CT筛查肺癌的利弊

　　肺癌是美国癌症死亡的主要原因，其死亡人数与接下来的四种最致命的癌症之和相同。尽管自1990年以来美国肺癌死亡率略有下降，但在2012年，肺癌仍将在美国造成16万多例死亡。大多数被诊断出患有肺癌的患者已经患有晚期疾病发现，这些策略可检测出更多的肺癌，更小的肿瘤和更多的I期肿瘤，但并未发现更多的早期癌症伴随着晚期肺癌数量的减少或肺癌死亡人数的减少。对肺筛选新的热情产生低剂量计算机断层摄影成像的出现，这是能够鉴定除罐胸片小结节。这篇系统的综述着重于关于LDCT筛查肺癌的利弊的证据。其他潜在的筛查方法未解决。这项审查是美国癌症学会，美国胸科医师学院，美国临床肿瘤学会和美国国家综合癌症网络的合作倡议，并为该研究奠定了基础。ACCP和ASCO的临床实践指南。当可获得相关的新数据时，将重新评估这项工作，这与医学研究所对指南制定的建议相一致。
　　 ACS，ACCP，ASCO和NCCN组成了一个专家小组，代表相关的临床学科和消费者的观点。所有成员都清除了所有组织参与准则制定的利益冲突政策；没有人获得参与补偿。赞助组织在其一般管理资金的支持下捐赠了员工时间。没有使用行业资金。该小组确定了选择，数据提取和结果评估的过程，以对与以患者为中心的结果相关的LDCT筛查进行全面评估，包括量化潜在的利弊。该计划的目标患者人群是由于年龄和吸烟史而罹患肺癌的风险较高的人群；目标受众包括医师，专职专业人员和政策制定者。该小组分为证据审查和写作小组委员会，重点关注四个关键问题。使用LDCT筛查罹患肺癌的高风险个体的潜在益处是什么？使用LDCT筛查罹患肺癌的高风险人群的潜在危害是什么？哪些人群最有可能受益于筛查？在什么情况下筛选可能有效？
　　 文献检索是由经验丰富的系统评价员使用MEDLINE，EMBASE和Cochrane图书馆开发和进行的。从相关论文和评论文章的参考列表中获得了更多引用。文献搜索包括医学主题词和Emtree标题，以及相关文本和关键字搜索，其方式与肺癌，人群筛查和LDCT有关。搜索仅限于已发布的数据。如果研究涉及至少一个干预组中涉及至少一项以下结果的研究，如果它们涉及在一个干预组中使用LDCT筛查肺癌的RCT或LDCT筛查的非比较队列研究，则符合纳入条件。结节检出率，附加影像检查的频率，侵入性诊断程序的频率，评估可疑肺癌引起的并发症或戒烟或重新开始吸烟的比率。对于肺癌特异性和全因死亡率终点，仅认为RCT数据符合纳入条件；对于其他终点，包括来自RCT和队列研究的LDCT组的数据。
　　 排除标准涵盖了仅评估具有吸烟以外危险因素的参与者，未以英文发表的参与者以及仅在诊断为肺癌的患者中进行荟萃分析或病例系列报告的研究。事先确定排除标准，并指导是否通过系统的文献综述鉴定出的数据被判断为以适合纳入的方式进行了报道。选择文章并至少由2位审阅者独立提取数据。在摘要审阅时，如果2名审阅者中有1名指出引用可能是相关的，则检索全文。经过全文审查后，如果2名审稿人之间存在差异，则由第三名审稿人确定资格，并且审稿人达成共识。此外，第三位审稿人还验证了被认为不合格的文章不符合资格标准。
　　 在3位审稿人之间，大约有12％的案例出现了差异，并通过共识解决了。最值得注意的是，但该决定在进一步审查后被撤销。排除的常见原因包括叙述性评论的确定，不涉及高风险吸烟人群的研究以及仅对被诊断患有肺癌的患者进行随访的研究。作者可以找到被系统评价排除的研究的完整列表以及排除的原因。对于纳入研究，至少有2名审阅者使用预先指定的标准评估偏倚的风险，并通过共识解决了差异。通过多个研究设计特征对整个研究中的结节检测频率进行了未经调整和分层的分析。
