免疫抑制剂进行癌症细胞细胞免疫治疗

　　CT的断层成像，尤其是高分辨率CT当怀疑有免疫相关的肺毒性时，X射线是首选的诊断研究，因为胸部X光片无法检测到其中四分之一的病例。在CT上，影像学检查结果可能会有所不同，报道的模式包括隐源性组织性肺炎，非特异性间质性肺炎，超敏性肺炎和细支气管炎。也已经报道了更严重形式的肺毒性，例如导致急性呼吸窘迫综合征的急性间质性肺炎。最常报告的影像学检查结果是毛玻璃不透明，结实，支气管扩张，小叶间隔增厚和胸腔积液。在某些情况下，组织性肺炎可能表现为肺结节，这带来了诊断难题，因为这种结节可与新发或恶化的转移性疾病相混淆。此外，在自身免疫性肺毒性的情况下，可能会发生胸腺腺病或肉芽肿病，这些影像学改变也可能与癌症进展混淆。反向晕轮征兆，也可能是免疫相关的肺毒性，表明中央肺泡中隔发炎和远端气道内肉芽肿组织包围的细胞碎片。该体征表现为中央玻璃杯混浊，周围是较密集的固结区域，并且与光环征象区分开，该光环征象通常在血管浸润性曲霉病中可见肺出血。不管具体的放射学特征如何，免疫介导的肺毒性在肺功能测试中最常见的是限制性模式，其扩散能力降低。一些研究表明，常规的肺功能测试，包括一氧化碳扩散能力的测量，可能有助于筛选检查点抑制剂治疗期间免疫相关的肺毒性。此外，对于接受免疫相关性肺毒性治疗的患者，在休息和运动状态下进行的包括脉搏血氧饱和度，肺活量测定和一氧化碳扩散能力在内的肺功能检查可能对监测对治疗的反应有用。
　　 出国看病服务机构发现，在2017年关于免疫检查点抑制剂毒性管理的实践指南中，病理学评估被认为是自身免疫性肺毒性诊断的推荐但非必需的组成部分。在某些情况下，通过支气管镜检查进行的细胞学和病理学评估可能与药物诱发的肺炎的炎症性改变特征区分开感染和淋巴管扩散。支气管肺泡灌洗液可能显示出炎症和淋巴细胞浸润。在2017系列中，80％的病例患有T淋巴细胞性肺泡炎。
　　 如果进行了支气管镜活检，组织病理学发现可能包括细胞间质性肺炎，组织性肺炎和弥漫性肺泡损伤。在超过四分之一的病例中，未发现病理异常。结节样肉芽肿反应和间质纤维化也有报道。
　　 有时，患者可能出现影像学特征，提示免疫相关性肺炎，而没有相应的临床特征。在这些情况下，可以继续进行免疫检查点抑制剂治疗。建议每2或3天进行临床监测，并至少每3周重复成像。
　　 如果怀疑有临床上明显的免疫相关的肺毒性，应立即开始管理。当临床高度怀疑时，应开始治疗而不必等待病理评估。管理的第一步是停止免疫检查点抑制剂治疗。对于无症状性肺炎患者，这可能就足够了。与常规化学疗法和靶向疗法相反，降低剂量没有作用。通常，患有症状性肺炎的患者应立即开始使用糖皮质激素治疗。在症状改善到基线后开始逐渐减少剂量。通过这种方法，类固醇课程可能持续数月而不是数周。由于高剂量和类固醇治疗的持续时间延长，可能会发生机会性感染。在这种情况下，可能需要预防肺囊虫。对于在接受类固醇或免疫抑制剂治疗时出现症状复发的患者，应考虑感染原因。在这种情况下，可能会建议用支气管肺泡灌洗重复内镜检查。
　　 这种方法导致的皮质类固醇激素的病程延长受到了审查。目前尚不清楚较短的类固醇疗程在某些情况下是否足够，还是应该提供保留类固醇的疗法。
　　 在类固醇难治的情况下，可以考虑使用其他免疫抑制剂，包括英夫利昔单抗，环磷酰胺或霉酚酸酯。尽管诸如肿瘤坏死因子抑制剂等生物制剂与恶性肿瘤和浸润性慢性感染的风险有关，在难治性和进行性免疫相关性肺毒性的临床情况中，通常认为此类治疗的益处大于风险。
　　 肺炎患者对免疫检查点抑制剂的挑战是一个有争议的领域。大多数临床医生都同意，对于严重的肺炎，永久终止治疗是合理的。对于低度事件，一旦临床改善并且类固醇剂量为10mg或更低，一些医生会重新开始治疗。最后，回顾性数据表明，一些对免疫治疗有良好反应的患者由于免疫相关的不良事件而中止治疗，可以长期维持这些反应而无需再次暴露于治疗中。
　　 T细胞疗法对细胞因子释放综合征和相关毒性的治疗与免疫检查点抑制剂相关不良事件的处理有所不同。尽管类固醇是检查点抑制剂相关肺毒性的主要治疗方法，但它们通常保留用于细胞因子释放综合征的二线治疗。取而代之的是，已成功地用作初始疗法。
　　 未来的研究如何促进与免疫疗法相关的肺毒性的理解和管理第一步是开发可靠的诊断手段，例如明确的血清学相关性。在免疫检查点抑制剂出现之前，肺癌患者有频繁且大量的胸部症状。因此，很难区分这些疾病相关的过程和治疗引起的自身免疫毒性。与甲状腺或肾上腺功能障碍的指标相似，以血液为基础的生物标志物将大大有助于这些患者的治疗。尽管使用表面活性剂蛋白，转化生长因子，肿瘤坏死因子，白细胞介素和白细胞介素等血清标志物预测放射线诱发的肺炎已被广泛研究，但由于免疫疗法引起的肺毒性，领域是一个正在进行的工作。基因的单核苷酸多态性可能预示了一些与免疫相关的不良事件，但并未在临床上使用。