肺癌患者报告的预后评估

　　肺癌是全世界最常见的癌症形式。2012年，约有180万例新病例，160万例死亡。这使得肺癌几乎导致了20％的癌症相关死亡。在欧洲，北美和澳大利亚等发达国家，发病率和死亡率最高。它的生存期很差，五年平均生存率为15％。最初有一个无症状的病程，此后出现非特异性和烦人的症状，例如咳嗽，疼痛，呼吸困难和咯血。由于无症状病程，肺癌通常被诊断为晚期，其症状会影响生活质量。而且，提高生存率的化学疗法经常有不良反应，这也影响生活质量。与健康相关的生活质量包括多个领域，这些领域考虑了患者对疾病或治疗对身体以及心理和社会方面的影响的一般认识。考虑到疾病和治疗的预后以及对肺癌患者发病率和预后的影响，hrQoL的保存和评估非常重要。QoL的概念在肿瘤学中使用了很长一段时间，但是术语“患者报告的结局指标”是新的。
　　 患者报告的结局是与患者健康有关的结果，由患者直接报告。它们的范围从简单的症状到更复杂的概念，例如hrQoL及其相关领域。用于测量PRO的仪器称为PROM。PROM的受欢迎程度已经增长，并且越来越多地被使用。它们可能有助于向以患者为中心的护理模式转变，并改善患者的客观结果。迄今为止，尚无评论文章描述PROM在肺癌中的使用，并且尚未发表所有针对肺癌的专用仪器之间的比较。因此，本综述的主要目的是分析PROM在肺癌治疗中的用途，以提高护理质量。次要目标是评估当前在肺癌治疗中使用的仪器。最后，简要总结了肺癌专用仪器的开发，内容和验证。
　　 这项审查是根据系统评价和荟萃分析首选报告项目的建议进行的。数据库搜索在PubMed，WebofScience和GoogleScholar中进行，限制时间为2010年1月至2016年2月。时间限制的目的是概述当前情况。最后一次搜索是在2016年2月21日进行的。使用荷兰Cochrane推荐的评估工具对纳入研究的质量进行了评估。所有符合纳入标准的文章均经过提取，以获取有关使用PROM及其对护理质量的影响的任何信息。此外，根据纳入标准和有效性对鉴定出的工具进行评估。由于其高度可变性，因此未执行数据池化。
　　 手动搜索后，总共获得1438个匹配结果，另外还有9篇文章。删除重复项后，剩下1118篇文章用于筛选过程。在筛选标题和摘要后，将1023篇文章排除在外。对其余95篇文章进行了全文评估，从而排除了55篇以上的文章。参考列表的筛选产生了另外11条相关文章。因此，本评价共纳入51篇文章。要被接受为科学措施，PROM必须具有良好的心理计量特性。它们必须是有效，可靠和响应的。此外，可行性很重要。不仅成本和时间等实际方面都参与其中，而且例如对患者或员工的负担也很重要。有各种可用的PROM，它们在开发过程中包含项目的方式互不相同。病人的输入对于他们的成长至关重要。
　　 确定了在肺癌人群中使用的十六种仪器。这些确定的工具中有10个符合标准。排除了六种未经患者报告，不涉及相关领域或未经验证的仪器。其余十种仪器分为通用，癌症特异性或肺癌特异性。所审查的措施概述如下。主要重点放在特定于肺癌的仪器上。此外，这些肺癌专用仪器的验证，特征和领域类别评价。首先，欧洲癌症研究与治疗组织的生活质量小组在1986年启动了一项重大项目，以开发一种可评估hrQoL各个方面的仪器。结果就是EORTC生活质量问卷核心模块。这是一份针对癌症的问卷，由30个项目组成，分为四个领域：功能量表；症状量表；单个项目和两项评估总体QoL的项。核心模块由特定疾病模块补充。EORTCQLQ-LC13问卷于1994年开发。项目生成遵循以下三个标准：1、评估特定于肺癌及其标准治疗的项目，但核心问卷调查表未涵盖这些项目。2、与核心问卷具有相同的格式和相同的时间范围。3、可靠，有效并对临床状况和随时间变化做出响应。
