超声波在全球范围内用于乳腺癌检测

　　乳腺癌是全世界女性与癌症相关的死亡的主要原因。2018年，报告了210万新的乳腺癌病例和626,679例死亡。通过成像获得足够的乳腺癌检出率是降低该疾病死亡率的诊断途径的第一步。乳腺X线摄影术一直被认为是乳腺癌筛查和早期发现的金标准，但并非总是可行的，特别是在资源有限的地区。这可能是由于购买和维护设备的高昂成本，以及难以培训和留住熟练的技术人员和放射线医生的原因。2014年的数据显示，世界高度发达地区，每50万名年龄在50至69岁之间的女性，乳房X线照相单位在40到600处之间，而撒哈拉以南非洲的大多数地区平均有0到12部乳房X射线照相处在亚洲许多发展中地区约有12至41个单位。在美国，有70％的女性接受了乳房X线摄影，最新的数字化诊断X线摄影敏感性和特异性估计分别为87.8％和90.5％。在低和中等收入的国家，乳房X射线摄影范围的报告灵敏度从63％至95％;检查可触及的肿块时灵敏度较高，而乳房密实的情况灵敏度较低。
　　 乳腺癌超声在高资源环境中用于在某些临床情况下补充乳腺X线摄影，它在某些资源有限的地区提供早期乳腺癌检测的潜在可行替代方案，因为它具有便携性，比乳腺X线摄影更低的成本，并且在更广泛的范围内具有多种用途临床应用范围。事实证明，乳房超声检查是对乳房可触及异常进行成像的非常有效的工具。它区分了囊性肿块和实性肿块，并展示实性肿块的那些特征，这些特征表明该肿块是可疑的并且需要进行活检。超声波是在密集的乳房组织的特别有用的诊断形式，经常检测遮挡上乳腺摄影乳腺癌。此外，如果需要进行活检，超声是指导后续程序的理想成像工具，可进一步增强其在乳腺癌诊断中的效用。超声作为诊断手段的部署可能对LMIC最有帮助，因为它们承担着不成比例的疾病负担。2012年在170万例乳腺癌病例中，有52.9％被归类为全球病例，与乳腺癌相关的死亡中有62.1％发生在LMIC中。尽管在高收入国家中乳腺癌的发病率最高，但由于早期发现，诊断和治疗的进步，这些地区的死亡率较低。在2018年，在北美乳腺癌的年龄标准化发病率分别为84.8，12.6，死亡率，而对于西部非洲的估计分别为37.3和17.8。据估计，到2020年，全世界所有乳腺癌病例中有70％将发生在中低收入国家，预计这些地区每年将有超过100万例新病例。中低收入国家这些不成比例的高死亡率到发病率是由于可用的检测，诊断，和治疗乳腺癌的稀缺性。还必须承认数据严重缺乏中低收入国家，这可能会导致即使在疾病负担和障碍护理在这些领域的低估。患者对乳房健康的了解不足以及及早发现的重要性进一步加剧了这种情况。在局部，区域或全身性扩散之前及早发现乳腺癌，为开始更早，更有效的治疗提供可能，因此对于改善LMIC的结局至关重要。尽管文献一致报道通过使用补充筛查超声可以提高乳腺癌的检测率，但对于一般风险的患者，很少有乳房X线照相术和超声检查的直接比较。本系统综述和荟萃分析的目的是评估针对乳癌检测的超声潜力，以对组织学确认的足够高的诊断性能和相对公认的乳腺X射线摄影性能为基准，以评估其在乳腺癌中的应用潜力。
　　 出国看病网按照Cochrane筛查和诊断测试指南以及系统评价的首选报告项目和Meta分析指南，进行系统的文献综述和荟萃分析。在2000年1月至2018年12月间发表于PubMed和Scopus的合格研究中进行鉴定。该检索旨在确定所有将超声作为乳腺癌主要检测手段进行评估的研究，包括筛查和诊断容量。经与经验丰富的图书馆员协商，制定了包括自由文本和MeSH术语在内的全面搜索策略。搜索词包括：“乳房肿瘤”，“乳腺癌”，“乳房病变”，“乳腺超声”，“乳腺超声”，“乳腺诊断”，“乳腺X线摄影”，“资源不足”和“筛查”。还对检索到的出版物的参考清单进行筛选，以进行任何其他相关研究。如果针对一项特定研究有多个发表报告，则与作者联系，以确定哪项研究最全面，可纳入本荟萃分析。在作者之间讨论了纳入标准，并达成共同共识。