二手烟暴露与肺癌风险

　　1981年，Hirayama首次报告吸烟者的非吸烟妻子罹患肺癌的风险增加，该报告引起了广泛争议，并促使全世界进行验证研究。1986年，Blot和Fraumeni报告了一项关于非吸烟女性二手烟暴露与肺癌之间关系的荟萃分析的结果。该报告涵盖了12项研究，其中两项涉及日本受试者，总体相对风险为1.3。自那时以来，已对该主题进行了总共21项荟萃分析，几乎所有这些荟萃分析报告的总体相对风险为1.2–1.3。为了响应来自流行病学研究的积累数据，国际组织和美国政府机构对SHS暴露的健康影响进行了全面评估。1986年，国际癌症研究机构专论得出结论认为，接触SHS会增加患癌的风险，美国国家研究委员会和美国外科医生的报告也得出类似的结论，即接触SHS会增加患肺癌的风险。在非吸烟者中。这些评价结果，至今已被随后的流行病学和实验研究在2004年和2010年的专着的《烟草控制框架公约》第8条规定了防止SHS暴露的预防措施，日本政府于2004年批准了该公约。第8条的第一个原则是完全消除为了创造100％的无烟环境，需要在特定的空间或环境中吸烟和吸烟。在实施预防SHS暴露的预防措施方面，日本从2015年起在WHO的报告中将日本列为FCTC批准国中最低的国家。该研究小组发展与癌症预防策略的评估，日本自2003年以来已经率先癌症在日本人群中风险因素的综合评估。他们目前对SHS暴露与肺癌之间关系的评估是“可能的”，而不是“令人信服的”，部分原因是缺乏对日本研究的全面综述。审查了五项涉及日本受试者的研究的发现，并报告相对风险为1.30，这五项研究发表于25年前。吸烟环境的后续变化可能导致SHS暴露减少。因此，为了评估日本的SHS暴露与肺癌之间的关联，海外医疗网对日本非吸烟者的SHS暴露与肺癌之间的关系进行了系统的回顾和荟萃分析。
　　 海外医疗网遵循PRISMA声明。海外医疗网的协议已注册，可在PROSPERO上使用。目标人群是日本非吸烟者。感兴趣的人群是暴露于SHS的个体，对照组是未暴露于SHS的非吸烟个体。结果是肺癌的发生率或死亡率。海外医疗网纳入的研究类型为队列研究和病例对照研究。海外医疗网使用MEDLINE和IchushiWeb数据库以及结合了搜索词和医学主题词的搜索策略来搜索研究。通过J-STAGE和MedicalOnline进行了使用相同文字的搜索。搜索仅限于截至2015年7月31日发表的研究。海外医疗网没有在搜索中指定最早的发表日期。还进行了引文跟踪和参考文献的手动搜索。详细介绍了用于PubMed的搜索策略。使用MeSH术语在PubMed中进行出版物搜索。海外医疗网还使用搜索字词进行了出版物搜索，以识别最近发表的研究，因为可能尚未为适当的MeSH提供较新的研究。
　　 所有发表的报道都报道了日本人中SHS与肺癌风险之间关系的文章。至少有三分之二的作者使用标题和摘要进行初筛，然后对全文进行了回顾，独立评估了研究的资格。定量荟萃分析的纳入标准如下：队列研究或病例对照研究，并报告风险估计，即与SHS暴露相关的肺癌发病率或死亡率的相对风险或比值比。海外医疗网排除了实验，机理和生态学研究。没有提供原始数据的文章也被排除在外。如果使用同一数据集发布了多个研究，则包含该数据集最全面信息的报告也将包括在内。对于荟萃分析，两名作者从所选研究中独立提取了以下所述的数据项。提取的数据由第三作者验证。关于提取数据的任何分歧都通过本文三位作者的共识得到解决。
