非小细胞肺癌患者肺叶切除

　　患有I，II期和某些III期非小细胞肺癌的患者被认为有资格进行根治性切除。手术肺癌的总数逐年增加，并且30天的死亡率是据报道为0.31％。然而，在2004年的一项研究中，在11633名日本患者中，切除后的5年总生存率为69.9％。IA期患者的发生率为86.8％，IB期患者为73.9％，IIA期患者为61.6％，IIB期患者为49.8％，IIIA期患者为40.9％，IIIB期患者为27.8％。因此，希望有更好的生存率。
　　 为了克服手术后疾病复发的高风险，已经在随机临床试验中研究了辅助疗法。以顺铂为基础的化学疗法已显示出II和IIIA期患者的生存获益。
　　 几项试验表明，现代术后放射治疗可以降低局部复发的风险，并且对患者具有生存优势。但是，术后放射治疗的作用仍存在争议，不建议无局部淋巴结转移和转移到同侧支气管旁或者同侧淋巴结病患者使用该疗法。迄今为止，尚无一致的随机研究表明术后放射治疗可改善总体生存率。因此，正在进行一项大型的，多机构的欧洲III期临床试验，即肺辅助放疗试验，以比较完全切除转移到同侧隆突下纵膈或者同侧淋巴结病患者的术后放射治疗与非术后放射治疗治疗。
　　 如果没有局部控制，则不可能彻底治愈非小细胞肺癌。但是，应该更好地理解局部衰竭的模式，以便能够选择有资格接受辅助放射治疗的患者。许多研究调查了与局部复发相关的预测因素。然而，“局部复发”的确切定义和参加此类研究的患者的标准差异很大。例如，一些研究包括接受有限病理分期和手术干预的患者，例如接受了无淋巴结清扫的大叶下切除的患者。因此，本研究的目的是调查行肺叶切除完全切除或更广泛的肺门和纵隔淋巴结清扫术的非小细胞肺癌患者局部复发的临床病理危险因素。还探讨了辅助治疗的意义。
　　 在手术切除边缘，同侧肺门和同侧或对侧纵隔的疾病复发被认为是局部复发。所有其他失败部位，包括锁骨上窝，对侧肺门和同侧肺叶，均被视为远处复发。仅记录最初复发的部位。同时发生局部和远处复发的患者被评定为同时患有两种类型的衰竭。如临床指示，通过补充随访影像学研究评估复发的模式。淋巴结衰竭定义为短轴计算机断层扫描上新的或扩大的LN≥1厘米或高代谢的正电子发射断层扫描是用一致的病情进展病人的后续临床随访。在出国看病服务机构机构的胸腔肿瘤会议期间，回顾了所有可能的局部和远处复发病例。这些会议包括胸外科医师，胸肿瘤学家，放射肿瘤学家和放射诊断学家。当患者出现不同组织学病变或组织学相同但临床表现与新发原发肿瘤最一致的病变时，对第二个原发肿瘤进行评分。根据第二次原发性肺癌与肺转移的鉴别诊断，病理证实20例原发性肺癌，16例肺转移。无局部复发的定义是从手术日期到首次诊断出局部复发或最近一次随访的时间。从手术日期到首次发生复发或死亡之日起测量无复发生存时间。从手术日期到因任何原因死亡的日期测量总生存期。
　　 据出国看病服务机构所知，该研究是最大的调查行肺叶切除和纵隔切除的非小细胞肺癌患者局部复发的危险因素，这是标准的根治性手术程序。进行楔形切除和节段切除术的患者淋巴结取样不充分，原发肿瘤切除后的切缘不足，可能导致分期不足；这类患者的局部复发率也增加了3倍。最近的回顾性研究报道局部复发率为8–25％，在这项研究中，有9.4％的人口经历了局部复发。但是，由于每个研究的人群不同，因此无法直接进行研究之间的比较。在研究局部复发时比较研究时，应仔细注意手术过程，淋巴结分期和解剖之间的差异。
　　 出国看病服务机构发现局部复发与总体生存率的不良预后显着相关。即使在仅局部复发的患者中，总体生存率也与经历远处复发的患者相似。这些发现表明，一旦局部复发，则难以采取治疗措施。许多研究表明，即使接受根治性放射治疗，术后局部复发的患者预后也较差。同时，局部控制可改善总体生存率，值得进行手术切除的辅助治疗以改善局部控制。
