超分割全乳腺癌放疗

　　2016年，美国估计有246,660名妇女患乳腺癌。尽管这种疾病仍然是美国女性中最常见的恶性肿瘤，但大多数乳腺癌是在早期发现的，因此可以使用与低死亡率相关的局部疗法。这些选择包括乳房切除术或乳房保留疗法，即外科手术性乳房切除术后加辅助放疗的总称。如多项随机试验和荟萃分析所示，乳房切除术或BCT后的生存率均相当高。作为保乳治疗的一部分，标准疗程放疗涉及每日5-6周的放射治疗，直接针对剩余乳房，如果淋巴结扩散受限，则针对引流淋巴管。对于妇女和整个医疗系统而言，这种治疗方案都会造成大量的时间和后勤负担。另外，超分割或加速放疗涉及在较短的时间范围内提供更高的每日放射剂量，从而可以更快地完成治疗。优势包括减少访问次数，并减少服务支出。由于抗逆转录病毒疗法涉及较低的每日总剂量和较高的每日辐射剂量，因此人们对疾病控制减少和毒性更高的担忧促使随机试验将加速方案与标准方案进行了比较。尽管临床均势通过两种方案反复证明，通过由美国放射肿瘤学家ART的已被限制。这项系统的综述和荟萃分析汇总了所有报告的随机试验的当代数据，以确定早期乳腺癌女性的加速BCT与标准BCT在局部控制，生存率和毒性方面是否相等。
　　 在进行审查之前，出国看病网制定协议以概述纳入和排除标准，感兴趣的结果以及搜索策略。根据标准的分析方法和系统评价和荟萃分析声明的首选报告项目进行了审查。原始协议及其后续修订可应要求从作者那里获得。这项审查的潜在研究符合所有预先指定的纳入标准，其中包括：用于全分割乳房全放疗的RCT；接受放疗作为BCT一部分的，年龄至少18岁的早期女性研究参与者；随机干预对全乳进行超小剂量外束放射治疗，剂量大于每分钟2.0Gy至总剂量小于45Gy，而标准放射治疗的剂量为每小部分1.8-2.0Gy≥45Gy;对主要结果至少随访三年，对急性毒性结果至少随访30天；至少有以下详述的预定结果之一。主要结果是局部肿瘤控制。次要结果包括局部区域控制，远距离控制，无复发生存期，癌症特异性生存期，总体生存期和急性毒性。急性毒性被定义为放射性皮炎，乳房水肿，乳房疼痛或死亡。其他次要结局包括美容，肺部毒性，心脏毒性，胸壁毒性，神经病变/臂丛神经病变或放射诱发的死亡。
　　 出国看病网在2014年10月搜索以下电子数据库：MEDLINEviaPubMed；科克伦对照试验中央登记册；对照临床试验注册数据库，Cochrane系统评价数据库；效果评价摘要数据库，Cochrane方法学注册资料库；卫生技术评估数据库；1968年-搜寻国家卫生局经济评估数据库的日期和EMBASE。搜索是在2014年10月18日至11月28日进行的。四个主要主题的搜索词集包括乳腺癌，放射疗法，超分割术和保乳手术。但是，在任何书目数据库搜索中均未使用“保护乳房”主题，因为发现主题过于局限。可以根据作者的要求提供每个词的搜索词。搜索策略在适用的情况下集成了对自由文本搜索和MeSH术语或Emtree术语的使用。没有使用语言的限制或限制。但是，在MEDLINE搜索和EMBASE搜索中使用了Cochrane高灵敏度搜索策略的最大化灵敏度的版本。在每个主题内，出国看病网使用布尔术语“OR”来组合术语。然后，出国看病网使用布尔术语“AND”来找到它们的交点。出国看病网还搜索了WebofScience核心合集，以确定相关的会议摘要。独立审核者首先检查标题和摘要以提取RCT，然后根据与资格标准相关的研究特征评估这些研究的资格。每个研究的所有数据均由两名独立的审阅者手动提取到共享数据收集文件中，该文件可应作者要求提供。差异通过协商一致解决。评估了空数据字段，并将其指定为不可用或未报告。对于NR数据，尝试与研究的相应作者或第一作者联系。对于已更新并随后重新发表的研究，从所有可用出版物中摘录了最新的相关数据。