　　 海外医疗网从每项研究中提取以下数据项：研究参与者的特征，队列研究的随访时间和完整性，病例对照研究中的病例和对照定义，暴露，风险估算值和调整后的混杂变量。海外医疗网联系了符合条件的研究的作者，以获取无法从原始报告中检索到的任何相关信息。三名作者基于选择的观点，可比性，对纳入研究的偏倚的质量和风险进行了评估。混杂因素，暴露和结局。从选定的研究中提取相对风险或优势比，并从相应的CI计算其标准误。风险参数之间没有区别。当针对不同的暴露剂量提供多种风险评估时，海外医疗网将风险评估用作代表值，其优先级顺序如下：“当前吸烟”，“每天大约20支香烟”或“几乎每天”配偶的或家庭成员吸烟或接触频率。当可以获得针对性别的估算值时，海外医疗网将分别进行分析。
　　 根据研究之间的异质性，使用固定效应模型或随机效应模型计算了SHS对肺癌的合并相对风险和95％CI。海外医疗网使用Cochran的Q统计量测试了异质性，P<0.10表示异质性，并使用I2统计量评估了不一致。当被确定显著不一致，随机效应模型被用来计算汇总相对风险。当不一致程度不明显时，使用固定效应模型。此外，海外医疗网针对研究类型，发表年份进行了亚组分析，并对以下因素中的至少一项进行了调整，体格检查历史记录，绿色和黄色蔬菜摄入量，水果摄入量，空气污染暴露或暖气产生的室内污染暴露。海外医疗网还进行了敏感性分析，以证实海外医疗网的发现对于不同剂量的SHS暴露的鲁棒性。海外医疗网使用最低或最高SHS剂量类别中的风险估算值来估算汇总相对风险。评估出版偏倚的存在。为了测试漏斗图的不对称性，使用了Egger回归测试。通过修整和填充分析检查了未发表的研究对合并的相对风险估计的潜在影响。所有统计分析均使用R软件进行。
　　 该搜索策略收集了425篇文章，并通过引文跟踪确定了另一篇文章。根据标题和摘要，海外医疗网确定了21篇可能相关的文章。其中，有三个被排除在外，因为他们所使用的同一数据集多篇文章，四被排除，因为他们没有二手烟暴露和两个。其余12项研究符合进行系统评价的资格标准。其中，三项研究被排除在外：两项报告没有相关的相对风险，并且只有很少的情况无法计算比值比。尽管海外医疗网联系了缺少相关信息的两项研究的作者，但海外医疗网无法获得任何其他数据。因此，九项研究被列入海外医疗网的系统回顾和荟萃分析，其中三个报告为单独的男性和女性的结果。关于暴露地点，所有九项研究均评估了家庭中的SHS暴露。两项研究补加评估在工作场所暴露。关于曝光的时间，所有九个研究在成年期评估曝光，以及两个附加评估童年。因此，海外医疗网仅针对成年期在家中接触SHS进行了定量合成。
　　 在这四项队列研究中，有两项将死亡归因于肺癌，由死亡证明确定，而另两项则将肺癌发生率归因于基于人群的癌症登记所确定的结局。对于所有队列研究，均使用自我报告的问卷或访谈评估SHS暴露。在两项研究中，受试者的丈夫是否吸烟，取决于其丈夫的吸烟习惯，一项研究中是否有吸烟家庭成员，以及一项研究中的SHS暴露频率。在风险估计的计算中，所有四个队列研究均控制了年龄，而三个研究组则进一步控制了研究区域。两项针对其他潜在混杂因素的队列研究，在五项病例对照研究中，一项在基于人群的框架中以肺癌死亡为病例，以脑血管死亡为对照。其中一项是巢式病例对照研究，该研究将新诊断出的原发性肺癌用于病例，将没有肺癌的原始队列成员用作对照。其他三项研究是基于医院的病例对照研究，其中病例定义为肺癌住院。在这些研究中，将对照定义为两项研究中没有肺癌的患者，另一项研究中定义为没有癌症的患者。在所有病例对照研究中，均使用自我报告的问卷或访谈对SHS暴露进行了评估。一项使用死亡对象的案例对照研究通过访谈获得了SHS暴露。在本研究的已发表文章中，没有关于受访者的描述。所有研究均对年龄进行了匹配或调整，三项研究对其他混杂因素进行了其他调整，包括水果和蔬菜的摄入量，教育程度，职业或转诊状况。
