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原发性乳腺癌治疗中的替代策略 |
本文将回顾当前治疗原发性乳腺癌的其他策略,重点是出国看病网偏爱特定策略的原因。将尝试预测随着乳腺癌分子生物学的进步以及其他技术进步而出现的新替代品。关于未经治疗的乳腺癌结局的现代数据很少。然而,确诊1800和1900年代初之间1728初治病例的结果。患者的5年生存率是18.5%,10年生存率是不到5%,而15岁以下的患者还不到1%。尽管收集大量未经治疗的病例,但是乳腺癌的外科手术治疗历史至少可以追溯到2000年。在这段时间里,外科医生在癌症的局部切除与更广泛的手术之间来回移动。提倡局部切除较小的肿瘤,以及局部用药。通过广泛的局部切除术治疗了乳腺癌;在癌症扩展的情况下切除了乳房以及肌肉和肋骨。主张广泛而完整的切除术,包括切除腋窝结节。
在19世纪,大多数外科医生显然都通过有限的切除术来治疗乳腺癌,并以局部复发为准。发现在接受局部切除的60名患者中,只有2名在2岁时没有疾病。对235名患者进行了手术,并认为出国看病网可以否认手术将是该病的最终治疗方法。1867年,提出乳腺癌手术的基本原理,到20世纪,该原理被广泛接受。不仅要避免切开肿瘤,而且要避免看到肿瘤,这是可以免释放其中的活性微观成分并留在伤口中。患病的腋窝腺应在同一解剖处取出就像乳房本身。在乳腺癌的治疗中常规腋窝淋巴结清扫被实践早在1871年在德国和由银行在英国由1878年美国,出版物在1894年和1907年,乳腺癌的根治术在20世纪前四分之三期间得到了广泛的接受,其中去除胸肌和腋窝淋巴结成为原发性乳腺癌的标准外科治疗方法。大多数患者患有晚期疾病,并且患者中有四分之三患有腋窝淋巴结转移。10年生存率是12%,但他的局部和区域复发率远低于大多数他的同时期患者,后者对晚期乳腺癌进行了有限的切除术。在整个20世纪的前四分之三,根治性乳腺切除术的结果正在逐步改善,这不是因为技术的重大变化,而是因为病情较早的患者和外科医生对手术病例的选择标准更为严格。
在多次回顾性报道20世纪乳腺癌患者接受保乳手术后似乎比以前的尝试成功得多之后,进行7项前瞻性随机试验,比较了乳房切除术与保乳治疗。这些试验证明,对于浸润性乳腺癌,将乳房切除术与保乳治疗相比,总体生存率或长期无疾病生存率均无差异。在随机研究中,保乳手术后的乳腺癌复发率为3%至17%,而乳房切除术患者的胸壁复发率为2%至10%。保乳手术后乳房复发的大多数患者可通过乳房切除术进行挽救。约有5%的患者报告挽救性乳房切除术后的其他局部衰竭。出国看病网发现,对于三分之二至四分之三的乳腺癌患者,保留乳房手术的替代方法是适当的治疗方法。然而,要达到保乳手术后达到最佳美容效果和最小化乳腺癌复发率的双重目标,就需要选择和整合适当的乳腺成像技术,乳腺活检技术,乳腺放射技术以及全身性细胞毒性和激素疗法。为了降低保乳手术后的乳腺癌复发率,重要的是要在组织学上无肿瘤。当乳房照射是乳房保护治疗的一部分时,无肿瘤的宽边距几乎没有任何重要性。虽然肿瘤严重累及的切除切缘会导致乳腺癌的高复发率,但适当的乳房照射后,切缘甚至是灶性累及的切缘并不与乳腺癌的更高复发率相关。通过省略皮肤切除术并通过切除肿瘤周围的正常乳腺组织的一小圈来获得最佳的美容效果,这种方法被称为“肿块切除术”而不是“象限切除术”。