　　 使用Cochrane偏倚风险工具评估方法学质量，并将其纳入上述数据收集过程。差异通过协商解决。如下所述，对于被认为有高度偏见风险的类别，进行了敏感性分析。出国看病网根据方法学质量评估的适用要素进行了敏感性分析。具体而言，排除了被认为有偏见的高风险的研究，以用于计算总概算。在随访间隔中，使用相对风险比比较了局部肿瘤控制的主要结局和远距控制的次要结局，癌症生存率以及总生存结局数据。对于每个结局，出国看病网认为小于0.05的p值具有统计学意义。如果有的话，出国看病网还比较了急性和晚期毒性的结局结果。数据丢失导致出国看病网的荟萃分析被部分或全部排除。将危险率转换为风险率以进行荟萃分析。在进行荟萃分析之前，出国看病网不认为存在异质性，而是选择了更为保守的随机效应模型，从而为具有统计学意义的汇总估计提供了更多的可信度。出国看病网对“同质性”的定义是相似结果大于10％或不一致小于50％的可能性。出国看病网最初通过电子数据库搜索确定了3005条记录，总共产生了14条符合所有纳入出国看病网分析标准的研究。
　　 在符合出国看病网纳入标准的14个RCT中，有1个以与其他数据截然不同的方式报告了毒性数据，因此被排斥。在其余13项试验中，报告8189例患者的随机数据，在进行BCT后对局部控制的主要结局指标的荟萃分析中，包括6个。在其余结果中，有七项试验报告局部衰竭，五项远距离衰竭，四项与癌症相关的生存率，四项无复发生存率的研究和六项总体生存率的报告。五项研究报告了急性和晚期美容结局，尽管在试验中定义和报告方式差异很大。在两项研究中报告了晚期心脏毒性，在六项研究中报告了肺毒性，在三项研究中报告了肩/手臂毒性。由于报告这些端点的方式变化很大，因此无法合并其结果。所有试验均证明至少有一种因素具有较高的偏倚风险。尽管随机化和分配的偏倚类别不清楚或存在低风险，但许多研究都存在数据不完整和选择性报告的问题，因此将其归类为偏倚的高风险。对于参与者和评估者，大多数研究还存在盲目偏见的高风险，从而导致偏见的高风险，尤其是在主观毒性测量方面。13项试验中有7项报告局部肿瘤控制的主要结局数据，称为“局部复发”，尽管风险比率仅在7项研究中的6项中是可估计的。就局部肿瘤复发风险而言，ART和SRT之间无明显差异，并且所有研究的结果均一。在局部复发或癌症相关死亡率中。由于数据不足，无法计算远距离衰竭，无病生存期，总生存期和晚期毒性的概算。ART患者的急性毒性显着降低，结果报告均一。晚期乳房美容术报道在六次试验中，显著异构结果，限制了摘要估计显示两种方案之间没有差异的有效性。对一项急性毒性进行了敏感性分析，因为一项研究被认为在多个领域都有偏倚的高风险。它的排除将结果的异质性从44％降低到20％，从而产生了统计上显着的摘要估计。
