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预防性乳房切除术 |
外科肿瘤学会在2007年发表了一项立场声明,内容涉及在没有乳腺癌的健康女性中进行预防性乳房切除术的适应症。在此声明中,BPM的潜在适应症包括BRCA突变或其他易感基因,无遗传突变的强大家族史以及组织学危险因素,非典型小叶增生或小叶原位癌。尽管ADH和LCIS与乳腺癌风险增加相关,但通常不建议仅针对这些适应症降低手术风险。当前的国家综合癌症网络指南指出:“尽管...对于没有额外危险因素的LCIS患者,考虑降低风险的乳房切除术是一种选择,但对于大多数此类女性,不建议使用此方法”。其他高危人群也可能需要进行双侧预防性乳房切除术,包括接受过霍奇金淋巴瘤的地幔放射治疗的妇女和患有非BRCA遗传性乳腺癌综合征的妇女。
许多没有乳腺癌的妇女大大高估她们的风险。在一项针对200名无乳腺癌女性的研究中,受访者高估自己在10年内死于乳腺癌的可能性,这是基于盖尔模型得出的概率的20倍以上。在另一项针对化学预防试验患者的调查研究中,使用盖尔模型计算出的平均终生风险为15%。但患者感知的中位风险为50%。经过教育干预,感知风险的中位数下降到25%。因此,医生在讨论管理策略时需要为患者提供乳腺癌风险的准确估算,以便患者在做出决策时获得准确的信息。降低手术风险的三个主要选择是不重建的双侧单纯乳房切除术,即刻重建的双侧保留皮肤的乳房切除术和即刻重建的双侧保留乳头乳房切除术。约有20%的患者因双侧保留皮肤的乳房切除术而发生手术并发症。最常见的并发症是感染,皮瓣坏死和重建丧失。此外在BPM加立即重建后的14年内,约有一半的患者发生了意外手术。越来越多的患者因双侧保留乳头的乳腺切除术而降低手术风险。NSM的理想候选人是年轻患者,不吸烟者和非肥胖患者。通常,NSM是通过乳房下切口进行的。切除乳头下方的导管组织并分别接受病理检查。如果在该组织中发现DCIS或浸润性癌,则切除乳头-乳晕复合体。保留乳头的乳房切除术和重建术后的美容效果极佳。约5%的患者会发生乳头坏死。NSM后乳头-乳晕复合体中癌症的发生极为罕见。
许多研究为BPM后的预期结果提供信息。首先,研究已经表明,BPM降低乳腺癌的中度到高风险的妇女,包括那些有BRCA突变的危险。对1963年至1990年间在梅奥诊所接受过BPM治疗的所有有乳腺癌家族史的妇女进行回顾性研究。作者使用盖尔模型和患者姐妹作为对照,确定中度乳腺癌的预期数目和高风险人群。在中度风险组中,预期会发生37.4种癌症,但只有4种发生,风险降低89.5%。在高风险组中,风险降低了90%。其他研究表明,BRCA突变患者BPM后风险降低约90%。2010年发表的评论报告说,BPM研究表明BPM后乳腺癌的发病率和死亡率降低,特别是对于那些具有BRCA1/2突变的患者。使用Markov建模。据估计,患有BRCA1/2突变的30岁女性平均可以通过预防性乳房切除术获得3年的额外寿命。尽管可能发生并发症并需要进行意外手术,但大多数患者对他们接受BPM的决定感到满意。在一项针对接受BPM的高危患者的调查研究中。报告说84%的人对他们的决定感到满意。在另一项研究中,评估预防性乳房切除术后妇女的心理社会反应和满意度。尽管大多数患者对他们进行降低风险的手术的决定感到满意,但一些患者对自己的手术方式表示出更多的负面印象。另一项研究检查BPM合并乳房重建术后48例健康BRCA1/2突变携带者的身体形象以及性伴侣关系的影响。与基线相比,性关系满意度和身体形象往往较低。在平均随访21个月后,有37%的女性报告其乳房感到不适,29%的女性对乳房的外观不满意,还有21%的女性感到裸露的身体感到尴尬。作者得出的结论是,不应低估BPM对重建的社会心理影响。
