南非洲地区乳腺癌

　　乳腺癌的发病率在高收入国家中最高，但在低收入和中等收入国家中则一直在上升。生存率乳腺癌要比高收入国家的中低收入国家更穷，乳腺癌的死亡人数最多，现在发生在世界的欠发达的部分。2012年在所有新诊断的乳腺癌病例中，约有53％发生了死亡，其中约58％的死亡发生在中低收入国家。由于人口老龄化和HICs生活方式的采用，未来几十年中低收入国家的乳腺癌发病率可能会进一步增加。撒哈拉以南非洲地区的乳腺癌发病率是世界上最低的。2012年的年龄标准化估计率从中部非洲每十万名妇女27例到南部非洲地区每十万名妇女39例。但由于癌症造成的死亡率与高发国家一样高。据估计2012年的年龄标准化率从中部非洲每10万名妇女死亡15人到西部非洲每10万名妇女死亡20人。这些比率高于同年的北美，而乳腺癌的发病率更高。
　　 诊断阶段是乳腺癌生存的主要决定因素。早期疾病的预后要比晚期疾病好，是撒哈拉以南非洲地区的一种模式。在诊断早期阶段，治疗进展相结合，是一个主要贡献者在乳腺癌死亡率急剧减少，在过去的二十年中最阀组。相比之下，撒哈拉以南非洲地区的大多数乳腺癌患者表现为晚期疾病，被认为是由于认识不足，缺乏有组织的早期检测计划以及准确及时地进行诊断和治疗的设施较差。在撒哈拉以南非洲，随着时间的推移在一些国家在撒哈拉以南非洲的诊断乳腺癌的阶段变化之前已经报道在个别设置，但还没有，据出国看病网所知，系统地横跨撒哈拉以南非洲考察。出国看病网初步在MEDLINE中搜索“乳腺癌”，“阶段”，“诊断”或“表现”以及“非洲”或“撒哈拉以南非洲”。没有使用语言限制。先前的研究报道整个撒哈拉以南非洲地区乳腺癌的诊断阶段存在很大差异，但是没有人研究随时间推移的诊断阶段趋势，也没有调查整个地区的潜在变异来源。
　　 出国看病网提供了迄今为止在撒哈拉以南非洲地区乳腺癌诊断阶段可获得的证据的最全面的综合。该评价表明，撒哈拉以南非洲地区的大多数患者被诊断为晚期。但是，整个区域的估计范围很广。原因尚不清楚。正如预期的那样，黑人女性在诊断时患有晚期疾病的百分比高于非黑人女性；但是，按地区或医疗机构类型划分的黑人妇女没有明显差异，只是城市地区的百分比低于农村或城市地区。这篇综述还强调了该地区某些地区关于乳腺癌分期的公开数据很少。尽管在过去的几十年中，撒哈拉以南非洲地区乳腺癌的诊断阶段已经有所改善，但在许多情况下，非常晚期的疾病仍在诊断中普遍存在。然而，在该地区内，公共部门的环境存在着舞台轮廓大大改善的情况，这表明在这种环境下可以实现舞台迁移，即没有组织的放映。为了防止这种可能预后良好的癌症造成的可避免的死亡，乳腺癌的控制措施需要特别重视早期诊断和治疗。早期诊断取决于患者患有症状性疾病的时间范围；因此，需要加强促进早期表现和更快的转诊，诊断和治疗的努力。在这项研究中，出国看病网旨在系统地回顾撒哈拉以南非洲地区乳腺癌诊断阶段的已发表文献，研究一段时间内的趋势，并研究研究之间异质性的可能来源，这可能有助于确定合适的分期方法。该疾病在该地区的迁移。
　　 为了进行系统的审查和荟萃分析，根据PRISMA指南制定了研究方案。出国看病网搜索四个数据库，以确定2014年1月1日之前发布的所有研究，这些研究报告撒哈拉以南非洲地区女性原发性浸润性乳腺癌的诊断阶段。联合国分类用于定义撒哈拉以南非洲国家并根据地区将它们分组。根据医学主题词进行了初始关键字搜索和后续搜索，并使用了搜索词“乳腺癌”，“乳腺肿瘤*”或“乳腺恶性肿瘤*”，“阶段”，“表现”，“等级”，“临床特征”或“临床发现”和“非洲”。