　　 八个随机对照试验和LDCT筛选的13项队列研究从由文献检索发现591个引用被选定。两个较小的RCT与2个较大的RCT相关：肺部筛查研究是国家肺部筛查试验的试点研究，并且有一项预先制定的计划，将丹麦肺癌筛查试验的数据与荷兰比利时随机肺癌筛查试验。正在进行一些试验，仅提供初步数据。排除了两个RCT，因为它们缺少关键终点的数据。1项RCT和几项队列研究被排除在外，因为它们涉及因吸烟以外的因素或用于一般人群筛查而处于危险中的人群。对于在多个出版物中报告的研究，所有报告均进行了审核，但未引用较早的报告并由以后的报告中的其他数据取代。NLST和DLCST的偏见风险低。其他研究有偏见的风险，部分原因是只有正在进行的研究的初步报告可用。队列研究中存在偏见的风险是可变的，并且通常很高。在所有RCT中，注册所需的最低吸烟史为15至30包年，自戒烟以来的最长时间为10年至无限制的吸烟时间。年龄下限为47至60岁，上限为69至80岁。队列研究中进入标准的差异更大。在两次研究之间，潜在的肺癌风险差异很大。通常着重于更高的风险；DLCST，ITALUNG和DANTE关于较高和中等风险；在广泛的参与者之间的风险。尽管由于缺少详细的数据，很难估计所有这些研究中所有参与者的平均风险，但是使用已建立的公式来估算每个研究中的最低风险水平。10年以上，被诊断为肺癌的参与者满足每个研究的最低入学标准的风险，假设他们已经放弃在研究开始的时候吸烟，均对NLST约2％，为DLSCT1％，并显着对于NELSON来说不到1％。被认为足以研究的结节大小范围从“任何大小”到大于5mm；触发侵入性干预的大小为6到15毫米。
　　 对死亡率的影响。三个RCT报告了LDCT筛查对肺癌特异性死亡率的影响。NLST发现，在6.5年的中位随访期中，LDCT的3轮年度筛查导致肺癌相对于胸部X光片的死亡相对减少20％。绝对而言，在LDCT组的研究期间，死于肺癌的几率降低了0.33％，这意味着310名个体必须参加通常的3轮筛查，以预防1名肺癌死亡。基于略有不同的分母，NLST的作者报告说，使用LDCT进行筛查所需的数量为320，以防止1名肺癌死亡。正在进行的DANTE和DLCST研究规模相对较小，每个研究都将LDCT筛查的5年轮次与常规护理进行了比较。在分别进行了34个月和58个月的中位随访后，两项研究中均未观察到肺癌死亡率的统计学差异。
　　 所有3项研究均报告了研究组之间因任何原因导致的死亡风险，以及直接或间接报告了除肺癌以外任何原因引起的死亡风险。只有NLST在这一终点上发现了差异，LDCT与胸部X光片组的总死亡人数相比有所减少。仅关注非肺癌死亡的分析在这三项研究中均未发现显着差异。对吸烟行为的影响。推测进行LDCT筛查可能导致继续吸烟的正当性，或者可能代表戒烟干预措施的机会。但是研究LDCT筛查个体的吸烟行为的研究尚未发现证据表明，参与筛查会显着改变戒烟或重新开始吸烟的比率。
　　 检测异常。小剂量计算机断层扫描可识别癌性和良性非钙化结节；后者通常称为“误报”。尽管大多数LDCT筛查研究都报告了检测到的结节，但是报告的分类和方式不一致。同样，引发侵入性检查的大小阈值也有不同且不一致的报道，估计假阳性率的潜在分母也有差异，例如每轮筛选或每人年。根据研究本身的大小分值，每轮筛选的平均结节检出率为20％，但在RCT中为3％至30％，在队列研究中为5％至51％。大多数研究报告说，超过90％的结节是良性的。通常，在重复筛查回合中，结节检出率有降低的趋势，但数据和报告不一致。在NLST中，检测率直到第三轮才下降。在那轮研究中，研究方案允许忽略先前轮次中存在的结节。海外医疗网无法找到研究参数之间的任何统计学上显着的相关性，例如研究对象的吸烟史，CT扫描设置，结节大小截止值和报告的结节检测率。