　　 先前证明的加速分次放疗和标准分次放疗之间的临床平衡促使这一系统的回顾和荟萃分析。旨在确定提高比较的统计能力是否会证明特定方法的优越性。根据13项纳入8189名妇女的随机试验，未观察到局部控制，局部复发或与癌症相关的死亡率方面的差异，而抗逆转录病毒疗法似乎降低了急性放射毒性的风险。作为一个重要的警告，一些研究被认为有偏见的高风险，并且许多研究集中于高度选择的一组患者，这些患者主要是淋巴结阴性，未接受过化学治疗且组织学等级以上的无肿瘤。赋予了艺术与SRT之间的临床均势，提供商和付款人团体已敦促放射肿瘤学家考虑与早期乳腺癌的所有妇女大分割方案，立足于不合并，以提供一个总结预估的要少研究他们的建议风险大，随访时间短，且无毒性。精心设计的一系列Cochrane系统评价和荟萃分析得出的结论与出国看病网的研究相似，尽管在统计功效和患者选择方面更为有限。相反，出国看病网纳入对长达5厘米或3个阳性淋巴结的乳腺肿瘤的研究。还进行类似于自己的荟萃分析，再次得出了类似的结论。但是，他们对偏倚的评估没有那么严格，与先前在Cochrane评价和出国看病网自己的文献中发现的偏倚不一致。
　　 发现疾病控制无差异这一事实促使人们越来越一致地认为，早期乳腺癌可以通过加速放疗进行适当治疗。因为在10年内预防4次局部复发将避免15年内1例乳腺癌死亡，但发现表明，但没有明确表明，ART可以实现的局部控制应转化为长期生存，与历史相关标准相当。包括在这个荟萃分析是，平均随访至少十年的两项研究显示，在生存无差别。ART减少了皮炎，水肿或疼痛，这与其他高质量的非随机数据一致[反映了放射生物学原理，即急性反应的正常组织表现出的毒性是总剂量的函数，而不是分数的大小。也没有观察到晚期美容结局的差异。重要的是，在一项纳入的试验中，由于排除了较大的乳腺癌妇女，因此出国看病网的分析中可能未检测到急性和晚期毒性。但是，对包括小，中，大乳房妇女的试验进行的亚组分析表明，乳房的大小不太可能以临床上有意义的方式影响毒性。这项研究的一些重要局限性值得一提。第一组限制是荟萃分析所共有的，其中纳入试验的异质性限制发现的普遍性。例如，几项研究被认为存在偏倚的风险很高或不清楚，掩盖总结结果数据的能力。虽然随机化，分配，数据完整性和报告通常处于偏倚风险较低的状态，但考虑到盲法已在START-A和START-B这两项相关研究中得到了彻底审查，因此仍然关注检测和性能偏倚。其次，与SRT组相比，ART组的放射剂量也存在更大的异质性。第三，在所有试验中，使用肿块切除术床增强的方法差异很大，进一步限制了出国看病网了解这种做法的特定影响的能力。最后，由于毒性报告的主观性质以及在出国看病网偏倚风险评估中确定的报告偏倚，还必须强调在适当情况下解释出国看病网的毒性结果的重要性。
　　 出国看病网的第二个关注点是，其中六项研究仅以摘要形式发布，但未成功联系研究作者，从而引发了对报告偏见的担忧。这些研究很小，而且结果在技术上是“阴性”的，尽管要确保这些试验是作为等效试验进行的。最后，也是最重要的一点，出国看病网承认，至少要进行三年的随访不足以报告晚期美容，而且几乎可以肯定不足以控制疾病。尽管大多数乳腺癌复发都发生在头五年内，并且对包含局部复发风险的大多数患者进行了超过9年的随访，乳腺癌中已充分记录了晚期复发，提示随着随访时间的延长，有必要对该评价进行更新。总而言之，出国看病网的荟萃分析表明，采用次分割和标准分级治疗均具有相同的局部控制，而采用次分割技术的急性毒性较小。尽管未能及时发现更长的随访时间，但出国看病网未能发现疾病控制方面的差异。随着预计对乳腺肿瘤服务的需求增加，较少时间和资源密集型治疗的相对疗效就很有意义，并且可能会影响女性对乳房切除术与BCT的决定。出国看病网的研究巩固了先前的发现，并为当代实践中使用次分割放疗提供了进一步的证据。