　　 项目组通过该框架选择了13个项目。进行了广泛的现场测试，以验证其有效性，可靠性和响应性。它是20多年前开发的，当时没有模块开发指南。因此，开始开发改进版本的QLQ-LC13，即QLQ-LC29，以通过使用《模块开发手册》并考虑到治疗的新趋势来对QoL进行更优化和相关的评估。QLQ-LC29目前正在国际四阶段现场研究中得到验证。QLQ-LC13问卷由13个项目组成，这些项目评估肺癌特有的症状：咳嗽，咯血，呼吸困难，治疗副作用；每项一项，疼痛和止痛药。单独使用EORTCQLQ-LC13是不可能的，因为它的设计是使内容有效性基于QLQ-C30和QLQ-LC13的组合。
　　 广泛的现场研究证明了这些工具的有效性，并且它们在国际上的使用经历了令人印象深刻的增长。在两项国际现场研究中，分别有883名和735名肺癌患者完成了治疗前和治疗中的问卷，以评估心理计量学特征。结果证明了多项目呼吸困难量表的良好可靠性。通过对疾病阶段和生产状况的差异分析来评估有效性。总体而言，EORTCQLQ-LC13经过了广泛的测试，并显示出良好的心理计量性能。EORTCQLQ-C30与肺癌特定调查表相结合，是评估肺癌人群hrQoL的最常用工具。国际健康成果测量协会也建议将这些仪器作为PROM监测肺癌。其次，癌症治疗综合功能评估也是评估癌症患者总体hrQoL的核心模块。它是在美国开发并主要使用的。FACT-G于1993年发布，包括四个领域，共27个项目：身体健康，社会/家庭幸福，情感健康和功能健康-being。FACT-G具有其他专门针对疾病的模块，旨在补充核心模块。FACT-Lung是肺癌患者的补充药物。项目的产生是通过不限成员名额的访谈和肺癌患者的排名进行的。FACT-G中未包括的高度评价的项目已包括在肺癌子量表中，该子表包括肺癌及其治疗的特殊问题。
　　 当前，第四个版本可用，构成了36个项目的汇总。FACT-L版本4包含附加LCS的核心模块：呼吸困难，呼吸困难，咳嗽，胸闷，食欲，体重减轻，脱发，认知功能和吸烟后悔。可以隔离特定的分量表以创建结果指数，例如试验结果指数。FACT-L已作为患者报告的关键结果在临床研究中广泛使用。这是一种经过验证且可行的工具，具有良好的心理测量性能。对于结构的有效性，通过因素分析已确认了该仪器的假设多维结构。此外，相关系数的模式支持有效性，例如与FLIC的相关。最后，LCS能够在治疗前区分不同临床状态的患者。在41名患者中表现出良好的反应性，他们被测试了对表现状态变化的敏感性。一些临床试验也证明了这一点。FACT-L评估临床相关的变化和症状差异。总而言之，FACT-L已得到广泛验证，并且在心理测量上似乎很健壮。继EORTCQLQ-LC13之后，它成为评估肺癌人群hrQoL的临床研究中最优选的仪器。
　　 第三，肺癌症状量表于1985年开发，旨在为临床试验提供一种用于测量hrQoL的疾病特异性仪器。对LCSS进行测试的第一项研究证明了基本特性，这鼓励了额外的测试。通过扩展可行性，可靠性和有效性，进行了第二阶段的测试以建立其在多中心临床试验中的适用性。这导致了测试计划的第三阶段，该阶段的重点是在多中心试验中进一步扩展可行性，可靠性，结构和标准有效性。LCSS通过测量肺癌的严重症状及其对日常生活的影响来分析hrQoL的身体和功能方面。LCSS没有一般癌症成分，由9个项目组成，其中6个症状，总体症状困扰，活动水平和与肺癌相关的全球QoL。此外，观察者也要报告一个六项量表，对同样的症状提出质疑。对心理测量特性进行了广泛研究，并证明了LCSS是一种有效且可靠的措施。像FACT-L一样，LCSS的使用相对较少，但仍然是更流行的工具之一。