由于大多数州和国家癌症数据库无法收集没有乳腺癌的健康女性的信息,因此很难准确确定BPM使用的全国趋势。利用纽约州癌症登记研究1995年至2005年预防性乳房切除术的趋势。这项研究包括1196名接受过BPM且没有乳腺癌史的女性。发现在研究期间BPM执行不常见,BPM率仅略有增加。使用监测流行病学和最终结果数据库评估2000年至2009年间诊断为LCIS的女性中预防性乳房切除术的使用。整个乳房切除术率为16%,但在研究期间增加50%。出国看病网推测,由于对遗传乳腺癌的认识增加,基因检测增加以及乳房切除术和重建技术的改善,美国的BPM率可能已经增加。双边预防性乳房切除术可以降低中度和高风险女性的乳腺癌发病率,并可以降低BRCA突变携带者中乳腺癌的死亡率。但是,BPM是一项主要操作,不可逆转,而且并非没有风险。许多患者大大高估他们患乳腺癌的风险。总体而言,患者对降低风险手术的决定感到满意,但是医生必须提供准确的教育和咨询,以确保降低风险的手术是在最适当的情况下进行的并且具有现实的期望。处理高危患者的替代策略包括严格的监测,内分泌治疗和生活方式改变。
对侧预防性乳房切除术是在单侧乳腺癌妇女中切除正常的完整乳房。SEER注册中心于1998年开始对CPM进行编码。当时,在美国接受CPM的患者比例非常低。但是,从1998年到2003年,所有接受外科手术治疗的浸润性乳腺癌患者的CPM率均增加了150%。在接受乳房切除术的患者中,CPM比率增加了162%。在所有癌症阶段均观察到这趋势,并且在研究期末没有平稳的情况下继续增加。尽管在不同的SEER注册管理机构之间观察到显着的地理差异,但未发现总体地理趋势。在SEER数据库中,导管原位癌患者中观察到类似的发现。使用不同数据库的其他研究也证实这些发现。使用美国外科医生学院的国家癌症数据库。1998年至2007年CPM率的类似增长,在研究期末没有停滞。在使用纽约州癌症登记处的一项研究中,从1995年到2005年,每千次展示费用的使用量增加一倍以上。单机构的研究也表明明显增加的CPM率。相反,在欧洲没有观察到类似的趋势。在来自瑞士的单中心研究中,从1995年到2009年,学术外科中心的CPM率没有增加。作者得出的结论是,CPM的使用增加是“美国制造的趋势”。另一项研究支持这一观点。在国际单方面乳腺癌和BRCA突变妇女登记册中,有49%的妇女接受CPM培训。相比之下,欧洲和以色列的CPM比率仅为10%或更低。各种患者,肿瘤和治疗因素均与CPM率显着相关。年轻女性更有可能收到CPM。白种族,教育程度较高,私人医疗保险和乳腺癌的家族史也与更高的CPM率相关。在SEER数据库研究中,小叶浸润组织学的存在是CPM最强的预测指标之一。然而,基于人群的研究表明,与浸润性导管组织学相比,浸润性小叶组织学对侧乳腺癌的风险并未显着增加。多中心乳腺癌也与更高的CPM率相关。即使没有BRCA突变的患者,BRCA测试也与CPM显着相关。在一项单中心研究中,对于突变检测为阴性的患者,CPM率为40%。研究报道,术前MRI与CPM相关的。在综合癌症计划或教学机构接受治疗的患者更有可能接受CPM。
在微创手术的现代时代,这种向更具侵略性的乳腺癌手术发展的趋势是好奇且违反直觉的。但是,许多因素可能会导致CPM使用量增加。公众对遗传性乳腺癌的认识和增加的BRCA检测可能部分解释了这些观察结果。乳房切除术技术,重建技术以及获得乳房重建的机会的改善可能有助于提高CPM率。而且,与单侧乳房切除术相比,双侧乳房切除术后通常更容易实现对称重建。天然乳房和重建乳房的年龄不同,因此,如果进行单侧乳房切除术,对称结局可能会随着时间而减少。研究报道,术前乳腺MRI与更高的CPM率相关。MRI检查结果引起对另一侧乳房的担忧和焦虑。