无论是在公共场所还是私人场所进行诊断，诊断时的年龄或出版物的语言，都没有对妇女的种族或种族施加任何限制。出国看病网通过两步过程确定并审查了文章。第一步包括标题和摘要审查，以识别被认为可能包含的记录。此项审查由三位作者之一进行，以排除重复的出版物。来自北非的；不专注于乳腺癌的研究；不包括患有乳腺癌的妇女；没有提供有关阶段的信息；或仅专注于男性乳腺癌。也排除将纳入限制在特定阶段的文章。审查和会议记录不包括在内，但对它们的参考文献进行了交叉检查以确保完整性。即使他们没有提供足够的信息以排除男性患者，也包括包括女性和男性乳腺癌患者在内的研究，因为男性通常只占所有研究参与者的不到2％。另两位作者中的一位随机抽取了摘要总数的50％的随机样本，结果表明对于选择哪篇论文进行全文检索没有分歧。
　　 在第二步中，将对所有检索到的全文文章进行审核以确认其资格，并在符合条件的情况下提取数据。EJ-A使用经过改版的预先测试的数据输入电子表格评估了所有文章的资格并提取了数据。所有文章均由其他两位审稿人之一独立审阅。从每份符合条件的论文中提取有关I，II，III和IV期诊断时或早期和晚期期的患者人数的数据;国家;学习规划;研究人群和临床环境类型；诊断年份；种族;诊断时的平均年龄；以及用于确定阶段的方法和分类。原始论文中的诊断时间是指临床诊断或病理诊断的时间。如果一项研究提供了每个特定的美国联合委员会癌症肿瘤结转移类别的数字，用它们得出四个阶段中每个阶段的数字。只要有条件，出国看病网就提取更年期状态，肿瘤特征以及从最初症状到诊断的时间的数据。讨论了提取器之间的分歧并达成了共识。大多数缺少信息的论文都是几十年前进行的研究，因此没有尝试联系他们的作者，因为不太可能仍然可以检索到所需的信息。如果在相同的研究时期，背景和作者中有几篇论文，则选择关于肿瘤分期信息最多的论文。两位审稿人分别评估了本审稿中所包含论文的质量。开发的标准化质量评估标准的改编版用于评估选择和信息偏倚的可能性以及关键变量。
　　 主要结局是在晚期诊断出的乳腺癌百分比，定义为p34=n34/n，其中n34是在III或IV期出现的女性人数，n是具有已知阶段信息的女性人数。来自Stata的metan和metaprop命令套件用于以图形方式显示特定于人群的后期百分比，并使用随机效应模型估算合并百分比。metaprop命令专门用于对二进制数据建模，从而允许比例接近边界。使用I2评估人群之间的异质性统计量和异质性的p值。为了检查潜在的异质性来源，通过相关的临床流行病学变量对特定人群的估计进行分层，并进行回归分析，以确定晚期疾病百分比的独立相关性。晚期疾病的研究水平决定因素表示为晚期疾病患者百分比的绝对差异。首先在所有研究人群中进行分析，然后仅在黑人非洲人人群中进行分析。后者的分析排除了来自南非的非黑人非洲人口，因为他们享有享有医疗服务的特权。使用漏斗图和Egger检验评估潜在的小研究偏倚。为了比较撒哈拉以南非洲地区的晚期乳腺癌与美国白人女性和黑人女性的相应数字，从监测，流行病学和最终结果数据库中提取了相关数据，其中包括所有美国9个基于人群的癌症登记机构中女性的浸润性原发性乳腺癌分为两个时间段：1973–2002和1998–2011。SEER数据库提供了原位，局部，区域和远距离乳腺癌病例的数量，以及分期未知或缺失的病例数。没有年龄限制。SEER摘要分期分类用于估计所有已知阶段乳腺癌患者中具有区域或远距离疾病的患者的百分比。没有这项研究的资金来源。EJ-A，VM和Id-SS可以完全访问研究中的所有数据，而EJ-A和Id-SS对提交出版的决定负最终责任。