　　 显示了每项研究中所有与SHS相关的肺癌的相对风险或优势比。在12个人群中，有11个呈正相关，而一个则呈反相关，但均无统计学意义。选择固定效应模型进行荟萃分析，因为通过Q统计检验的异质性不显着，并且未发现不一致之处。男女在一起在家中接触SHS引起的肺癌合并相对风险为1.28。当海外医疗网将分析仅限于女性中丈夫吸烟引起的SHS暴露时，合并的相对风险为1.31。该子数据集的异质性和不一致性并不显着。海外医疗网的荟萃分析显示，在日本非吸烟者中，SHS暴露与肺癌之间存在统计学上的显着关联，总体相对风险为1.28。当按研究设计，发表年份和对潜在混杂因素的考虑对数据进行分层时，这种关联是一致的。这项荟萃分析为促进日本的控烟措施提供了重要的科学依据，包括防止SHS暴露的法规和烟草制品上的警告标签。
　　 为了研究SHS暴露与肺癌之间的关系。海外医疗网在2007年对55项研究进行了广泛的系统回顾，并报告说，有吸烟伴侣的非吸烟女性因SHS患肺癌的相对风险为1.27，亚洲人的整体相对风险为1.31。在这份报告之前根据五项涉及日本受试者的研究数据报告的相对风险为1.30。在他们的评论中包括了六项日本研究。包括五项日本研究。本荟萃分析共纳入九项日本研究，增加了进行荟萃分析后发表的三项研究。海外医疗网的荟萃分析揭示了SHS与肺癌之间的相似显着关联，这进一步加强了SHS对健康不利影响的科学证据。
　　 关于个别研究中的偏见，第一个潜在的偏见是通过访谈或自我调查问卷收集了研究参与者的吸烟状况和SHS暴露。小部分吸烟者可能会宣称自己是非吸烟者，因此在这些研究中被错误分类。因为吸烟者更容易患肺癌大多生活与吸烟者，这种误判会导致肺癌的真实风险的高估。详细评估了这种高估的程度，并表明潜在的错误分类不会导致相对风险的大幅降低。使用女性吸烟者的相对风险。远高于日本目前的吸烟者，他们使用的错误分类百分比与日本人的报告值相当日本研究中潜在的高估程度可能很小。在选定的9项研究中，有8项使用家庭成员的吸烟状况作为SHS暴露的量度。先前的研究表明，家庭成员的吸烟状况与自我报告的SHS暴露之间存在合理的一致性。
　　 第二个潜在偏见是对潜在混杂因素的调整不足。除烟草烟雾外，肺癌的已知危险因素包括空气污染，饮用水中的砷，石棉，室内取暖器，exposure接触和补充B-胡萝卜素。在科学证据的国际评估或国内评估中，蔬菜/水果摄入量低也被认为是极有可能的或可能的危险因素。SES或健康生活方式的选择也是潜在的混杂因素，因为据报道SHS暴露与SES相关。在海外医疗网的荟萃分析中包括的研究中，除年龄和居住地外，还针对以下混杂因素调整了数据：教育状况，参加体检，蔬菜/水果摄入量以及职业和转诊身份。仅这四项研究的合并相对风险为1.29，几乎与所有研究的总和相同。除一项外，所有病例对照研究均由医院控制。对照定义为具有非肺癌，非癌性疾病，脑血管疾病。在这些研究中，乳腺癌和胃癌是最常见的非肺癌。根据2014年外科医生总署的报告，中风被归类为与SHS因果相关的疾病，乳腺癌也被认为与SHS因果相关。因此，在使用这些疾病作为对照的研究中，优势比可能被低估了。
　　 在本荟萃分析中未检测到统计学显着的发表偏倚。但是，鉴于自1980年代以来许多荟萃分析已报告SHS与肺癌之间的一致性，因此提交或发表矛盾的结果可能已被抑制。的确分析显示了两项未报道的研究有阴性结果的可能性。然而，即使在海外医疗网的分析中推论了这两项潜在的研究，仍然观察到了重要的结果。另外两个研究符合合格标准，但没有报告可以定量相结合，以评估SHS和肺癌之间的关系数字数据。尽管海外医疗网无法确定如果将这些研究包括在内将如何影响结果，但是通过添加少量其他研究，海外医疗网的主要结果不太可能会发生重大变化。关于二手烟与肺癌之间的关系种族/民族的差异，一致的结果已经报告在不同的种族和民族，尽管先前的系统评价表明在北美地区比其他大洲稍弱协会。在本研究中，仅在有吸烟伙伴的非吸烟女性中计算出的肺癌总体相对危险度为1.31。该值略高于北美人口，几乎等于欧洲人口，这可能反映出居住环境的差异。