　　 大多数情况下，检测到的结节触发了进一步的影像学检查，但是研究中不一致地报告了基本的治疗方案。还不确定是否在研究中捕获了所有其他影像学检查：报告的随访影像学率可能被低估了。在筛查的个体中，进一步CT成像的频率从研究27％到44.6％不等。进一步正电子发射断层扫描成像的筛选个体间的频率表现出少得多的变型中为2.5％，在研究中的NLST至5.5％。对检测到的结节进行侵入性评估的频率通常较低，但差异很大。没有任何模式可以解释这种异质性。在NLST中，未发现肺癌的患者中有1.2％接受了针刺活检或支气管镜检查等侵入性手术，而未发现肺癌的患者中有0.7％进行了胸腔镜检查，纵隔镜检查或开胸手术。在NELSON研究中，这些数字分别为1.2％和0.6％。良性病变患者的有创非手术治疗很常见。
　　 诊断程序的复杂性。关于LDCT筛查导致并发症的唯一研究报告是NLST。总体而言，在对检测到的发现进行诊断评估后的两个月内，通过LDCT筛选出的每10000人中有8人死亡，通过胸部X线片筛选出的每10000人中有5人死亡。诊断评估后发生的一些死亡可能与后续手术无关，因为当诊断评估仅涉及影像学研究时，每2000个月发生1.9和1.5。与随访程序最明显相关的死亡是在最近的一次程序是支气管镜或穿刺活检的两个月内发生的死亡。两个研究组中约有三分之一的死亡发生在手术后的两个月内，其中绝大多数是癌症患者，这可能表明癌症患者的手术范围更广而不是活检；未报告此类细节。接受手术治疗的肺癌患者的60天围手术期死亡率，LDCT组为1％，胸部X线照片组为0.2％。
　　 总体而言，在对检测到的发现进行诊断评估的过程中，发生重大并发症的频率为LDCT筛查的每10000人中33例，胸部X线照相的每10000人中10例。单独成像后并发症的发生率相似且较低；支气管镜或穿刺活检后的并发症发生率也很低。绝大多数主要并发症发生在外科手术后和那些肺癌患者中。接受手术治疗的肺癌患者的主要并发症发生率为14％。仅关注那些经LDCT检测为良性结节的患者，在60天内发生死亡的比例为0.06％，而发生严重并发症的比例为0.36％。大约一半的死亡发生在仅成像后，而大多数主要并发症发生在外科手术后。对于整个筛查人群计算这些数字，诊断为良性结节的诊断事件之后死亡和重大并发症的风险分别为每10000例4.1和4.5。这些比率高于胸部X光检查组。
　　 过度诊断。过度诊断是指通过筛查确定的经组织学确认的肺癌，如果不进行治疗，则不会影响患者的生命。这包括注定要死于其他原因的患者。较早的研究表明，胸部X光片检查的过度诊断率可能约为25％。为LDCT筛选的过度诊断率还不能估计;NLST数据显示，LDCT组与胸部X线照片组之间存在约120种过量肺癌的持续差距，但仍需进一步随访。
　　 辐射暴露。每次检查LDCT的有效辐射剂量估计为1.5mSv，但实际临床实践中存在很大差异。然而，诊断胸部CT或PETCT，以进一步调查检测病变迅速增加曝光和占大多数在筛选研究的辐射暴露。海外医疗网估计NLST参与者在3年中每个参与者大约接受8毫希沃特，包括筛查和诊断检查。从这种辐射的危害来自几个官方机构的估计和委托进行的研究，基于原子弹爆炸的剂量外推法以及医学成像的许多研究。使用NLST数据，这些模型预测，大约1癌症死亡可通过辐射从成像引起每2500人筛选。因此，预防NLST中肺癌死亡的益处大于放射风险-仅在10至20年后才显现出来。但是，对于较年轻的个体或罹患肺癌风险较低的个体，这种权衡将不利。初步的模型研究表明，对于不吸烟者或42岁或更年轻的人，潜在风险可能会大大超过其收益。需要进一步研究，包括评估连续3年以上正在进行的年度LDCT的影响。