　　 第四，MD安德森症状量表于2000年开发，用于评估癌症症状或其治疗的严重性。它是核心模块，可以由疾病特定模块补充。尽管有很大的不同，但这对应于FACT和EORTC仪器。后一种工具是根据hrQoL框架开发的，而MDASI在另一方面是症状评估工具。MDASI包含13个问题，这些问题质疑所有类型的癌症患者最常出现的症状：疼痛，疲劳，恶心，呕吐，口干，呼吸短促，食欲不振，难以记忆，困倦，睡眠不足，悲伤，苦恼，麻木/刺痛。此外，它还包括六个干扰项目：一般活动，情绪，步行能力，正常工作，与他人的关系。
　　 MD安德森症状清单肺癌模块于2011年开发，是肺癌特定模块，也与核心模块结合使用。经过文献回顾和临床医生输入后，才选择肺癌特定的项目。在三组接受化学疗法治疗的肺癌患者的心理计量学特性中进行了测试。它包括以下三个核心项目：咳嗽，便秘和喉咙痛。当模块项目不适用于患者时，可以将其忽略。但是，必须保留19个核心项目。使用MDASI-LC的心理学证据很强。在系统评价中，使用21种已确定的症状评估工具还表明了良好的心理计量特性，这些工具证明了MDASI相对于其他工具的优势。简而言之，这是一份简明而全面的问卷，需要患者付出最小的努力。而且，它通过日常功能中的症状来评估干扰的严重性。由于它是一个相对“新”的工具，因此与其他措施相比，它的利用率较低。
　　 最后，美国国家癌症研究所的患者报告的不良事件通用术语标准测量系统的结果版本于2014年发布。CTCAE的标准版本由研究人员报告，由790个人组成这些项目分为三大类不良反应：基于实验室的事件，可观察/可测量的事件和有症状的不良事件。医生的举报并不可靠，患者本身能够更好地描绘其基本健康状况。因此，NCI决定开发CTCAE的PRO版本。在790例不良事件中，有78例适合患者自我报告，每项都包含1-3个问题。总共提供了124个问题，代表了78个不良事件：口服，胃肠道，呼吸，心脏/循环系统，皮肤，神经系统，视觉/知觉，注意力/记忆，疼痛，睡眠/觉醒，情绪，妇科/泌尿科，性，其他。
　　 30多年来，PRO-CTCAE一直是报告癌症研究毒性的标准程序。它仅测量不良事件。对于每个研究和目标人群，从项目库中选择不良事件以组成适当的调查表。在接受主动癌症治疗的大量异类患者中已显示出有效性，可靠性和反应性。大多数PROM都是出于研究目的而开发的。它们是了解治疗功效的重要工具，并作为疾病和治疗影响的指标。迄今为止，PROM主要用于临床试验，侧重于全身治疗。事件发生时间通常是主要终点，而hrQoL仅是次要终点。使用PROM，评估了不同方案的化疗对QoL的影响。此外，还比较了化学疗法和最佳支持治疗之间的QoL评分。由于越来越多的治疗方法在临床效果上不断缩小，因此hrQoL在评估新疗法的优势和价值方面也已变得很重要，而传统终点并未考虑患者的观点。食品和药物管理局，欧洲药品管理局和科学协会都鼓励将PRO作为临床试验的终点。他们发表了描述PROM如何在标签中对医疗产品主张做出贡献的论文。FDA已经发布了《行业指南》草案。患者报告的结果措施：2006年2月用于医疗产品开发以支持标签声明，2009年完成。EMA发布了关于在医疗产品评估中使用健康相关生活质量措施的监管指南的反思文件于2005年7月生效，并于2006年1月生效。
　　 随着向以患者为中心的护理的转变，人们对PROM在临床中的常规应用越来越感兴趣。尽管在临床实践中仍很少常规收集PROM。定期收集PROM的先驱者主要限于英国，瑞典，澳大利亚和美国部分地区。然而，提倡在临床实践中实施PROM的证据还在不断增加。在肿瘤环境中已经检查了常规收集PROM对患者，医护人员和组织的影响。结果显示出有力的证据，可以改善患者与医疗保健专业人员之间的沟通，在常规收集PROM时监测治疗反应和患者满意度。此外，有强有力的证据来确定通常被忽略的问题。PROM对其他问题的影响的证据微弱或不可用。尽管在肿瘤环境中观察到了结果，但必须谨慎地将一般观察结果外推至特定的环境和治疗方法。