　　 海外医疗网的荟萃分析中包括的所有九项研究都集中于成年期在家中接触SHS。SHS曝光在其它情况下进行了研究在四项研究：2评估在工作场所曝光，并在童年2层评估暴露。尽管组合的相对风险不能用于这些不同类型的曝光来计算，在两项研究在工作场所评估SHS的相对风险和优势比分别为1.32和1.2;这些值几乎与主要在西方人中进行的工作场所肺癌和SHS荟萃分析中获得的值相同。在两项评估儿童期SHS的研究中，一项建议SHS会增加患肺癌的风险，而另一项研究则显示相反的结果。IARC的评估得出结论，肺癌与儿童期SHS暴露之间的关联只是暗示性的。有矛盾的发现可能是由于在暴露和结果之间的长时间内，任何影响的减弱或暴露测量的困难。关于剂量反应关系，在以前的吸烟者和吸烟者的非吸烟妻子的相对风险两个队列研究，求得是在当前吸烟者的妻子比那些结婚前吸烟者。此外，相对危险度是根据在三个研究吸烟不吸烟妇女的丈夫的强度评估，所有表明肺癌或肺腺癌有增加的趋势随着吸烟强度。相比之下，没有发现与共同生活的吸烟者数量或SHS暴露的频率类别有关的明确的剂量反应关系。
　　 一项队列研究报告了肺癌组织学类型的风险差异。在2008年。在他们的研究中，吸烟者的非吸烟妻子中SHS暴露引起的肺癌风险增加比鳞状细胞癌更大。2013年，仅在非吸烟女性中腺癌的优势比有统计学意义，但鳞状细胞癌的得分估计值更高。而一致的证据支持主动吸烟更强烈地与肺鳞状细胞癌相关比肺腺癌，研究中腺癌和鳞状细胞癌之间SHS暴露影响的差异是不一致的。在欧洲多国研究表明，二手烟暴露的影响是对鳞癌和小细胞癌比腺癌，而在美国和波兰的研究报告腺癌更强或类似的关联。在香港进行的一项研究还显示，SHS暴露与肺腺癌之间存在更强的关联性。SHS和活性烟雾对肺部差异影响的一种拟议机制是，包含主流烟草烟雾的含有烟草特有的肺致癌物的侧流烟雾比主流烟雾更可能到达肺部外围区域，从而导致相对较高的患病风险。需要进一步的研究来阐明SHS暴露的组织学类型依赖性效应。
　　 海外医疗网的荟萃分析证实了SHS与肺癌之间的重要联系，这一事实对于促进立法以预防SHS暴露并在日本制定全面的烟草控制政策具有至关重要的意义。根据2013年的《全国健康与营养调查》，在工作场所，每月至少有20.6％，42.4％和50.9％的人在家中每月至少接触一次SHS和在餐厅。尽管海外医疗网的研究评估了成年期在家中SHS暴露与肺癌之间的关系，但将其解释为不利的健康影响仅限于特定的暴露地点或年龄是不合适的。有足够的证据支持在成年期间因工作场所接触SHS以及由于接触SHS与非癌性疾病之间的肺癌风险增加。SHS在肺癌和其他疾病的病因学中的作用具有强大的生物学支持。美国社区预防服务工作队建议采取全面的烟草控制计划和无烟政策，以减少SHS暴露。无烟政策的定义是禁止在室内空间和指定的公共区域吸烟的公共部门法规和私人部门法规。应当通过公共教育运动来针对在家中或在法律或法规未直接覆盖的其他地方吸烟。综上所述，这些尝试有望增强人们的意识，即在任何地方，室内吸烟都是社会上不可接受的。总之，对日本人群流行病学研究数据的荟萃分析表明，成年期间在家中暴露于SHS会导致肺癌风险的统计学显着增加。SHS暴露对肺癌的总体相对危险度约为1.3。