　　 生活质量。LDCT筛查对生活质量的影响尚不确定。海外医疗网发现只有1项研究，其中351名参与者中有88％至99％的人报告没有不适，但有46％的人在等待结果时报告了心理困扰。尽管由于晚期肺癌的发病率降低而可能带来生活质量的改善，但由于对假阳性扫描和过度诊断的癌症的评估所带来的焦虑，成本和伤害，也可能存在潜在的危害。NLST人群是唯一能从LDCT中获得肺癌死亡率受益的人群。其他研究太小，初步或设计得太差而无法支持有意义的结论。LDCT筛查的价值可能主要取决于肺癌的风险与死亡的竞争原因。关于合并症的信息很少，但是大概是NLST参与者被认为是健康的。海外医疗网估计，如果不进行筛查，则NLST人群在10年内患肺癌的平均风险约为10％。然而，但存在用于确定如何用于筛选的选择标准应精制没有证据基础。尚未纳入其他已知的危险因素。
　　 NLST设置的总结表明，大多数NLST站点是美国国家癌症研究所指定的癌症中心，而82％是大型学术医学中心，拥有超过400张病床，尽管在某些情况下，可能已在卫星设施进行了筛查。所有这些中心都有可能配备专门的胸腔放射科医生和经董事会认证的胸腔外科医生。NLST中使用的CT扫描仪正在进行持续的质量控制，胸部放射线医师对扫描仪进行了解释，他们接受了专门的培训和质量控制，以解释图像和筛查LDCT发现的文字。NLST中包括了一个结节管理算法，但研究并未要求坚持或坚持结节的管理环境。LDCT筛查的大多数其他RCT和队列研究都是在与NLST站点类似的设施中进行的：学术医疗中心，大型医院，并有相关的专科医师服务和确定的结节管理算法。LDCT筛查的设置与结果之间的关联尚未得到验证，但是LDCT假阳性扫描率，进一步的影像学检查和程序的变异性表明这些可能很重要。
　　 本报告总结了由多社会组织共同努力进行的系统综述，旨在检查LDCT筛查肺癌的风险和益处，并构成美国胸科医师学院和美国临床肿瘤学会临床实践指南的基础。该指南基于以下发现：已经报告了有关LDCT筛查肺癌的结果的合理数量的数据，尽管存在很多不确定性，但仍可以得出有关其风险和益处的一些结论。计算机断层扫描筛查在肺癌中的作用：美国胸科医师学院和美国临床肿瘤学会的建议
　　 建议1：对于55至74岁的吸烟者和曾经吸烟30包年或以上并在过去15年内继续吸烟或戒烟的吸烟者，海外医疗网建议应采用低剂量计算机断层扫描进行年度筛查既可以每年进行胸部X光检查，也可以不进行胸部检查，但仅在可以为国家肺部筛查试验参与者提供全面护理的环境中提供。咨询应包括对潜在利益和危害的完整描述，以便个人可以决定是否进行LDCT筛查。筛查应在与进行NLST的中心类似的中心进行，并采取多学科的协调护理，并采用全面的筛查，图像解释，发现结果管理以及评估和治疗潜在癌症的程序。如果将接受肺癌筛查的个人输入注册表，以收集有关后续测试，放射线照射，患者经历和吸烟行为的数据，则可以解决许多有关筛查的重要问题。应制定质量指标，例如用于乳房X线照片筛查的质量指标，这可以帮助提高接受筛查的个体的利益，并将危害最小化。肺癌筛查不能替代戒烟。预防肺癌最重要的事情是不要吸烟。筛选的最有效持续时间或频率未知。
　　 建议2：对于积累了少于30包年的吸烟者或小于55岁或大于74岁的吸烟者，或超过15年前戒烟的个体，以及患有严重合并症而无法进行潜在治疗的个人，限制预期寿命，或两者都有，建议不要进行CT筛查。美国胸科医师学院和美国临床肿瘤学会的全文有关CT筛查对肺癌作用的循证实践指南可在eAppendix4中获得。该指南已被美国胸科学会认可。最近的一项大型高质量RCT发现，每年LDCT筛查可将肺癌风险显着升高的人群的肺癌相对死亡风险降低20％，绝对风险降低0.33％。将LDCT与常规护理进行比较的两个较小的RCT发现LDCT筛查无益处，但最好解释为既不确认也不矛盾NLST的发现。由于最近的一项大型随机对照试验显示，胸部X光片筛查与常规护理之间的肺癌死亡率无差异，因此这3项研究的干预措施相当合理。
