗网计算出ARR为0.46％，而使用LDCT的NNS避免了任何原因造成的死亡，为219。
对两个相当小的RCT进行的汇总分析，将年度LDCT与常规护理进行了比较，发现早期癌症的比例在统计学上显着更高RR1.74和筛查组的晚期疾病比例较低RR0.62。一项基于美国的大型高质量试验比较了LDCT与CXR进行的3次年度筛查，结果显示相对增加46％RR1.46。早期疾病的检测，在晚期癌症的检测中降低了29％RR0.71。一项小型试验还比较了仅LDCT筛查与CXR筛查的情况，并提供了诊断阶段的数据。然而，随访被确定不足以合并。发现戒烟的证据有限，并且无法汇总数据。跨研究的侵入性随访测试导致的死亡被定义为术后30至60天的死亡或术后并发症引起的死亡。在对七项研究进行筛查时在LDCT之后接受侵入性手术的1502例患者中，有20例死亡；导致每1000例接受侵入性随访测试的患者绝对死亡11.18人。在NLST中，由于LDCT筛查结果阳性而进行的侵入性随访程序与每1000例侵入性患者死亡14.88例死亡相关。随访测试或每1000例筛查中有0.61例死亡。
在四项研究的研究中，对1465例接受LDCT后侵入性手术的患者进行了筛查，109人患有严重的并发症或发病；导致每1000例接受侵入性随访程序的患者绝对发生52.03个重大并发症。在NLST，由于LDCT筛查试验阳性而进行的侵入性随访程序与每1000例接受侵入性随访测试的患者中有78.14例发生重大并发症或3.19经历重大并发症。
在三项研究中，他们使用了LDCT。在接受基线扫描的30,536名受试者中，有7619名接受了至少一项假阳性结果。在为参与者提供多轮LDCT的九项研究中在接受筛查的43943名受试者中，实心和非实心结节的得分为8469，至少有一项假阳性结果。在接受LDCT筛查的26,309名受试者的NLST中，有6130名受试者至少获得了一项假阳性结果。在使用LDCT的八项研究中对40,569人进行了筛查，对403名良性疾病患者进行了微创手术，作为诊断性随访的一部分。因此，每进行1000例筛查，绝对数量的9.74名良性疾病患者将接受微创手术。在NLST，被筛查的26,722人中，有310名患有良性疾病的个体接受了微创手术每1000筛查的绝对人数为11.94名受试者。在一组17个研究中在接受LDCT筛查的66,535名患者中，对411位良性疾病患者进行了大创性手术，作为诊断性随访的一部分；导致每1000名筛查中有5.28名接受良性条件接受重大侵入性检查的受试者绝对数量。在NLST中，在筛查的26,722人中，有183例患有良性疾病的个体接受了主要的侵入性手术每1000筛查的绝对人数为6.85人。
在三项研究中解决了与使用LDCT筛查肺癌相关的焦虑感。筛查前后，两项试验的参与者完成了状态特质焦虑量表，在两项研究中，基线和干预后的平均得分均在低焦虑范围。NELSON试验中筛选出的参与者表明，随着时间的推移，总体焦虑状况无明显变化MCS-0.20。同样，在PLuSS试验中，性格焦虑评分没有显示出随时间的变化MCS0.22。然而，从筛查前到筛查后，州焦虑状况显示出统计学上的显着增加MCS1.53。DLCST的3000多名参与者完成了在基线以及每年进行的四轮测试后筛查肺癌问卷的结果。随着时间的流逝，对照组的焦虑水平明显高于筛查组MD-0.51。
两项研究评估了与筛查LDCT有关的生活质量。筛选前后，NELSON试验的参与者完成了EuroQOL五维问卷和12项简短表格。筛查前后的总体生活质量和身体质量均值均在较高范围内，心理健康水平在前后均均在正常范围内。随着时间的流逝，总体生活质量得分显示出统计学上的显着下降MCS-0.90，身体生活质量得分显示出统计学上的显着改善MCS0.50，心理生活质量得分没有变化。在NLST中，随机分为LDCT和CXR的参与者在筛查前后评估的心理和身体健康相关的生活质量方面没有发现显着差异。只有一项研究报告了感染数据。LDCT筛查后接受侵入性手术的53例患者中，有2例发生了感染。这对应于每1000名接受有创随访测试的患者中37.74例感染病例。
