脊髓室管膜瘤手术

　　髓内脊髓肿瘤是一种罕见的临床实体，占中枢神经系统所有肿瘤病变的2%-4%。成人中最常见的肿瘤是室管膜瘤。手术是治疗髓内脊柱室管膜瘤的主要步骤。脊髓损伤的短暂或永久性神经损伤是接受髓内脊柱室管膜瘤手术切除的患者的潜在风险。
　　 出国看病服务机构认为，术中神经生理学监测是降低手术风险的潜在有价值的工具。术中神经生理监测的目的是检测手术过程中的病理变化，从而使外科医生能够更好地管理预测的神经损伤。外科医生可以通过从另一侧接近肿瘤并改变手术技术，立即降低术后神经系统并发症的风险。体感诱发电位和运动诱发电位是常用的方式。为了了解术中神经生理监测的作用，研究人员回顾性分析了体感诱发电位和运动诱发电位监测的敏感性，特异性，阳性可预测值，阴性可预测值和诊断比值比。此外，根据术前神经系统状况评估了术中神经生理监测的成功率。
　　 体感诱发电位和运动诱发电位监测评估背柱通路和下行运动束的功能完整性;因此，这是一种降低与髓内脊柱室管膜瘤手术切除相关的风险的有吸引力的技术。在评估运动诱发电位监测的有效性之前，获得可靠的基线是前面的步骤。术前神经系统状态是确定运动诱发电位监测可靠基线的重要因素;它对获得可靠的基线运动诱发电位的可行性有重大影响。研究表明，术前医学研究委员会等级≤3的肢体运动诱发电位监测成功率明显较低。运动诱发电位监测成功率随着术前运动功率的降低而降低。外科医生应考虑术前神经系统状态，以实现成功的运动诱发电位监测，这将有利于规划髓内脊柱室管膜瘤手术。以前的研究支持此次的结果和状态的其他方法，以提高运动诱发电位监测的成功率。有人建议，为了提高运动诱发电位监测的成功率，必须使用2个或更多肌肉进行运动诱发电位监测。另一个证明了可以尝试以增加刺激强度，持续时间，间隔和切换极性的方式修改协议。因此，研究人员还在上肢和下肢的腓肠肌和股四头肌中加入了三角肌，肱二头肌和肱三头肌，以根据患者的神经系统状态提高运动诱发电位监测的成功率。
　　 体感诱发电位监测在有效性方面不如运动诱发电位监测。这一发现与先前的报告一致，表明体感诱发电位监测的有效性不如运动诱发电位监测敏感。看来，这些发现导致从体感束的解剖特征。在脊髓中，股内侧束包含来自骶骨和腰部病变的感觉纤维，而外侧束股薄肌包含来自颈部和胸部病变的感觉纤维。因此，内侧纤维束藻会更容易受到手术损伤。在进行中线脊髓切开术时，股骨内侧肌束受伤的风险很高这也很容易受到脊髓收缩和旋转的影响。实际上，在体感诱发电位监测中假阴性率发生的频率高于运动诱发电位监测。此外，还可以解释的是，体感诱发电位监测的有效性在上肢比在下肢更好。因此，细致的中线髓鞘切除术是切除髓内脊柱室管膜瘤的重要手术。
　　 尽管有这些限制，体感诱发电位监测显示出可接受的特异性和积极的可预测价值。如果观察到体感诱发电位的丧失，则强烈怀疑可能发生术后躯体感觉缺陷。虽然体感诱发电位监测的作用受到这一程序的限制，但不应低估。后背柱主要与本体感觉有关，并有助于正常运动。因此，在环境保护部的监测没有下降并不能保证术后卧床状态。
　　 此次的结果有效性低于提供的研究结果。手术脊髓病理过程中运动诱发电位监测许多研究已经报道高敏感性，特异性和低假阳性率和假阴性率。结果与先前的发现相矛盾。这种差异从哪里来?22例研究中包括硬膜外和硬膜内-髓外病变的患者和一小部分髓内脊髓病变患者。已经认为硬膜外和硬膜内-髓外病变将产生比髓内病变更大的术中神经生理监测准确性，因为在手术切除这些病症期间很少发生皮质脊髓束的操作。
　　 另一个可能的解释是阳性运动诱发电位警告的定义和评估术后运动缺陷的方法的差异。在以前的研究中，运动诱发电位的警告标准被定义为在幅度，或在电压刺激，持续时间，运动诱发电位波形的复杂性，或可检测波的损耗变化。使用与McCormick规模或类似功能分级术后运动缺陷进行了研究。然而，McCormick等级无法区分电机等级的微小变化。研究人员使用医学研究委员会量表观察到运动等级的轻微恶化。许多患者在手术后经历了1个医学研究委员会等级的降低，但是在本研究中通过运动诱发电位监测未检测到大多数这些加重。运动诱发电位监测在检测轻微术后运动缺陷方面不太敏感。这导致了相对较高的假阴性率结果率。
