双侧乳房切除术

　　随着女性越来越意识到自己患乳腺癌的风险，许多人选择进行预防性乳房切除术作为降低风险的一种手段。尽管很明显，该程序可显着降低乳腺癌的发病率，但对生存率的影响尚不清楚。对于某些人来说，心理上的好处胜过潜在的并发症，而对于另一些人来说，对对称性的渴望和对正在进行的乳房X线检查的减少需求对于他们的决策至关重要。随着重建程序的显着改善，许多女性可以接受美容效果。但是，在考虑进行预防性乳房切除术时，仍应仔细评估风险和获益。预防性手术的核心是降低风险的愿望。在这种情况下，最重要的是进行准确的风险评估。对于没有当前乳腺癌史的女性，有几种风险因素会增加患乳腺癌的风险。众所周知，特别是BRCA1和BRCA2中的遗传突变会使女性罹患乳腺癌的绝对风险增加到大约85％。但是，还有其他几种遗传突变也增加了风险。对于有明显家族史的患者，必须咨询遗传顾问。即使没有已知的突变，有明显家族史的患者也可能选择进行预防性乳房切除术，而不是进行仔细的监视。
　　 出国看病网发现，有几种非遗传风险因素也会增加患者罹患未来乳腺癌的风险。尽管这些良性非典型性病变和典型的小叶上皮内瘤样病变中的大多数会增加风险，但风险升高的幅度很小，以至于促使妇女在没有其他因素的情况下选择进行预防性手术。各种风险评估工具有助于量化单个患者患乳腺癌的风险，但是每种工具都有其自身的局限性。对于没有重大遗传风险的患者，盖尔模型是最常用的模型。尽管已被广泛接受，但是该模型在不评估二级家族史以及在非高加索人群中缺乏广泛的验证方面存在一些局限性。但是，许多降低风险的试验将“高风险”定义为盖尔5年期风险为1.67％或更高的风险。其他风险模型，例如Claus模型还有Tyrer-Cuzik模型，旨在比盖尔更大程度地纳入家族史。BRACAPRO通常用于估算携带BRCA基因突变的风险，并且用于定义可能受益于年度磁共振成像筛查的患者。定量风险评估对于试图在降低风险的方案之间做出决定的患者很重要。对于高风险个人，可以使用几种降低风险的选择。患同侧乳腺癌的患者患对侧乳腺癌的风险也增加，估计每年为0.5％至1.0％。对于选择同侧乳房切除术的患者，对侧预防性乳房切除术可以将患乳腺癌的对侧风险降低96％8同时提供对称性。几项研究表明对侧预防性乳房切除术的比率稳步上升，但有关双侧预防性乳房切除术趋势的数据较少见。评估纽约乳房切除术的10年趋势，发现对侧乳房切除术的比率一直在增加，而双侧预防性乳房切除术的比率仍然很低。但是，根据其他几位研究人员发现对侧预防性乳房切除术的比率也有明显的上升趋势，在欧洲还没有看到类似的趋势。
　　 一些社会人口统计学和肿瘤特征与进行对侧预防性乳房切除术的可能性更高相关。这些因素包括年龄较小，高加索人种私人保险有乳腺癌家族史，和小叶肿瘤的组织学。但是，其他因素，例如双侧乳房MRI检查以及立即重建的选择，与进行对侧预防性乳房切除术的决定独立相关。当调查询问女性进行对侧预防性乳房切除术的动机时，女性通常会希望降低风险并延长寿命。很明显对侧预防性乳房切除术可以降低患对侧乳腺癌的风险，关于生存的数据则更加复杂。尽管一些研究人员发现对侧预防性乳房切除术对疾病特异性生存没有影响，研究人员通过监视，流行病学和最终结果数据发现，对侧预防性乳房切除术与无病生存期显着改善有关。对于选择预防性乳房切除术的患者，无论是双侧还是对侧，有关手术技术的决定都是相同的。第一个问题是乳房切除术的类型：是常规的，或者是皮肤保留或保留乳头的乳房切除术并立即重建。这些技术与同等的生存率和局部复发率相关。通常根据患者的喜好来做出决定，并考虑女性对重建的渴望。一般而言，如果她们的上睑下垂程度最小，不吸烟，不肥胖且没有糖尿病，则选择立即重建的双侧预防性乳房切除术的女性是保留乳头手术的理想人选。在同侧乳房上进行常规或保留皮肤手术的女性可能会在对侧选择对称性乳房的女性，尽管对侧乳头保留乳房切除术如果具有适当的身体习性且缺乏合并症，则可以考虑。尽管在预防方面缺乏明显的疾病，但仍建议对乳晕下组织进行组织病理学评估，如果发现疾病，