据海外医疗网所知，这是对18岁以上平均风险或高风险但未怀疑患有肺癌的成年人进行肺癌筛查的利弊的最新，最全面的综述。找到了合理数量的直接高级证据。在过去的50年中，在美国和欧洲进行的三十四项研究使用了针对普通成年人群的多种肺癌筛查策略，被包括在内。目前的证据未能证明使用CXR筛查时有任何生存益处。一项大型美国试验连续三年使用LDCT筛选高风险候选人。与仅使用CXR进行筛查相比，它显示出在6.5年时有20％的肺癌死亡率和在7.4年时15％的肺癌死亡率具有统计学意义和临床意义。使用GRADE将该研究评为高质量，这表明未来的研究不太可能对观察到的效果估计产生重大影响。观察到的死亡率降低在6.5至7.4之间几年的死亡率很可能直接反映出死亡率，如果不进行筛查，就会回到基线死亡率。这实际上表明，经过这段有限的时间后，重新筛查可能被认为是有益的。从可用数据来看，关于何时提供重新筛查的确切信息并不完全清楚。但是，很明显，几年后应该考虑一下。因此，每5年进行一次筛查可能是一个合适的间隔。在7.4年时，该试验还显示，与CXR相比，LDCT的全因死亡率降低了6％。与对筛查效果的期望一致，大多数筛查策略在疾病检测方面显示出统计学上的显着优势。尽管LDCT是唯一显示出对死亡结果有益处的筛查策略，但它也与重要的危害相关，包括过度诊断，假阳性和假阳性的后果。此外，由于阳性筛查测试而执行的侵入性随访程序与死亡相关，并且由于侵入性跟踪测试而导致患者经历重大并发症。
这项具有全面证据的更新综述的总体发现与其他近期评价肺癌筛查益处的评论相似。据海外医疗网所知，海外医疗网的评论是第一个讨论更长的NLST肺癌随访结果的随访数据。海外医疗网还采用了更严格的方法来评估肺癌筛查的危害，以更好地反映当前文献中的证据，并以更全面的方式帮助告知潜在益处与与LDCT筛查相关的可能危害之间的平衡。这篇综述中的证据支持在高危肺癌患者中进行LDCT筛查。这些数据表明，提供LDCT筛选程序例，年龄55-74岁，≥吸烟30包年的历史将节省显著的生命与肺减少高达20％的潜力癌症死亡率。正如NLST的证据所暗示的那样，被筛查者中有四分之三没有相关发现，但是仍有许多患者有未确定的重大发现。接受筛查的患者中有四分之一的患者将获得阳性结果。确切比例将取决于用于LDCT扫描的检测技术以及放射科医生的专业知识。非侵入性和侵入性的进一步评估和开胸手术，将需要确定哪些筛查阳性的患者患有癌症。不幸的是，如本评论所述，确定哪些患者患有肺癌的过程与危害有关。尽管很少有证据可以量化这种伤害，但似乎有5.2％的患者在进行侵入性随访后会出现严重并发症，而多达1.1％的患者会死亡。另外，一些患者将发现癌症，其可能从未表现出症状或在其他原因致死之前就已引起死亡。为了获得筛查程序的益处而行之有效的危害将对每位考虑其选择的患者产生不同而具体的影响。告知患者收益和潜在危害并不总是会导致相同的决定。尽管如此，证据的平衡仍鼓励医疗保健提供者对降低死亡率的总体价值进行筛查。
整个研究在样本，测试，结果，比较者，随访，位置和时间方面均存在较大的差异。在有助于筛查益处的13个RCT中，只有6个包括男性。重要的是要注意，尽管大多数研究针对的是现在和以前的重度吸烟者，但三项研究包括一些从未吸烟者。此外，这些研究是在对吸烟的态度有所不同的国家以及在社会变革时期，人们对吸烟的接受程度以及是否存在公共卫生政策，运动和吸烟法律进行的。入学年龄跨越40年，大约一半的研究包括年龄小于50岁的参与者，大约四分之三包括一些年龄大于70岁的参与者年份。筛选试验和对照组在研究之间有所不同。干预措施因可用技术而异，最有可能表明每个国家的医疗保健系统以及每次研究时可获得筛查专业知识和设备。对于死亡率，LDCT筛查试验结果的普遍性受到随访变化和相对较短的时间的限制。对于几种结果，发现的证据有限。为了估计过度诊断，研究设计和确定过度诊断的阈值在各个研究中差异很大。危害最大的数据来自观察研究。在GRADE评估中，由于纳入研究的数量较少，因此无法评估出版偏倚。最后，不包括以英语或法语以外的语言发表的研究。
证据不支持使用或不使用SC的CXR肺癌筛查。与CXR相比，LDCT筛查显示出潜在的益处，肺癌死亡率降低了20％，全因死亡率降低了6％。来自正在进行的LDCT试验的长期随访数据可能会提供有关LDCT筛查有效性的更确凿的证据，并进一步洞悉筛查的最佳年龄，筛查间隔和频率。最后，重要的是要认识到相关的危害，包括过度诊断和假阳性，以及侵入性随访诊断程序所导致的死亡和重大并发症。为此，至于在人群一级实施LDCT筛查，现有证据证明有必要制定和改进标准化做法，以进一步提高准确性，并减少潜在的危害。
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