术前乳腺MRI可能有助于提高CPM率,但在美国的初步观察CPM趋势之前普遍使用的乳房MRI。在过去的20年中,美国的肥胖率显着提高。目前尚不清楚肥胖率的增加是否会导致当前的CPM趋势,但是对于肥胖大乳房的女性,整形外科医生在单侧乳房切除术后实现对称重建时可能会遇到技术挑战。对于某些女性,进行或不进行重建的双侧乳房切除术可以提供更好的对称性,有效的局部乳腺癌治疗,避免将来的放射照相监视,并且可以缓解巨乳症的症状。CPM率增加的另一种可能的解释是,有些患者可能大大高估患对侧乳腺癌的风险。研究报道,患有早期乳腺癌的女性明显高估了其复发风险。在对350例乳房切除术患者的调查中。CPM的最常见原因是对侧乳腺癌的担心。单侧乳腺癌妇女的同期对侧乳腺癌的年率相当稳定。早期乳腺癌试验协作组更新分析和报道,对侧乳腺癌的年发生率大约是患者的雌激素受体阳性乳腺癌他莫昔芬0.4%。ER阴性乳腺癌患者的对侧乳腺癌年发生率约为0.5%。所有年龄,肿瘤和治疗亚组的患病率均低于每年0.7%。因此,对侧乳腺癌的10年累积风险约为4–5%。此外,在近几十年来,在美国,异时性对侧乳腺癌的发病率下降,这可能是由于辅助治疗的使用增加所致。
一项前瞻性单中心研究的结果,该研究旨在确定患者对侧乳腺癌的感知风险。患者在手术咨询之前完成标准化调查,并被要求评估其患对侧乳腺癌的风险。患者大大高估其10年对侧乳腺癌累积风险,平均感知风险为31.4%。Rosenberg等人在另一项针对接受CPM的年轻女性的调查研究中。还得出结论,许多妇女高估她们发展对侧乳腺癌的实际风险。此外,患者可能高估CPM的肿瘤学益处。有94%的女性认为“渴望改善我的生存/延长我的生活”是CPM的极为重要的原因。同样,有85%的女性认为“希望防止乳腺癌扩散到我体内的其他部位”是CPM的另一个原因。在另一项针对接受CPM的女性的调查研究中。记录诸如“我不担心复发”之类的评论,并且我“对乳腺癌无后顾之忧”。这些评论表明对CPM的益处缺乏了解,因为切除正常的对侧乳房无法治疗已知同侧乳腺癌的全身转移。多项研究表明,CPM可有效降低对侧乳腺癌的风险。对745位有乳腺癌家族史的乳腺癌患者进行了研究。CPM使对侧乳腺癌的发生率降低90%以上。在对239名患者的回顾性研究中。每千次展示费用后仅发生1对侧乳腺癌。根据所使用的统计方法,CPM可将对侧乳腺癌的风险降低约90%。但CPM在降低乳腺癌死亡率方面的有效性尚不清楚。CPM提高乳腺癌生存率的唯一可行方法是降低潜在致命对侧乳腺癌的风险。研究使用CPM的潜在生存利益的研究报告相互矛盾的结果。分析得出的结论是:“没有足够的证据表明CPM可以提高生存率”。然而些回顾性研究报告患者在CPM后的生存获益。使用SEER数据库。CPM与早期ER阴性乳腺癌的年轻妇女的5年乳腺癌特异性生存率绝对提高4.8%有关。在一项回顾性单中心研究中,CPM与10年总体生存率绝对提高9%有关。在另一项回顾性单中心研究中,报告的15年总生存率绝对提高了15%。在使用NCDB的研究中。每千次展示费用与5年生存率的2%绝对改善有关;得出的结论是:“在对混杂因素进行调整之后,CPM的总体生存获益至多为最小”。在研究中,与CPM相关的总体生存的绝对改善反而超出平均风险乳腺癌患者中对侧乳腺癌的预期累积发生率。