　　 最近，一项随机临床试验研究了常规收集PROM对癌症患者的影响。与常规护理相比，PROM作为干预措施，包括在症状严重或恶化时使用电子邮件警报。结果，可以立即采取行动，例如更换药物或转诊至急诊室。系统地收集PROM似乎可以增强医师的意识，并将其重点更多地转移到患者的需求上，从而更好地控制症状。先前的研究也显示了这一点。最终，它带来了更好的hrQoL，更少的急诊就诊次数，更少的住院治疗，更长的姑息性化疗持续时间，以及一年生存率和质量调整生存率的提高。显然，PROM的有效性与使用方式有关。在特定患者人群中使用PROM时，对患者结果的影响最大。使用PROM筛查未疑问题可能不足以对护理结果产生积极影响。关于PROM的所有系统评价都具有相同的结论。对患者结局影响的论证较弱，研究中存在许多方法学问题。附录中提到了PROM的特定属性和用途，例如预后价值，经济影响和电子发展。
　　 在世界范围内，肺癌仍然是一种具有严重发病率和死亡率的疾病。因此，除了生存以外，患者的生活质量也非常重要。人们越来越关注借助PROM来测量QoL。海外医疗网得出的结论是，迄今为止，PROM主要是在科学研究的背景下收集的。此外，大多数的临床试验没有使用通用的手段，但会优先考虑特定疾病的仪器，因为它们是微妙的变化更敏感。在临床研究中，EORTCQLQ-C30及其肺癌特异性模块QLQ-LC13主要在欧洲使用。总之，它们可以被视为测量肺癌患者hrQoL的标准仪器。对该仪器几乎没有批评。此外，其他评论推荐使用该问卷。借助即将推出的新工具QLQ-LC29，可以预期得到更好的结果，并且与基本处理方法保持一致。另一方面，FACT-L和LCSS也是具有良好心理计量特性的强大工具。不必将一种仪器放在另一种仪器之上。选择合适的仪器时，应考虑几个方面。
　　 尽管上述工具具有良好的心理测量特性，但每种工具也都有其缺点。EORTC和FACT仪器很全面，但这可能是患者的负担，尤其是晚期肺癌。在许多试验中，只有少数患者完成了PRO系列评估。患者的负担可能会使该人群中缺少的数据恶化。相反，LCSS的最强之处在于它的简洁性，可以减轻患者和医护人员的负担。另一个缺点是，并非像EORTC仪器那样，所有仪器都评估hrQoL的所有域。FACT-L更加关注社会心理问题而不是症状。例如，咯血是肺癌的重要症状，因此未使用FACT-L进行评估。相反，MDASI将重点放在症状上。与MDASI一样，LCSS并未涵盖所有方面，即未评估hrQoL的心理和社会领域。它也没有考虑到治疗的毒性。尽管有些人可能将其视为一种优势，因为治疗可能会随着时间而改变。与其他仪器不同，LCSS没有核心模块，因此症状的发生率和严重性无法与其他癌症类型进行比较，这是流行病学研究或不同类型癌症的临床试验所必需的。此外，尽管MDASI-LC可以轻松翻译，但由于缺少经过验证的翻译而受到限制。还没有在广泛的患者人群中进行过测试。
　　 除了PRO的测量外，EQ-D5还可以用于执行经济评估，以补充肺癌专用仪器。当研究中未使用基于偏爱的工具时，作图可能是进行治疗的成本效用分析的可能解决方案。尽管映射可能有用，但与预期收集EQ-5D值相比，它将始终是第二好的解决方案。传统上，PROM主要是在临床试验中收集的，它们可作为评估治疗效果和支持标签声明的终点。抗癌疗法可以延长生存期，但这通常以QoL为代价。因此，在选择治疗方法时，要在生存与QoL之间找到平衡非常重要。在临床试验中，PROM的使用有助于做出明智的共享决策，因为可以将各种疗法的结果相互比较，以便与患者讨论。为了做出最佳决策，应考虑风险和收益。例如，人们对生活质量的提高比对生存的重视更为重要，反之亦然。
