硬膜外髓外肿瘤

　　髓外硬膜肿瘤占初级脊髓肿瘤的三分之二而脑膜瘤和神经鞘瘤占髓外硬膜肿瘤。手术切除是首选的治疗选择，导致肿瘤切除和脊髓减压。多模态术中神经生理学监测包括监测肌电图，运动诱发电位，躯体感觉诱发电位和偶尔的记录。这些方式可能会降低永久性神经系统续集的风险;然而，有证据支持其在脊柱侧弯手术和髓内肿瘤切除功效只。术中神经生理学监测准确性并不总是与更好的结果相关。学者们发现只有6项研究比较了有和没有术中神经生理学监测的手术。两项研究调查与矛盾的结果。通过监测与非监测程序相比，儿科神经外科手术中神经学续论的报告率更高，但这些组的神经系统风险并不匹配。有学者证实在切除髓内肿瘤时利用术中神经生理学监测获得了更好的结果;然而，将术中神经生理学监测用于髓外硬膜肿瘤没有任何优势。用于髓外硬膜肿瘤切除的术中神经生理学监测尚未证实神经系统恶化风险降低，因此，尚未成为明确建立的护理标准。尽管如此，包括作者机构在内的许多机构都经常使用术中神经生理学监测进行髓外硬膜肿瘤切除术。
　　 虽然用于颈椎手术的神经监测尚未显示出明显的益处且指南不建议使用，但一些外科医生认为术中神经生理学监测是颈椎手术的重要辅助手段，甚至有人认为滥用术中神经生理学监测会导致合法的医疗事故索赔。同样地，对于使用术中神经生理学监测为髓外硬膜肿瘤的证据是有争议的，而且从未被证明是有效的，但许多外科医生做常规使用它。检查了无术中神经生理学监测颈椎手术治疗患者的结果和手术相关费用。患者有新的短暂神经功能缺损，无需额外治疗。作者得出结论，这种方法是安全的，可以减少手术费用。根据上述论文，有学者改变了部门政策在脊柱手术中常规使用术中神经生理学监测，包括退行性和创伤性病例，以明智地用于畸形矫正和硬膜内肿瘤病例。该政策将术中神经生理学监测使用率从38%降至7%。实施新政策后，神经缺陷率没有改变;该政策实现了大幅降低成本，并且没有针对这些案件的诉讼。上述公布的结果表明，在没有术中神经生理学监测的情况下，术中神经生理学监测尚未证实有益的程序可以获得可接受的神经学结果。
　　 畸形矫正和髓内肿瘤切除使用术中神经生理学监测的是公认的，并且有合理的理由。畸形矫正程序具有手术可逆性的许多阶段，在此期间，如果观察到术中神经生理学监测下降，则外科医生可以恢复到术中神经生理学监测完好无损的阶段。在髓内脊髓肿瘤切除期间术中神经生理学监测信号的下降应导致放弃手术，但患者仍将受益于次全切除术。在髓外硬膜肿瘤切除的背景下，这种逻辑不成立，因为需要完全切除以减轻脊髓的压迫，并且患者不会从次全切除中以显着的治疗方式受益。
　　 术中神经生理学监测恶化的原因包括低血压，患者定位，脊柱畸形矫正和椎弓根螺钉后膛;所有这些病例都被认为是真正的阳性结果，可防止永久性神经损伤而非假阳性记录。
　　 针对术中神经生理学监测潜在下降所需的行动应包括如果怀疑定位是监测报警升高的血压，类固醇治疗，如果绳索缩回时改变接近，则应重新定位中性颈部延伸，暂停手术或改变手术重点。如果因直接创伤而导致损伤，这些行为不会改变神经系统的结果。位置或低血压事件的病例对该方案具有高度响应性，但它们是否应被视为真阳性是非常值得商榷的。考虑可逆性术中神经生理学监测警报的研究结果伴随着低血压或定位阶段作为防止新神经缺陷的真正阳性事件应该受到质疑。认为这种逻辑是有缺陷的，因为如果这是真的，那么非监测患者的神经功能缺陷率应该更高。无论该方案是否治疗脊髓并预防新的神经缺陷或纠正，只有潜能仍然是一个悬而未决的问题。
　　 髓外硬膜肿瘤切除涉及在肿瘤切除之前打开硬脑膜和蛛网膜。在很大比例的情况下，躯体感觉诱发电位在打开硬脑膜后会衰减，并在硬脑膜闭合后恢复。肿瘤切除术中脊髓操作可导致术中神经生理学监测恶化;这些操作在脐带腹侧的肿瘤中或在肿瘤与脐带之间粘连的情况下更常见。在这些情况下，外科医生可以修改手术方法或避免完全切除以减轻术后神经功能缺损。可以通过切除整个神经或通过将肿瘤与神经分离来进行神经鞘肿瘤切除。术中神经生理学监测允许术中评估神经功能，从而切除非功能性神经。
　　 没有证据支持术中神经生理学监测用于髓外硬膜切除的价值，也不可能在不久的将来有任何一种。在本文中显示了相似的神经系统缺陷率，将监测患者与未监测队列进行比较。两组之间的主要区别在于，17%的受监测患者进行了仪器化，这可能会增加神经系统风险。在该研究组中，术中神经生理学监测事件报告了10例需要外科医生或麻醉师的行动。这些患者具有较大的肿瘤体积，并且通常具有与脐带相关的腹侧或腹侧外侧肿瘤。在三个病例中，临时监测变化导致手术的显着改变，但最终外科医生完成了完全切除，并且在两个病例中实现了次全切除，因为发生了永久性潜在变化，预测轻度短暂神经功能恶化。作者认为这五个病例是术中神经生理学监测阻止永久性神经损伤的患者，但缺乏对该假设的证据。是否将术中神经生理学监测用于这些病例的决定应由外科医生自行决定或根据研究所协议。如果肿瘤腹侧有肿瘤，需要进行大量的脐带处理或需要神经映射的神经鞘瘤，应慎重使用。
　　 出国看病服务机构研究中遇到了多种限制，因为这是一项具有历史控制的回顾性研究。历史对照组由多名外科医生操作，随后麦考密克量表的缺失值阻碍了神经学结果的比较。此外，技术创新，放大，照明，麻醉方法安全性和组间微创器械的10年差异应该对结果产生一些影响。这些差异应该会改善研究组的结果，从而减少最近运作的监测组的神经功能缺损。然而，最近的一组没有像利用新技术和术中神经生理学监测预期的那样有利的结果。这些手术中神经功能恶化的发生率低，需要进行大量研究，以证明干预具有显着的统计学价值。虽然历史对照组的手术切除仅包括肿瘤切除，但研究组中有17%进行了检测，因此其手术风险较高。
　　 用于髓外硬膜切除的术中神经生理学监测是神经外科部门手术的常见辅助手段，尽管有效性从未得到证实。在目前的研究中，新的神经功能缺损率是记录的监测事件的50%，并且在其他研究中是一致的。在本系列研究和其他研究中，非监测病例的神经功能缺损率与监测病例相似;因此，术中神经生理学监测在预防新神经缺陷方面的作用值得怀疑。
　　 有必要进行前瞻性随机试验，将髓外硬膜肿瘤切除与术中神经生理学监测的结果与没有术中神经生理学监测的患者进行比较。虽然这些结果尚未确定，但是否应将术中神经生理学监测用于硬膜内肿瘤的决定应基于外科医生的偏好或机构指南。