　　 出国看病网的搜索检索到675篇文章，其中170篇被认为具有潜在的相关性。检索所有这些文章的全文，除了六篇，全文无法通过机构图书馆或与作者直接联系来追踪。样本大小的两个不可追踪研究。全文审查确定来自17个撒哈拉以南非洲国家的83篇合格论文，包括对91个不同研究人群的晚期疾病估计。五项研究参与者的不同子集和只，对于这些提供的信息，T3/T4被视为阶段III/IV的代理。纳入研究的特点;中提供特定于研究的详细信息和参考。他们包括26788例乳腺癌患者，样本量在12到2346之间。分期信息可用于24213患者。36项研究来自尼日利亚，16项研究来自南非。35项研究为连续病例系列，其余为便利病例系列。在34％的研究中，诊断出的平均年龄小于45岁；在43％的研究中，平均诊断年龄在45-49岁之间；在19％的研究中，年龄在50岁以上。仅三项研究未报告年龄。诊断的平均年份为1960年至2011年，其中40％的研究为2000年或更晚。撒哈拉以南非洲地区的诊断阶段分布差异很大。例如，在提供IV期特定估计值的研究中，被诊断患有IV期乳腺癌的女性百分比范围为4％至70％。因此，在晚期癌症的百分比中，人群之间的异质性较宽，其中59个研究人群的估计值超过70％。
　　 来自非洲西部和东部的九项研究仅针对黑人女性。剩下的58个研究种族没有报告，但假定其人口有自己的国家的人口的种族构成，因此，对主要由的黑人女性。来自南非专门研究包括或主要，黑人妇女;或更多非黑人女性;或者提供了一种用于黑人妇女和非黑色妇女分开估计。南非的黑人妇女比非黑人的妇女迟到得多，但每个种族群体之间的人口间异质性均显着。南非的四项研究检查了种族差异，该研究一致显示，黑人非洲人的晚期癌症比例要高于白人非洲人。即使所有参与者都被诊断为处于同一医疗机构，印度裔和有色妇女中晚期癌症的百分比仍处于中等水平。但是，由于缺乏原始出版物的信息，因此未对这些结果进行社会经济地位调整。完全调整的元回归分析证实了种族之间的差异；南非的非黑人女性的晚期癌症百分比比西非的黑人女性低18·1％。相比之下，仅限于黑人非洲人的分析显示，在撒哈拉以南非洲三个地区之间，晚期癌症的诊断没有差异。在调整区域或种族之后，在连续病例或便利病例系列之间或按医疗机构的类型，未观察到晚期疾病的差异。在城市或农村混合人群中进行的研究显示，罹患晚期疾病的女性比例要高于城市人群，这一发现在完全调整的模型中仍然很显着，并且在分析中只限于非洲黑人。
　　 与45岁以下的女性相比，年龄在50岁以上的女性罹患晚期疾病的比例更小，但大多数老年女性研究包括主要是非黑人的南非人。因此，随着地区和种族的调整，年龄差异显着减弱，而仅限于非洲裔黑人的分析消失了。随着时间的推移，观察到的诊断阶段略有改善。在完全调整的元回归模型中，自2000年以来被诊断出的非洲黑人患有晚期疾病的女性比例低于1980年之前诊断出的女性。在仅限于黑人非洲人的分析中，未报告诊断年份的研究中患有晚期癌症的女性百分比低于1980年前发表的研究，但这一发现没有统计学意义。由于这些研究的发表年限为2002年至2011年，因此近年来招募到这些研究中的患者很可能已被诊断出来。在大多数研究中使用TNM或曼彻斯特分期分类法，但在21项研究中缺少此信息。在报告使用的分期分类的研究与未报告的分期研究之间，或在可以使用成像方法的设施中进行的研究中，未观察到晚期疾病百分比的明显差异。临床可疑病例-以及在没有影像设备的情况下进行的研究。