有资格纳入本系统评价和荟萃分析的研究是在人类受试者中进行的同行评审研究，其中便携式超声被评估为乳腺癌的主要检测方式。该搜索仅限于英语文章，并且包括便携式超声估计值的研究。纳入了2000年1月至2018年12月发表的前瞻性，回顾性和横断面研究。所需的参考标准是具有组织病理学结果的活检。每个手稿都必须具有可提取的数据，以计算真实阳性，假阴性，真实阴性和假阳性，以使敏感性，特异性，阳性预测值，可以确定阴性预测值。包括将乳腺X线摄影和超声与经验证的组织病理学进行比较的研究，并提取了两种方法的数据。在与其他形式的比较研究中，例如自动全乳腺超声或磁共振成像，仅提取了手持超声估计。排除了在已证实患有乳腺癌的人群中进行的研究，因为它们被认为会偏倚所评估方法的诊断准确性。另外，排除了任何将超声检查自动化或仅作为补充诊断手段进行检查的研究，例如在乳房X线照片或磁共振成像检查之后，仅记录合并的估计值。包括对具有超声诊断参数值的乳房X线摄影阴性组织的研究。当作者无法提取数据进行诊断参数估计计算时，请联系所考虑文章的主要作者以进行澄清和获取原始数据。
　　 一名研究人员从每项研究中提取所有研究人口统计学数据，包括研究类型，研究国家，研究背景，人口，平均年龄，阳性病例定义，盲目图像解释和参考标准。两名研究人员提取与超声和乳腺X线摄影检查次数有关的数据，包括对真阳性，真阴性，假阳性和假阴性的量化。两名独立的读者使用诊断准确性研究的质量评估工具进行质量评估和偏倚分析。使用三个域来确定适用性问题和存在偏见的风险：患者选择，指标测试的执行情况和参考标准。差异通过共识审核或第三读者解决。在这些类别的基础上，每项研究均被赋予低偏倚或高偏倚的最终名称。使用STATA进行荟萃分析，以评估单独的超声诊断性能以及在超声和乳腺X线摄影之间进行比较的评估。汇总所有纳入研究的提取数据，以得出超声敏感性和特异性检测乳腺癌的简要估计。使用计算的希金斯I2值研究异质性，认为大于50％表示研究之间存在实质性异质性。使用计算软件R绘制林地以直观地表示总体诊断估计和异质性。由于所有研究之间均存在显着差异，因此在敏感性和假阳性率之间进行Spearman相关性研究，以探讨阈值效应作为观察到的高异质性的原因。结果证实无正相关，因此与使用摘要相比，使用双变量随机效应模型来计算敏感性，特异性和诊断比值比的合并值。接收机工作特性模型。构造ROC曲线，并使用版本5.3计算曲线下的面积。创建了DOR的漏斗图，并进行不对称测试以评估发布偏差，P值<.1被认为具有统计学意义。为帐户可能丢失研究存在，使用剪补方法以获得用于超声和乳房X射线摄影的调整DORS。
　　 为了评估多年来超声波技术的可能改进，对DOR进行了回归分析，并在研究的整个出版年份中进行了趋势分析。还通过对协变量进行分层研究来进行敏感性分析，以评估异质性来源，这些变量包括研究设计，平均年龄，高风险特征，症状，组织密度和偏倚水平。为了评估在某些亚组中超声和乳腺X线摄影对癌症检测的敏感性和特异性之间的差异，使用了两尾比例的检验。将DOR对协变量进行线性回归，并估计相对DOR，以比较不同亚组之间的诊断性能。P值<.05被认为具有统计学意义。使用PubMed和SCOPUS进行的文献检索产生557个研究。删除重复项后，剩下526个研究并进行筛选。基于不相关或不可用的全文，排除41个研究。审查了八十五篇全文文章。其中，有17篇是指南或文献回顾，有10篇缺少有关两张诊断表计算得出的数据，有8篇侧重于超声检查的替代形式，有8篇仅将超声作为辅助性筛查手段进行了讨论，有五篇是关于报告超声结果的方法，其中有五篇确诊为乳腺癌的患者人群中，有三位是有关在后续护理或程序中使用超声波的，三位来自相似的数据集。在排除了这些不合格的研究之后。包括在内的26项研究共进行76,026次超声检查和29,178次乳腺摄影检查。提供该研究所有4年的数据，但为避免重复数据，仅分析了最后一年的数据，因为患者从第一年到最后一年都被结转。