在回顾性研究和癌症登记研究中,选择偏倚显着限制比较CPM和无CPM患者生存率的能力。接受CPM的人与未接受CPM的人之间,患者,肿瘤和治疗的特征差异很大。经历CPM患者一般更年轻,更有可能是白种人,有较高的教育水平,有私人保险,更可能接受乳腺MRI,并以全面的癌症程序中处理。同样,进行更积极的手术的患者可能更健康,更可能接受辅助治疗。这些差异可能解释了回顾性研究中CPM生存优势超过对侧乳腺癌累积风险的悖论。尽管有回顾性研究或癌症登记研究的结果,但CPM不太可能提高没有BRCA突变的患者的乳腺癌生存率。对侧乳腺癌的10年累积风险约为4%至5%。大多数异时性对侧乳腺癌是I或IIA期,其10年死亡率约为10-20%。因此,对侧乳腺癌的20年死亡率约为1%或更低。此外,在20年的随访中,许多患者死于已知的同侧乳腺癌的全身转移或其他原因。最后,CPM不能预防所有对侧乳腺癌。因此,对于没有BRCA突变的大多数乳腺癌患者,CPM不会降低其乳腺癌死亡率。另一方面,对于BRCA相关的单侧乳腺癌患者,每年对侧乳腺癌的风险约为4%,而对侧乳腺癌的10年累积风险约为40%。因此,在具有BRCA突变的乳腺癌患者中,发展潜在致命的对侧乳腺癌的可能性明显更高。对于具有和不具有BRCA突变的患者,降低CPM的相对风险相似。使用Markov建模,估计CPM将使一名30岁的BRCA突变的乳腺癌患者的预期寿命增加0.6至2.1年。显然,针对所选或异类患者比较CPM与无CPM的随机试验是不可行的。
对侧预防性乳房切除术是不可逆的手术,并非没有风险。CPM后的严重并发症可能会延迟推荐的辅助治疗,并可能需要进行其他外科手术并随后失去重建。双侧乳房切除和重建术后的总并发症发生率约为20%。大约一半的并发症是预防性乳房切除术继发的。即使没有并发症,这些手术也很长,并且需要2至3天的住院病人住院护理,引流导管和3至4周的总体恢复。尽管存在潜在的风险和并发症,但大多数患者对他们接受CPM的决定感到满意。所报告的最大的使患者满意的益处是减少与乳腺癌相关的担忧。83%的患者对术后平均10年接受CPM的决定感到满意或非常满意。一些妇女在CPM后会有不良的社会心理结果,通常与心理困扰,性功能和身体形象高水平或美容效果不佳有关。CPM后后悔的最常见原因是美容效果不佳和性欲下降。单侧乳腺癌患者的选择比CPM少得多。通过临床乳房检查,乳房X线摄影以及可能的乳房MRI进行的监视可能会在早期阶段检测出癌症。前瞻性随机试验已经表明,他莫昔芬,给定为ER阳性乳腺癌的辅助治疗,显著降低对侧乳腺癌的速率。芳香酶抑制剂可以使对侧乳腺癌的风险降低至甚至达到他莫昔芬的水平。他莫昔芬单独使用或联合使用试验表明,在预防绝经后妇女的对侧乳腺癌中,阿那曲唑优于他莫昔芬。卵巢消融和细胞毒性化学疗法还可以降低对侧乳腺癌的风险。
越来越多的浸润性乳腺癌和DCIS患者接受CPM预防对侧乳腺癌。患者,肿瘤和治疗因素与CPM使用量增加有关。实际上,CPM确实降低对侧乳腺癌的风险,但可能不会影响没有BRCA突变的患者的乳腺癌生存率。关于医生还是患者应该启动CPM的讨论存在争议。如果患者适当地选择保乳手术,则CPM不是相关治疗。对于接受乳房切除术的患者,CPM可能是一个合理的选择,尤其是如果患者患有BRCA突变,有悠久的家族史,肥胖或对侧乳房难以成像。但是,对于患有晚期乳腺癌的患者,通常不建议立即进行CPM;对于这些患者,CPM后恢复时间延长和手术并发症可能会延迟推荐的辅助治疗的接受。没有乳腺癌的高风险患者可能需要数月或数年才能获得有关BPM风险和收益的准确信息。相比之下,患有新诊断为单侧乳腺癌的女性通常会在几天或几周内决定接受CPM。被诊断患有乳腺癌的压力可能会损害这一决定。最近的研究表明,许多患者没有充分解对侧乳腺癌的风险或CPM的益处。医生需要向乳腺癌患者提供有关对侧乳腺癌风险以及CPM风险和收益的准确信息。此外,医生应鼓励适当的患者考虑减少剧烈的治疗措施,以减少对侧乳腺癌的风险。目前,尚无研究对导致CPM的复杂决策过程进行前瞻性评估。未来的研究应包括阐明这些过程的模型和工具的开发。此外,应评估外科医生在乳腺癌手术选择中的作用和影响。最后,应该为乳腺癌患者和医师开发决策辅助工具。
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