　　 在这种情况下，有关手术技术的第二个问题是是否同时进行前哨淋巴结活检。这种微创手术的风险很小，如果在最终病理学上发现了隐匿性浸润癌，将无需进行腋窝评估。然而，其他人则认为，在接受预防性乳房切除术的患者中发现有转移性疾病需要进行腋窝分期的风险很小，因此可以省去这些患者的前哨淋巴结活检。对于接受对侧预防性乳房切除术的患者，隐性浸润性疾病的总风险约为2％。对侧阳性腋窝淋巴结转移的风险主要由同侧疾病的负担驱动，包括炎症性乳腺癌和显着的同侧淋巴结负担。像所有预防性外科手术一样，预防性乳房切除术是选择性的，必须在降低风险与潜在风险之间取得平衡。手术的风险不仅包括常见的手术风险，例如出血和感染，还包括其他风险，例如重建并发症和皮肤乳头坏死。一项研究发现，进行对侧预防性乳房切除术的患者在控制了多种潜在的混杂因素之后，发生单侧乳房切除术的并发症比单侧乳房切除术的患者高1.5倍，发生重大并发症的可能性是2.7倍。来自国家外科质量改善计划数据库的数据证实，接受双侧乳房切除术的患者术后总体并发症的发生率比接受单侧手术的患者高1.9倍。
　　 对于预防性乳房切除术，还必须考虑身体形象的变化，女性气质和性行为，自尊心等。几位研究人员发现，在接受双侧预防性乳房切除术并立即重建的患者中，乳房切除术后的身体形象会下降，性满足感也会下降。身体图像阴性与术前癌症高发有关。同样，在一项针对269名接受对侧预防性乳房切除术的女性的研究中，他们分别在10.7岁和20.2岁接受了调查，发现31％的女性身体状况较差，24％的女性气质降低和23％的性欲降低。但是，随着时间的推移，再次选择预防性手术的患者的满意度和比例有所增加。发现进行对侧预防性乳房切除术的妇女与普通人群的健康相关生活质量也没有差异。此外，手术前后相比，与健康相关的生活质量，焦虑，抑郁或性生活方面没有发现显着差异，尽管超过一半的人报告术后2年至少出现了1个身体图像问题。因此，至关重要的是在术前向患者咨询身体形象和性行为的变化。在对接受对侧预防性乳房切除术的女性进行的一项调查中，有42％的人表示她们的性意识比预期的差，而31％的人认为自己对外表的自我意识也差于预期。尽管如此，仍有80％的人表示他们“对CPM的决定充满信心”，而90％的人会再次做出相同的决定。尽管可以说大多数患者可能会在心理上投入到他们先前的决定中，因此会说他们不会做任何不同的事情，但是一项研究发现，与选择双侧或对侧预防性乳房切除术的患者相比，更多的患者选择单侧乳房切除术将做出不同的决定。
　　 尽管有些人对预防性乳房切除术的增加趋势表示震惊，但另一些人则认为这不仅是患者自主性与高患者满意度相关的一种表现，而且从社会角度来看也可能具有成本效益。几项研究发现，双侧预防性乳房切除术是一种经济有效的策略，在其他降低风险的选择中占主导地位。对于接受对侧预防性乳房切除术的患者，发现有BRCA突变的患者，预防性手术显然是合算的。在非变异携带者中，对侧预防性乳房切除术的成本效益取决于对侧预防性乳房切除术相对于监视生活质量的假设。因此，需要仔细权衡风险和收益，并针对这些患者制定降低风险的策略。随着公众对乳腺癌风险的认识不断提高，MRI的使用以及更新的重建技术，在过去十年中，预防性乳房切除术有所增加。尽管很明显预防性乳房切除术可以明显降低患乳腺癌的风险，但是预防性乳房切除术也与患者及其医师必须仔细考虑的风险有关。尽管如此，大多数选择进行预防性乳房切除术的患者对他们的决定感到满意，尤其是对于那些具有BRCA突变的患者，这也可能具有成本效益。