　　 与上述研究不同，本研究中的敏感性较低，因为髓内脊柱室管膜瘤手术期间的脊髓操作增加了频繁的假阳性和假阴性率结果。然而，使用全或无标准的体感诱发电位和运动诱发电位监测显示在随访期间具有高特异性和积极的可预测价值。理想的运动诱发电位监测应具有较高的积极的可预测价值，以确保绝大多数术后运动缺陷的识别，以及高特异性，以确保阴性测试可靠性表明术后运动缺乏的缺失。因此，如果运动诱发电位振幅有损失，外科医生应注意术后运动缺陷的警告信号，并以增加脊髓灌注的方式管理手术。如果打捞程序后没有改善然后他们可以考虑停止手术。
　　 此次的结果得到了之前研究的支持。在随访期间，大约62.1%的运动缺陷改善发生在6个月内。这种现象具有增加真的消极数量和减少假阴性率数量的作用。因此，运动诱发电位监测的有效性在6个月时表现出增加的敏感性和负面可预测的价值。特别是，6个月后的全或无标准与术后运动缺陷的相关性高于术后时间。
　　 在术后时间，运动诱发电位监测的有效性在下肢比在上肢更好。这也可以通过皮质脊髓束的解剖学特征来解释。皮质脊髓束的内侧部分包含来自颈部和胸部病变的运动纤维，而皮质脊髓束的外侧部分是腰椎和骶骨病变。
　　 一些报告的运动诱发电位监测结果可能被夸大了。然而，这是一个脆弱的测试，很容易受到其他条件。运动诱发电位的检测受麻醉深度，肌肉松弛剂的使用，体温变化和血压的影响。外科医生在手术过程中运动诱发电位频繁下降时应检查这些因素。麻醉深度可根据静脉内施用的麻醉剂的量而变化。根据手术室的温度经常观察到体温的变化。特别是医源性全身性低血压在手术过程中经常发生手术部位出血。因此得出结论，运动诱发电位监测不能完美地预测术后运动缺陷。相反，运动诱发电位监测应被视为安全有效切除脊髓肿瘤的支持性信息。
　　 手术结束时，6例运动诱发电位和1例体感诱发电位监测恢复。很难确定运动诱发电位和体感诱发电位的不确定病例是否表现出术后神经功能缺损。研究中，6例不确定病例中有3例在手术过程中表现出运动诱发电位损失，但在手术结束时它们恢复到基线振幅的>50%。这些肢体表现出术后运动无力。其余病例减少至基线幅度的约50%，并完全恢复至基线幅度。这些肢体没有表现出术后无力。研究人员认为手术期间运动诱发电位监测的幅度减小程度和幅度恢复程度可能与术后运动功能不足有关，但是，不确定病例的数量很少，以至于术后无力的存在与否都是不可判断的。然而，不确定的病例在6个月后显示出良好的临床结果。
　　 在手术期间通过解剖和操纵肿瘤和脊髓发生手术嵌塞。当运动诱发电位振幅下降>50%时，外科医生立即暂停并检查振幅减小的原因。外科医生暂停了当前的操作，同时放松了软膜收缩和脊髓收缩，或者将手术部位改为肿瘤的另一部分。需要用温生理盐水手术野的灌溉稀释钾在细胞外空间与血液产物和代谢物一起。细胞外空间中的钾积累可能阻碍了传导。平均动脉血压然后增加，已发现改善局部组织灌注以防止初期缺血。研究人员通常升高的平均动脉压至90毫米汞柱，以增加脊髓的灌注。如果运动诱发电位没有改善，可以给予类固醇推注。在这些抢救程序之后，在6个肢体中实现了运动诱发电位恢复。
　　 如果在脊髓和肿瘤之间存在良好的解剖平面，并且相邻的脊髓实质的厚度足以进行解剖，通常继续进行全部肿瘤切除。完全切除室管膜瘤可导致无病状态。过早停止肿瘤切除会导致早期再生和严重的进行性神经系统恶化。由于粘合剂，第二次手术在技术上要求很高组织周围的变化会更复杂。这对于关于肿瘤切除程度的决策至关重要。当超过2个肢体发生运动诱发电位监测丢失，并且在打捞程序后没有观察到恢复时，研究人员最终放弃了总去除量。结果实现了99%的髓内脊柱室管膜瘤总去除率。
　　 该研究有一些局限性。首先，样本量很小。研究人员分别分析患者的每个肢体以克服小样本量。其次，本研究是回顾性设计的。由于研究设计，可能会出现未预测的错误。第三，没有包括D波监测。虽然已知D波监测导致运动诱发电位监测的约30%失步并且成功率低，但该技术不易受麻醉深度和肌肉松弛剂的影响。在监测皮质脊髓束时包括D波监测是理想的。最后总结四肢，而不理解手臂,手和腿脚之间的差异。与下肢相比，运动诱发电位监测可能过于粗糙，无法测量与手和手指相比更复杂和更自愿的动作的差异。尽管存在这些限制，但运动诱发电位监测是有价值的，因为它可以提供关于上肢和下肢运动功能的近似信息。
　　 使用全或无标准的体感诱发电位和运动诱发电位监测对于髓内脊柱室管膜瘤手术表现出高度有效性。此外，使用该标准的结果也表明在6个月内与术后运动缺陷具有良好的相关性。因此，体感诱发电位和运动诱发电位监测中的全有或全无标准可能更有利于预测髓内肿瘤手术后的术后神经功能缺损。