十七项研究报告的平均年龄小于50岁，七项研究报告的平均年龄大于50岁。在纳入的研究中，有两个没有提供平均年龄。所选择的研究是地理上不同，表示总共有17个国家。根据2018年世界银行的分类，这26项研究中有五项是在中低收入国家进行的。在荟萃分析分类中，高风险定义为阳性家族史，BRCA突变，高风险评分或以上各项的结合，其中六项研究达到了这一水平。症状定义为乳头分泌物，可触知的块状，未指定的，或它们的在八个包括研究的组合。18个研究是在无症状妇女。在26项研究中，有6项被指定为致密的组织，所有纳入的患者中有50％或更多具有乳腺密集的组织。就设置而言，筛查设置中进行了14项，诊断设置中进行了9项研究，两项设置中的3项进行设置。在乳房X光检查阴性人群中进行六项研究。在关于研究设计，15人预期和9进行回顾。本质上是两个横截面。
　　 在26项研究报告中发现了使用超声作为乳腺癌的一种检测方法，汇总的敏感性，特异性，DOR，阳性预测值和NPV分别为80.1％，88.4％，30.7，0.86和0.80。与组织病理学金标准同时评估超声和乳腺X线摄影性能的15项研究中，超声的敏感性和特异性分别为74.9％和87.0％％，而对于乳腺摄影，估计分别为55.8％和94.3％数据补充。在比较研究中，超声的敏感性和特异性均明显更高。在这15项研究中，超声的总DOR为20.0，而乳腺摄影为20.8，相对rDOR为1.5，无统计学意义。。如在同一患者中将超声和乳腺X线摄影与组织病理学进行比较的研究的ROC曲线所示，超声下曲线下的面积在统计学上显着较高，分别为0.87和0.77至0.81。视觉漏斗图评估没有发现出版偏倚的证据。此外，仅针对超声以及超声与乳腺摄影的Deeks漏斗图不对称测试的斜率不支持任何发布偏倚。使用修整和填充方法，总体超声和乳腺摄影的调整后DOR分别为30.0和19.2。将这些值与原始计算的DOR进行比较，出国看病网没有观察到统计学上的显着差异，因此得出结论，结果不受出版偏倚的影响。根据QUADAS-2评估，在任何纳入的研究中都没有担心临床实践的适用性。关于内部有效性，其中20项研究的偏倚风险低，而六项的偏倚风险高。发生高偏倚风险的最常见原因是放射医师对最终病理结果的不一致不一致。在流程和时间评估中观察到第二个最常见的偏见风险因素。具体而言，并非所有患者都接受相同的参考标准。
　　 这组研究对于整体合并的超声敏感性和特异性估计是异质的。使用meta回归调查异质性的潜在来源，其中平均年龄小于或大于50岁的协变量，研究国家，风险类别，症状的存在，乳房组织密度，研究设计，偏倚水平和研究设置。超声检测乳腺癌的性能无统计学差异。尽管乳房X线照相术已被广泛接受为早期乳腺癌检测的金标准，但它在全球范围内并未广泛使用。相反，超声是可访问的，通用的且具有成本效益。对26项研究进行系统的回顾和分析，是对超声作为检测乳腺癌的主要方式的敏感性的最全面分析。荟萃分析表明，超声检测乳腺癌的总敏感性和特异性分别为80.1％和88.4％。此外，根据亚组分析这种高灵敏度和特异性没有差异。发现增加越来越多的文献，这些文献描述超声对乳腺癌的检测能力。此外，当超声波被用于癌症检测在乳腺局灶性症状站点许多研究报告高灵敏度和NPV高达100％。然而，存在于如在主要无症状妇女早期检测工具超声波的值的有限信息。研究评估乳房超声在各种患者人群中的诊断潜力，将其作为主要的检测手段，为在无法提供乳房X线照相的环境中实施提供支持性数据。