　　 最近的研究表明，局部复发的危险因素是肿瘤大小，大叶下切除等。但是，以前的大多数研究都包括叶下切除，这涉及手术切缘不足和解剖。此外，很少有研究辅助治疗的随机研究。因此，很难确定代表局部复发风险最高的因素。因此，出国看病服务机构的研究仅检查了经肺叶切除或纵隔淋巴结清扫术而行肺叶切除术或更广泛切除的患者。出国看病服务机构的研究结果表明，无局部复发最重要的独立危险因素是男性，肺内转移。此外，无局部淋巴结转移患者的5年无局部复发率为96.1％。对具有转移的患者进行了分析，以找出那些局部复发风险最高的患者，这些患者仍将从术后放射治疗中获益最大。转移患者中，局部复发的最显着危险因素是转移到同侧隆突下纵膈或者同侧淋巴结和转移到同侧支气管旁或者同侧淋巴结状态，其中5年无局部复发率显着低。此外，转移到同侧支气管旁或者同侧淋巴结和跳过转移到同侧隆突下纵膈或者同侧淋巴结的患者之间没有观察到显着差异。先前报道，转移到同侧隆突下纵膈或者同侧淋巴结和转移到同侧支气管旁或者同侧淋巴结是完全切除的转移到同侧隆突下纵膈或者同侧淋巴结患者局部复发的危险因素。在先前旨在确定术后放射治疗受益的患者的研究中，该疗法显示了转移到同侧隆突下纵膈或者同侧淋巴结疾病患者的生存获益，但无局部淋巴结转移和转移到同侧支气管旁或者同侧淋巴结疾病患者的生存显着降低。但是，出国看病服务机构的研究结果表明，对于患有转移到同侧隆突下纵膈或者同侧淋巴结疾病的患者，应重新考虑术后放射治疗的资格，而患有转移到同侧支气管旁或者同侧淋巴结的患者应积极寻求术后放射治疗。转移到同侧支气管旁或者同侧淋巴结和跳过转移到同侧隆突下纵膈或者同侧淋巴结的患者应继续研究术后放射治疗的益处，因为其预后与局部复发相似。但是，无局部淋巴结转移患者应放弃这种治疗。
　　 转移患者也应该接受基于铂类辅助化疗的研究，因为以前有关局部复发的大多数回顾性研究都没有针对转移到同侧支气管旁或者同侧淋巴结和转移到同侧隆突下纵膈或者同侧淋巴结患者。结果，这种患者中辅助化疗对局部复发的影响尚不清楚。在国际辅助肺癌试验中，基于顺铂的辅助化疗在接受切除的非小细胞肺癌患者中5年和8年局部复发率分别降低了4.4％和6.2％。专家还提供了有关在有效辅助化疗中术后放射治疗对局部复发的影响的重要数据。在这项研究中，既未接受术后放射治疗也未接受辅助化疗的患者的局部复发率为20.3％，未接受术后放射治疗但未接受辅助化疗的患者的局部复发率为11.8％，接受辅助化疗但未接受术后放射治疗的患者的局部复发率为13.0％，而那些未接受术后放射治疗和辅助化疗的患者为9.1％同时接受术后放射治疗和辅助化疗的人。这些数据表明，术后放射治疗可以单独或与辅助化疗联用有效降低局部复发率。因此，应在完全切除和铂类辅助化疗后研究术后放射治疗在高危患者中的作用。
　　 在这项研究中，仅将手术切除切缘，同侧肺门以及同侧或对侧纵隔复发记为局部复发，因为这些部位是术后放射治疗期间典型放射线所包围的部位。与其他研究结果一致，出国看病服务机构发现，左心肿瘤介入对侧纵隔显著比平时多右路肿瘤。这些数据表明，应修改左侧肿瘤的术后放射治疗照射范围以覆盖对侧纵隔。
　　 出国看病服务机构的研究还包括手术后患者的随访数据。90.5％的局部复发发生在3年内，而95.8％的发生在5年内。对于总复发率，在3年内确定为89.1％。这些结果表明，应在手术后3年内实施积极的随访计划以识别术后复发。
　　 这项研究有一些局限性，包括它是在单个机构中进行并且具有回顾性的事实。因此，它具有潜在的偏见。此外，本研究不包括接受术后放射治疗的患者，这些患者与本研究中确定的危险因素相关的影响尚不清楚。但是，这是关于术后非小细胞肺癌局部复发危险因素的最大研究，这些数据可用于进一步研究术后放射治疗的益处并制定更有效的入选标准。
　　 总之，局部复发是总体生存率的主要独立危险因素。因此，局部控制对于非小细胞肺癌的根治性治疗至关重要。局部复发的最重要危险因素是行肺叶切除术或肺门和纵隔淋巴结清扫术的I–III期患者的转移。对于那些发生转移的患者，转移到同侧隆突下纵膈或者同侧淋巴结转移和转移到同侧支气管旁或者同侧淋巴结转移是局部复发的最重要预测指标，辅助铂类化学疗法对于这些患者的局部控制至关重要。这些数据对于转移患者的术后放射治疗决策具有重要意义。根据出国看病服务机构的发现，有必要进行进一步的前瞻性研究。