已经提出保乳手术的禁忌症,例如怀孕,乳头附近的肿瘤,胶原蛋白血管疾病,先前的放射疗法以及在乳房的单独象限中有2个肿瘤,但也有替代方法使这些只是相对的禁忌症。例如,第一或第二三个月妊娠被列为保乳手术的禁忌症,但该禁忌症实际上是指怀孕期间的放射疗法。另一种选择是将放射治疗推迟到出生后。大多数放疗实际上是在保乳手术后延迟的,因为化学疗法通常在放疗之前进行几个月。乳头下方的肿瘤位置不是禁忌症;切除可能需要包括乳头乳晕复合体,但在保留大部分乳房体积的情况下,通常可以获得优于整形术的良好美容效果。大多数女性接受乳头乳晕复合体的缺失,但是整形外科手术的选择对有需要的人是可行的。仅当存在活动性疾病时,胶原蛋白血管疾病才是放射治疗增加不良反应的问题。先前受辐照的区域已通过放射疗法成功治愈;发病率部分取决于先前的放射治疗剂量。
对于原发肿瘤的大小相对于乳房的大小使保留乳房的手术成为不合适的选择的患者,乳房切除术的替代方法是术前化疗。通常,原发性肿瘤会有足够的缩小,从而使美容上令人满意的保乳手术成为可能。由国家外科手术辅助乳房和肠项目进行的一项大型随机试验显示,在乳腺癌手术之前进行化学疗法而不是较传统的手术后化学疗法,其生存率相当。有人提出在保留乳房的治疗之后全身化疗或激素治疗是否可以替代放射治疗的问题。迄今使用的辅助化学疗法在不进行放射治疗的情况下,并没有大大降低局部复发率,但是与乳腺放疗相结合,最近的一些临床试验表明,将全身疗法与放疗相结合时,其五年率乳房第一次复发的发生率为2%或更少。后宽局部切除的患者超过70岁,其中T1和T2年长一些审查表明复发的低风险,他莫昔芬。对于预期寿命有限或极度厌恶甚至有限的手术切除的老年激素受体阳性肿瘤患者,他莫昔芬可能是唯一的合理选择。对于大多数老年患者,行乳房切除术和他莫昔芬将是更合适的选择。体弱的老年患者在全身麻醉下进行乳房切除术的死亡率可能为1%至2%,而在局部麻醉下进行探查术的患者应具有较低的发病率和死亡率,并与他莫昔芬联用可提供有效的肿瘤控制。诸如立体定向乳腺摄影或超声检查之类的成像技术的可用性应允许相对精确地放置探针,以利用热技术局部破坏肿瘤。非常初步的研究开始探索通过冷冻或通过热凝结原位切除原发性乳腺肿瘤的可能性。虽然大多数乳腺癌病例都应接受某种特定的抗肿瘤治疗,但观察的替代方法仅适用于无症状肿瘤的患者。当由于其他疾病而导致预期寿命非常有限时,这种替代方法可能特别适合于惰性浸润性肿瘤患者。对于老年原位导管癌患者,观察也可能是适当的选择。
尽管在美国只有一小部分乳房切除术患者可以进行乳房再造,但在专业诊所中,大多数接受全乳房切除术的患者都可以立即进行乳房再造。乳房重建在某种程度上与保乳手术相抗衡。尽管对于大多数女性而言,保持乳房感觉和保留乳房的手术的外观使其比完全乳房切除术和重建术更为可取,但女性更喜欢将重建术作为避免放射疗法的一种方法,或者他们可能喜欢完全切除的概念所有的乳腺组织减少了对治疗的乳腺中乳腺癌复发或新发原发性乳腺癌发展的担忧。保留乳房的手术可能不适合,因为肿瘤的大小或程度,患者对全乳切除的偏爱,或者很少因为放疗的禁忌症。大多数需要进行全乳房切除术或被选为全乳房切除术的患者都是使用自体组织,植入物或联合方法进行乳房再造的候选对象。诊断乳腺癌的传统方法是对可疑病变行切除或切开活检,然后用显微镜检查通过冷冻切片技术或石蜡包埋制备的切片。