　　 很少有研究报道肿瘤特征或症状持续时间。在报告了这些特征的非洲黑人人群的研究中，诊断出的晚期疾病与平均肿瘤大小呈正相关，但是自我报告的平均症状持续时间或分类为浸润性导管癌的肿瘤百分比研究，雌激素受体阳性或3级。研究质量中位数为19·5，没有区域或种族差异的证据。根据研究质量，未发现诊断为晚期乳腺癌的女性百分比存在差异。由于显着的种群间异质性，漏斗图和Egger检验的较小研究偏倚值难以解释。妇女的晚期乳腺癌诊断的比例在美国明显下降1973和2011之间：从50％至在白人女性27％，和60％至在黑人女性32％。相比之下，从1970年代到2011年，大多数针对研究的黑人撒哈拉以南非洲黑人晚期疾病的估计数仍远高于60％，尽管这表明在某些情况下略有下降趋势。值得注意的是，在最近的研究年份中，撒哈拉以南非洲黑人女性晚期疾病的比例仍高于40年前美国的黑人女性。对于非黑人非洲人来说，南部非洲患有晚期疾病的妇女比例没有变化，但黑人非洲人似乎有所下降。2000年后在南部非洲地区仅进行了两项研究。两项研究都是在南非进行的：一项针对非黑人非洲人，另一项针对黑人非洲人。相反，2000年以后发表的来自东部和西部非洲的研究数量比前几十年要多，尽管大多数样本量相对较小。
　　 据出国看病网所知，这是撒哈拉以南非洲地区乳腺癌诊断阶段的首次系统评价。汇总83项研究的数据，其中包括24213例分期癌症的患者。调查结果突出了两个主要问题。首先，发现表明该地区乳腺癌最重要的临床预后指标之一的数据很少。具体来说，没有发现中部非洲的公开数据，南部非洲的数据仅限于一个国家，2000年后仅进行了两项研究。此外，没有研究提供基于人群的癌症登记数据。其次结果表明，撒哈拉以南非洲地区的大多数患者被诊断为III/IV期。尽管这种总体情况可能看起来很严峻，但需要强调存在撒哈拉以南非洲公共部门且阶段特征得到改善的情况，因为这些环境表明，可以在公共部门通过乳腺X线照相术在乳腺癌的阶段性迁移中取得进展通常不可用。但是，即使在仅限于黑人非洲人的分析中，也存在人口之间明显异质性的原因，目前尚不完全清楚，没有明确的模式定义更好的环境。正如预期的那样，黑人非洲人中晚期乳腺癌的发生率要高于非黑人非洲人。但是，在非洲黑人女性中，按地区或医疗机构类型划分的晚期癌症百分率没有明显差异，只是在城市地区诊断出来的晚期癌症百分率较低。有证据表明，在2000年后被诊断出的非洲黑人中，乳腺癌随着时间的推移发生了阶段性迁移，这与本综述中一项研究所述的晚期疾病研究中诊断为下降的趋势一致。南非III/IV期癌症的发病率从2006-07年的66％下降到2010-12年的46％。
　　 出国看病网没有发现非洲黑人女性的诊断年龄与诊断晚期癌症之间有密切关系。大多数患者在诊断时年龄为35-49岁。这一发现可能反映出撒哈拉以南非洲人口的年龄结构更年轻，这归因于较高的生育率和较短的预期寿命，以及老年人的危险因素的流行率低于青年一代，而不是两者之间疾病侵袭性的任何固有生物学差异。黑人和白人患者。与这一解释相一致的事实是，在研究水平上，诊断出的晚期癌症与肿瘤的分级无关，这可能表明诊断出的晚期癌症并非完全是黑人非洲妇女在生物学上更具侵略性的结果。疾病的形式—实际上是2014年的回顾这表明，在来自撒哈拉以南非洲的黑人女性中，雌激素受体阳性疾病占肿瘤的三分之二。但是，晚期疾病与平均肿瘤大小呈正相关，这与延迟获得医疗服务相一致。随着时间的推移，人们对乳腺癌的认识不断提高，卫生保健水平不断提高，与此同时，其他中低收入国家的肿瘤大小减小和乳腺癌的分期降低则与此同时出现。然而，有研究报道低水平的，在撒哈拉以南非洲地区总人口和卫生保健专业人员乳腺癌的意识。在撒哈拉以南非洲地区，认识不佳会导致晚期癌症的高发率。其他障碍访问，如远程医疗保健机构，也发挥在这一地区的作用。