　　 作为一种检测方式，超声在影响无法进行乳房X线检查的区域中具有早期检测率的特殊潜力。当考虑仅LMIC的数据时，超声检查的诊断合并敏感性为89.2％，特异性保留为99.1％。但是，重要的是要注意，这种高的敏感性和特异性可能部分是由于这些国家的研究数量少以及在这些环境中缺乏其他方式的诊断数据所致。15项研究比较了乳房X线照片和超声与组织病理学的金标准，进一步表明，超声在统计学上显着提高研究人群的敏感性和特异性。由于目前已批准使用超声波，比较研究主要集中在乳腺X射线照相术与超声检查相媲美或比超声检查差的人群中，即乳房密实，有症状的妇女和罹患乳腺癌的高风险妇女。在受资源限制而无法获得乳房护理的地区，通常无法提供乳房X线摄影，这些人群子集更为普遍。例如，亚洲女性倾向于拥有密集的乳房组织和更年轻的乳腺癌发病高峰年龄，这使得超声检查成为该人群中潜在的更准确的乳腺癌检测手段。此外，在中低收入国家或高收入国家资源匮乏的地区，患有晚期疾病和症状的妇女占乳腺癌的最大比例。由于LMIC的患者通常表现为局部晚期疾病，并且在诊断时平均年龄较年轻，因此在这些地区使用超声作为第一种成像方式势在必行。因此，这项研究中有关超声诊断用途的发现可能在这些情况下最可行。在LMIC环境中检测乳腺癌的专门指南进一步支持超声的使用。乳房健康全球倡议倡导在资源有限的水平上引入诊断超声，因为在这些国家，超声检查比乳腺X射线摄影术更为广泛，并且对于有明显病变的妇女非常有用。例如，在广泛缺乏有组织的乳房健康计划的乌干达，只有四个乳房X线摄影单元可供6至700万妇女使用。超声检查可以使乳腺癌检测更加方便，而在没有乳房X线照相的情况下，超声检查则完全缺乏乳腺癌。
　　 荟萃分析中包含的研究具有高度异质性。假设异质性可能是由于来自不同地理位置和人口的研究定义的差异性引起的。因此进行元回归，以进一步研究研究中异质性的来源。此外，出国看病网用包含这些差异的变量完成了子集分析，包括参与者的平均年龄，国家/地区，风险类别，症状存在，组织密度，研究偏倚水平和研究背景。该评估在类别之间没有显着差异，可以解释异质性。通过用Spearman相关系数确认没有阈值效应来进一步研究异质性。这些额外分析的结果是，这项研究的优势包括使用广泛，全面的搜索词和多个数据库来捕获所有可能相关的研究。独特的是，这项研究仅评估了超声的性能，并比较了乳房X线照相术和超声对癌症检测的估计，而大多数文献都将超声作为一种补充检测技术。增加了越来越多的证据来确定乳房超声将是有效，可用的早期检测工具的区域和人群。这可以为全球目前无法获得乳房影像检查的50％的女性提供早期发现乳腺癌的途径。但是，正如本研究所证明的那样，来自中低收入国家的直接数据很少，因此在汇总分析中，来自高收入国家的估计值的权重更大。此外，某些纳入的研究存在验证偏倚，因为只有具有可疑影像学发现的患者才接受组织病理学的金标准，这可能会导致对敏感性的高估。尽管还有其他方法可以确定基本事实，例如，对出现良性病变的患者进行2年无癌间隔，并非所有审阅的手稿都提供了这种详细程度。为了限制潜在的偏见，排除了仅包括先前诊断为乳腺癌的患者在内的研究人群的论文，因为这些针对高风险女性的研究可能会产生更高的乳房超声准确性。
　　 显然，需要进一步的研究来研究乳房超声检查在乳房X线照相法不可行的早期乳腺癌检测中的全部潜力。便携式超声波的使用可能有助于乳腺癌护理程序的开发，该程序可能最终包括乳房X线检查或与包括乳房X线检查的程序合作。最近的研究集中在比较便携式超声与自动全乳腺超声，而不是将估计与乳腺摄影相比较。理想情况下，未来的研究应包括在以人群为基础的环境中对乳房X线照片和超声进行直接比较，并将重点放在无症状的女性上以进行早期发现，但这需要大量的人群，而且成本很高。此外，假阳性一直是所有乳房成像方式所关注的问题，需要进行更多的研究以在资源有限的环境中定义最佳实践，以避免不必要地使用资源，而这最终不会改变患者的治疗效果。使用基于超声的检测程序时，手持式，便携式乳房超声检查的技术能力和培训计划是其他重要考虑因素。有证据表明，这可以小规模实现，并且可以扩展。总之，在现有文献的基础上，出国看病网的综述表明超声具有对乳腺癌检测产生高灵敏度和特异性的潜力。超声广泛可用，易于维护，经济，耐用且易于携带。鉴于乳腺癌的全球负担日益增加，并且缺乏及时进行影像学检查的机会，超声检查可能是一种有效的乳腺病变的主要检测工具和分类方法，尤其是在缺乏乳腺X线摄影的资源贫乏地区。