对可触及的乳腺癌进行病理诊断的最佳替代方法是细针穿刺活检或切芯针活检。在切除可触及的乳腺癌之前进行穿刺活检诊断具有以下优点:可以进行有效的术前分期检查,患者教育和知情同意,并与管理的其他部分进行协调,并且具有因为外科医生在手术切除的边缘与较低的肿瘤发生率相关。熟练的手进行细针穿刺活检是一项极好的技术,与极低的假阳性诊断率和极低的假阴性诊断率相关。细针穿刺活检术的成功取决于吸气器在获得和正确制备样品方面的高水平技能,并且需要经过专门培训并在细胞病理学解释方面熟练的病理学家。
非侵袭性乳腺癌通常不能通过细针穿刺活检与侵袭性乳腺癌区分开,但是当细胞学检查结果为阳性,并且乳房X线照片和临床检查结果是侵袭性乳腺癌的特征时,可以肯定地对患者进行治疗。在某些医疗环境中,更适合于细针穿刺活检的另一种方法是芯针活检。带有弹簧加载的自动活检枪的芯切针活检提供适合常规或冷冻切片处理后组织学检查的组织芯。与以往的手动芯活检相比,使用自动针将特别硬的乳腺癌通过将芯针移入相邻的正常乳腺组织而导致假阴性诊断的可能性要低得多。核心活检标本的组织学解释不需要病理学家具备特殊的细胞病理学技能。不进行初步的穿刺活检就可切除可触及的乳腺肿块,应仅限于年轻妇女以及该肿块具有临床和影像学特征的情况,这些情况实际上可以确保外科医生是良性的。出国看病网认为,在所有其他患者中,最好选择初步的穿刺活检。筛选乳房造影术已显示出至少30%的检测临床隐匿病变的减少乳腺癌死亡率,但对于每一个恶性病变检测,2至6个良性但对于其中活检检测到“可疑”隐匿病变建议。遵守筛查指南可能导致每年超过一百万例乳房活检。对于无法触及的乳房X线照片检测到的病变,图像引导的针定位后的切除活检已成为进行组织诊断的标准。这是使病理学家有机会表征整个病变的唯一方法。如果病变被证实是恶性的并且切除的边缘是阴性的,那么可以通过该单一步骤完成保乳治疗的乳房手术部分。
有替代的“封闭活检”图像引导的组织采样技术,通常比图像引导的开放活检更可取。闭合活检技术的潜在优势包括手术时间更短,乳房疤痕和畸形更少,不适感更小以及病变证实为良性时费用更少。一个潜在的缺点是,有限的采样可能会导致假阴性诊断,尽管采用适当的保护措施和后续的乳腺影像学检查,已证明该问题与开放式活检技术后几乎没有什么不同。如果病灶被证明是恶性的,开放技术的潜在优势已在前面进行了描述,可选的图像引导封闭活检技术包括细针穿刺活检,自动枪大芯活检和套管针抽吸活检。这些活检程序中的每一个都可以通过立体定向乳腺摄影设备或超声检查设备进行指导。影像引导的活检也可以使用先进的乳房活检仪器进行,这允许对小病变进行影像定向的开放性切除活检。在原发性乳腺癌中,区域淋巴结转移是隐匿性系统转移的最重要预测指标。如果不受控制并且未经治疗可能是全身转移的来源,则淋巴结转移可导致相当大的发病率。大多数区域性淋巴结转移是腋窝淋巴结转移,但是当仅两个淋巴结中的1个淋巴结转移时,仅内部乳腺淋巴结转移的发生率为10%。当没有腋窝转移时,有4%至9%的T1和T2患者会发生内部乳腺淋巴结转移。随机试验已令人信服地表明,手术切除内乳腺结节没有生存优势。放射治疗替代内部乳腺淋巴结仍然是争论的话题。随机放射治疗试验的荟萃分析显示,尚无总体生存优势。然而,在放射线照射后,更多的心血管死亡似乎减少乳腺癌死亡人数。内部乳腺淋巴结照射的支持者认为,可以使心脏免除的现代放射技术应可减少心脏晚期死亡。