　　 文献支持LDCT筛选可能导致伤害的结论。它确定了较高比例的结节受试者，其中绝大多数是良性的。这些结节触发的附加成像会增加辐射暴露。手术活检的比率是可变的，对于良性疾病所进行的手术百分比也是可变的。良性病变患者的主要并发症的发生率很低。在LDCT对照试验的结构化设置中发生的无法解释的异位结节率，附加影像学和侵入性程序，引起了人们对如何更广泛地实施LDCT的担忧。在美国，肺针穿刺活检的发生率和并发症以及肺癌手术的结局已经存在很大的差异，在专门的中心要好得多。此外，队列研究中坚持筛查的依从性始终比NLST低，并且如果实施非结构化实施可能更差，从而导致收益减少。对乳腺癌筛查的类似关注导致了《乳腺X线摄影质量标准法》。国际肺癌研究协会的立场声明建议开展示范项目，以评估LDCT筛查的实施，质量指标的建立以及多个工作组，以解决许多关键的不确定性领域。鉴于所有这些问题，在有组织的有组织的过程之外进行LDCT扫描似乎超出了LDCT肺癌筛查的当前证据基础。
　　 甚至对肺癌稍有怀疑，患者就可能会感到恐惧和焦虑，这凸显了对LDCT参与者进行仔细教育的必要性，以及对措辞详尽的扫描解释的需求。此外，即使是筛查对吸烟行为的负面影响也很容易抵消人群的潜在收益。戒烟应被视为任何筛查计划的重要组成部分。在医疗保健费用不断增加的情况下，与其他干预措施相比，LDCT筛查的相对成本效益将成为政策领域的讨论和关注话题。允许Medicare在将预防性服务添加到预防性利益包中之前考虑其成本效益。现在可以获得有效性的估计，可以生成成本效益的估计。此类分析的一些关键要素将包括确定组件服务的价格以及需要多长时间进行一次后续程序。
　　 ACCP和ASCO关于LDCT筛查的建议应根据以下限制进行解释。海外医疗网没有进行正式的成本效益评估。当将其应用于肺癌风险较低的人群时，预计LDCT的成本效益较低，因为需要筛查更多的人群以预防因该疾病而导致的每一次死亡。如果在这些环境中不必要的干预和程序的频率较高，则在没有针对LDCT结果的评估和管理的有组织方法的环境中进行筛查也可能降低成本效益。其次，这些建议所依据的数据相对有限。尽管LDCT筛查似乎很有希望，但它也是婴儿期的临床干预措施。临床医生和患者在考虑是否进行筛查时可能会合理地提出许多问题，但仍未得到解答。辐射带来的风险有多大？个人的吸烟史与预期收益或危害风险之间如何相互作用？过度诊断有多严重？第三，目前尚不清楚NLST风险范围内的个体是否都有足够的可能受益，是否应考虑对所有此类个体进行筛查，或者是否应将一个较小或较广泛的人群作为目标，以在获益之间取得适当的平衡，成本和危害。进行筛查的频率或应在多长时间内进行筛查也是重要的问题，但现有数据尚未回答。可以推测，如果长时间进行筛查可以提高筛查的好处，但风险也会被放大。
　　 应该在不久的将来报告有关LDCT筛查的大量数据，包括其研究者和癌症干预与监视模型网络研究者对NLST数据进行的许多计划分析。欧洲正在进行的RCT也将报告LDCT的死亡率收益的幅度及其危害程度的估计。这些数据可能有助于告知有关LDCT筛查仍存在的一些重要问题。筛查罹患肺癌风险显着升高的个体人群的最可能方式是，使少数个体获得的收益超过许多人将遭受的伤害。但是，关于如何将该结论转化为临床实践存在很大的不确定性。