　　 通常，有足够的证据支持PROM可以在医疗保健中发挥重要作用这一假说。例行实施的原因包括改善患者与医护人员之间的沟通，评估患者的健康状况，确定容易被忽视的问题，确定不同类型问题的严重性和来源，检测由于治疗引起的不良事件，监测疾病的进展和对治疗的反应，促进共同决策。而且，它可以提高有关各方的满意度，例如家庭和医疗保健提供者。证明PROM价值的文献不断增长。考虑到QoL与生存的关联，强调了诊断时PROM的重要性。它似乎是预测肺癌存活率的强而独立的因素。这使得适应患者需求的干预措施有可能同时改善生活质量和生存率。最近一项关于例行收集PROM的影响的研究证明了这一点。除了改善了hrQoL和减少了住院之外，还显示了改善的生存率，这强调了常规使用PROM的价值。这些结果对于尚未确信PROM的影响的医生而言非常重要。
　　 此外，PROM可以用作医疗机构和组织绩效的指标，以帮助患者确定最适合他们的。为了对数据进行有意义且可靠的比较，必须对大小写混合的差异进行充分校正。护理人员还可以评估数据并相互比较信息，以改善护理过程，从而改善患者的预后。这将是具有成本效益的，因为高质量的护理将减少医疗错误和不必要的费用。需要进一步研究以支持在临床实践中使用PROM的成本效益。尽管有所有建议，但关于日常实施PROM的可行性仍存在争议。提到的陷阱是实际考虑因素，例如工作量影响，培训和支持的可用性，价格等。方法上的考虑包括数据的解释和利用。其他障碍是对病人的护理和临床医生的影响，他们不相信PROM的益处。除非开发出克服这些障碍的方法，否则常规执行将无用。
　　 为实施做好充分的准备可以促进该过程。护理人员必须准备好接受更改并对此感到满意。对应用和解释PROM的教育可能有助于这一过程。此外，强烈建议您使用协调器，以确保一切顺利且正确运行。在过程中，应该认识到改进点，以便可以进行必要的更改以实现更好的实践。从纸质版本到电子平台的过渡也有助于实施。它促进了PROM的管理和分析，以整合到常规实践中。时间，资源和经过验证的仪器的短缺可以通过简单的计算机辅助来解决。如果将PROM作为“心理血压”纳入医疗档案，则将有助于对患者进行系统，全面的处理。定期收集PROM可以改善对患者的管理。不言而喻的是，必须正确有效地实施该实施方案，以使患者和护理人员都准备就绪。虽然，这将需要许多方法和实践方面的考虑。国际生命质量研究协会已发布《在临床实践中实施患者报告的结果评估的用户指南》，以指导正确的实施。该路线图详细讨论了PROM的常规实施步骤。
　　 这次审查有几个限制。仅包括以英文发表的全文文章。对发布时间的限制可能是限制性的。但是，决定分析当前情况。但是，尝试通过额外手动搜索相关文献来减少这种限制。此外，PROM不是主要目标的研究也被排除在外。最后，为了改善肺癌人群的护理质量，使用PROM非常复杂。它们是疾病和治疗对健康影响的指标，但也可以用作医疗机构绩效的指标。有很多经过验证的工具，每种工具都有其优点和缺点。EORTCQLQ-C30及其附加模块QLQ-LC13在肺癌研究中占主导地位，并且使用最频繁。已经确定在临床试验中使用PROM。尽管对患者的监测和管理，与患者的沟通，共同的决策制定等有积极作用，但PROM的常规使用仍未得到广泛认可。PROM作为改善护理结果的干预手段的潜力尚待进一步研究。。此外，肺癌特异性PROM的常规实施尚待研究。电子管理不断发展，以促进这一实施过程。PROM需要欣赏和理解患者的经验。总而言之，只要仔细实施，PROM在临床实践中就可以发挥很大的作用。