临床上明显的区域性淋巴结转移的替代疗法是手术切除,放射疗法以及化学疗法或激素疗法的药物治疗。由于对大结节进行放射治疗通常无效,因此对临床上明显的腋窝结节进行手术切除已成为最普遍接受的治疗方法。然而,作为联合治疗的一部分,化学疗法可能允许非手术替代方法。诱导化疗可以减少大面积的淋巴结疾病,也许可以通过放射疗法进行灭菌,并且在某些情况下可以完全消除淋巴结转移的组织学证据。关于淋巴结转移性疾病对激素治疗反应的经验较少,但是一些激素受体阳性肿瘤患者的激素治疗结节会消退。如果药物治疗导致淋巴结临床阴性,则仅当有疾病复发的证据时,患者才可能成为替代放射治疗甚至观察和其他局部治疗的好人选。对于临床阴性淋巴结,仅在有疾病进展的临床证据时进行治疗观察是手术,放射治疗和药物治疗的另一种选择。随机临床试验表明,即使在乳腺摄影前时代,当大约40%的临床腋窝淋巴结阴性的患者有淋巴结转移的组织学证据时,在疾病进展的第一个证据时适当的治疗也导致区域控制率与那些无差别通过预防性切除获得。对试验的分析表明,如果观察导致生存不利,则可能在4%的范围内。对于临床阴性的腋窝淋巴结,手术和放射疗法可提供同等的区域疾病控制率;然而,手术切除提供了淋巴结转移的组织学证据,可用于预后以及可能为全身辅助治疗提供指导。前哨淋巴结活检的概念作为腋窝淋巴结清扫术的一种可能替代方案受到了广泛关注。这个概念是,在给定的患者中,淋巴引流不是随机的,而是首先到达特定的单个结点,然后才到达盆中的其他结点。通过将标记物注射到肿瘤部位的乳房中,可以识别前哨淋巴结。前哨节点通过目视检查或手持式伽马探针识别。通过学习曲线的外科医生可以超过95%的时间识别前哨淋巴结。初始数据表明,如果没有证据表明前哨淋巴结有转移,则该区域盆地中转移到其他淋巴结的可能性非常低。由于腋窝的充分分期,许多外科医生开始接受阴性的前哨淋巴结活检结果。当前哨淋巴结转移性疾病呈阳性时,大多数外科医生建议进行腋窝淋巴结清扫术,但对腋窝进行放射疗法将是一种治疗选择。
一般而言,癌症,尤其是乳腺癌的分子遗传学知识的不断增长,为进一步改变甚至消除当前在乳腺癌治疗中的外科手术作用提供了广阔的前景。人们只能猜测哪种技术将最成功。在未来治疗方法中,候选药物包括通过抑制血液供应使癌症饿死的抗血管生成药,针对癌细胞表面特定受体的抗体,增强程序性细胞死亡的药物,诱导分化的药物以及用于替代突变的基因疗法,或缺陷基因。出国看病网可能并没有涵盖不同程度的科学支持来治疗原发性乳腺癌的所有合法替代药物。术语“替代治疗”也已被运用于机会主义者,庸医以及偶尔被误导,消息灵通但善意的个人提倡的各种伪替代品。这些伪替代品的支持者掠夺了患者和他们的家人的脆弱性,他们面对的疾病是标准治疗和合法替代治疗不完善的疾病。当其支持者声称他们接受了不寻常或秘密的治疗,或者被医学科学忽略的治疗时,应该特别警惕替代治疗。医师和科学家总是在寻找新的癌症线索和疗法,无论它们看起来多么不寻常,但他们也试图评估其有效性和安全性。浪费时间,窃取资源并剥夺亲人陪伴时期的伪替代品不是合适的选择,但却是理性和负责任的医疗保健的不可接受的竞争对手。
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