　　 大多数研究使用TNM或曼彻斯特分期分类，但只有四分之一报告所用的分期方法。其中，大多数研究都依赖于临床和影像学方法，但少数研究仅使用临床方法。尽管仅采用临床方法会导致分期不足，但在无法使用或负担不起成像程序的环境中，有大多数女性可能会在临床方法足够时进入晚期。这与出国看病网发现的晚期疾病无差异有关，这取决于是否报告了分期方法以及所用类型。在研究水平上，晚期疾病的百分比与症状的平均自我报告持续时间之间没有相关性。目前尚不清楚这种生态水平的关联在多大程度上反映了在个人层面上相似的缺失。女性可能无法识别的，因为乳房癌不佳意识，症状或他们可能不准确记得他们第一次注意到症状的日期。然而，大多数研究中症状的平均持续时间在8个月至12个月之间，表明在诊断时大部分处于晚期，这可能是诊断延迟的结果。因此，存在大的窗口，其中可以缩短诊断延迟。后期病在黑人妇女在撒哈拉以南非洲的诊断频率在1970至2010年是比白人和黑人妇女从美国更高，包括预乳腺X线检查的时代。这表明通过更快速地诊断可触及的临床疾病，可以在保证检测临床前疾病的昂贵系统之前做出重大改进。在撒哈拉以南非洲，那里通常无法提供乳房X光检查或无法负担得起乳房X光检查，因此迫切需要通过提高对乳腺癌的认识和改善对诊断设施的访问来进行阶段性迁移，而不是进行乳房X光检查。
　　 此次审查的主要优势包括详尽且包容的搜索策略，其中包括非英文出版物；该地区超过24000名乳腺癌妇女的大样本量；以及使用标准方法进行研究鉴定，数据提取和综合。也有局限性。审查的代表性可能已经受到几个因素的影响。首先，出国看病网仅包括49个撒哈拉以南非洲国家中的17个国家的研究，尽管它们总计占该地区总人口的71％，而大多数研究都是基于患者便利性样本。其次，根据定义，该地区从未有过医疗保健机构的大量乳腺癌患者不能包括在内。结果表明，即使在相对较小的地理区域内，与三级医疗机构的距离也是能否获得诊断的主要决定因素。因为按照定义，该评价中包括的患者是能够到达医疗机构的患者，所以它们可能不是撒哈拉以南非洲所有乳腺癌患者的代表样本。第三，一些参与者可能已被纳入一项以上的研究；为了最大程度地减少这种情况，每当确定来自同一机构和招聘时期的论文时，出国看病网仅纳入在诊断阶段具有更全面信息的论文。第四，无法检索到六篇符合条件的论文；已知其中两篇论文的样本量很小，因此，将它们排除在外不会对出国看病网的发现产生重大影响。最后，在许多研究中缺乏有关分期方法和程序的信息，并且在研究之间甚至可能在研究中，缺乏分期程序的标准化可能会掩盖某些发现。分期受以下因素影响新辅助化疗，但在大多数撒哈拉以南非洲地区无法使用这种治疗方法。新辅助化疗只在两个纳入该评价的论文中提到，化疗不明确之前或之后是否分期确认。这项审查表明，2010年左右，撒哈拉以南非洲黑人人群中确诊为晚期乳腺癌的百分比高于40年前美国的黑人和白人人群中。该地区的癌症控制策略应针对有症状疾病的早期发现和诊断，将其作为提高乳腺癌生存率的策略的重要组成部分。在大多数情况下，症状持续时间为8到12个月表明，症状发作与诊断之间存在相当长的延迟，因此存在相当长的时间窗，可以切实实现早期发现和诊断。在坦桑尼亚和其他低收入和中等收入国家，已经证明针对乳腺癌分期迁移的人群水平干预是成功的。一些撒哈拉以南非洲的研究表明，在改善妇女生存率确诊早期阶段，这表明加上及时和适当的治疗早期诊断可以防止这种疾病在这一地区死亡。