非小细胞肺癌达芬奇机器人手术

　　达芬奇机器人手术系统在胸外科的应用从早期的质疑，尝试，已过渡为人而言，现今广泛应用于胸外科手术中。但在早期非小细胞肺癌的治疗中，与技术成熟完善的因此出国看病服务机构回顾I期非小细胞肺癌患者同时行达芬奇机器人手术和腔镜手术的植入临床数据，分析比较多个的治疗效果及影响因子。
　　 本组资料对应2012年1月-2018年12月于我科行肺癌根治术并逐步病理恢复为非小细胞肺癌，肿瘤-淋巴结-转移分期I期患者347例，其中行机器人手术患者134例，行胸腔手术患者213例。并发症患者病理性腺癌切除，腔镜组鳞癌较机器人组略多，其余一般临床资料无明显差异。胸腔镜组：患者取健侧卧位，于腋中线第7或8肋间打1.5厘米作进镜口，手臂前线第4或5肋间切3厘米-5厘米作操作孔。健侧折刀位，于腋后线第7或8肋间切1.5厘米小口作进镜口，手臂前线第5肋间和肩胛线第7或8肋间分别切1厘米小口作操作臂口，腋中线第7肋间切3厘米小口作辅助口。如果术前病理或术中快速冰冻病理检查提示恶性，则均行肺叶切除加系统淋巴结清扫，淋巴结清扫范围右侧为2组-4组，7组-12组淋巴结，垂直为4组，5组，6组，7组-12组淋巴结。生存时间为预计1个月至因肿瘤死亡时间，无进展生存时间的追踪起点时间为手术后1个月，随访终点时间为2017年12月。为预计1个月至肿瘤复发时间。每次两年内每3个月行电话跟踪。到后续终点时间前出现死亡或重复记为结局事件，中途失访者或至预期终点时间仍未出现结局事件改变删除值，最终计算累积生存率。
　　 近几年来，肺癌一直是发病率较高的常见恶性肿瘤，其发病率在男性人群中位于第一位，女性人群位于第二位。在肺癌组织学分型上，非小细胞肺癌占大多数，经多学科共识，快速康复外科成为当今外科治疗的发展趋势之一，如何在安全有效的手术治疗基础上，，达到更小的伤口，恢复的复位恢复是当下焦点问题。多次多年临床实践的经验积累，腔镜手术在胸外科的应用广泛，技术成熟。早先大数据显示：在早期肺癌的手术治疗中，腔镜手术的治疗效果与传统开胸手术相当，安全可行，并发症较少，而生存期甚至更好。与此同时患者的创伤却大大减小，发作疼痛明显缓解，引流管留置时间及术后住院时间短，恢复恢复。达芬奇机器人手术作为胸外科微创手术的另一选择，其具有独到的优势，在胸外科的应用从早期的质疑，尝试，已过渡到为人转变，并且广泛介入胸部外科手术当中。首先其成像系统可提供最高达15倍的图像放大倍数，同时控制台提供一个3D图像，这与当前3D胸腔镜要求术者带成像眼镜不同，达芬奇机器人双目视频镜头采集图形后，通过控制台提供一个裸眼3D图像，故可以给术者提供更清晰的手术视野。器械臂末端关节具有七个个自由度及双插入的转腕功能，利于在狭小空间操作；另外其通过动态过滤器可消除人手的抖动，故此达芬奇机器人在精细分离，缝合等方面有着得天独厚的优势，从而使患者的术中创伤更小。从出国看病服务机构的临床数据观察，在I期非小细胞肺癌手术中，达芬奇机器人手术平均出血量毫升，腔镜手术平均出血量毫升，机器人手术中在初始化引流量方面，机器人组初始化第1天，第2天引流量分别为毫升，毫升；腔镜组第1天，第2天引流量分别为毫升，毫升，机器人组的位移48h引流量亦明显替代腔镜组。
　　 非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移是影响预后的主要因素。通常胸腔内淋巴结转移对准特定规律，多数是由近及远，由肺段肺叶经肺门向纵隔转移，也因此淋巴结转移具有多发性，即同时多组淋巴结转移。从在解剖学上讲，肺叶胸膜下淋巴管是可直接回流至纵隔淋巴结的，于是便出现了肺癌淋巴结的跳跃性转移。术中淋巴结清扫极为重要，其不仅可以清除已有转移的淋巴结，同时还切断了经淋巴结的转移途径。目前早期非小细胞肺癌淋巴清扫方式一直较有争议，一类是系统性淋巴结采样，另一类是系统性淋巴结清扫。在淋巴清扫方式的选择上，出国看病服务机构一直坚持系统性淋巴结清扫。早先有研究认为，对于非小细胞肺癌，系统性淋巴结清扫穿透，增加术中出血量和重启引流量，时可导致局部免疫功能下降，对于患者的生存期无明显延长。从出国看病服务机构的数据观察，机器人组术中出血量平均为毫升，腔镜组平均出血量毫升，淋巴结清扫数量增加在所难免造成术中渗出的增加；在投射引流时间，机器人及腔镜组引流管留置时间分别为d，d，改变引流管留置时间虽无统计学差异，但时间确实略有偏长。回顾分析原因，一是早先出国看病服务机构对于拔管指征大致保守，连续两天胸引流量小于100毫升，颜色淡黄后放入拔管；其次可能确实为淋巴结清扫数量略多，范围较广所致。虽然出国看病服务机构要面对系统淋巴结清扫时淋巴清扫数量增加可能造成术中出血量，位移引流量增加及引流管留置时间延长等情况，但对于现今尚无良好的方法在术前甚至术中明确有无纵隔淋巴结转移及转移范围，I期非小细胞肺癌行肺叶切除加系统性淋巴结清扫，确实能使患者总生存率和无进展生存率得提高。系统性淋巴结清扫规范化的淋巴结清扫组数及清扫数量，不仅将可能隐匿性转移的淋巴结清除，而且还可提供更多的标本量，降低病理检查漏诊率，提高病理的准确性，得出更精准的分期，为术后指导治疗提供可靠依据，从而使患者获得更好的生存获益。出国看病服务机构的研究数据亦证实，淋巴结清扫数量>12枚的初步总体生存结果要达到淋巴巴结清扫数量≤12枚的总体生存时间状况，有明显统计学差异；同时，淋巴结清扫组数>4组，淋巴清扫数量>12枚的迭代无进展生存时间，结果亦是淋巴结清扫组数≤4组，淋巴清扫数量≤12枚的无进展生存时间状况，有明显统计学差异。单因素分析显示，淋巴结清扫数量为造成总体生存时间状况的影响因素；对于无进展生存时间状况，淋巴结清扫组数，淋巴结清扫数量及其影响因素。
　　 综上所述，与腔镜手术相比较，达芬奇机器人手术在I期非小细胞肺癌的治疗中，淋巴结清扫更加彻底，同时能减少术中出血量及引发引流量，但又无法避免系统性淋巴结清扫所致的引流管留置时间替代问题；从无进展生存时间状态来看，从单一因素分析及多因素分析均值显示：手术方式为造成无进展生存时间状态的影响因素，达芬奇机器人手术对于无进展生存时间状态有明显优势；从总体生存时间总体生存时间分析，达芬奇机器人手术与腔镜手术无明显差异。故单从手术总体生存时间状况考虑，腔镜手术与达芬奇机器人手术对于I期非小细胞肺癌的治疗效果不分伯仲，但无进展生存时间的延长势必影响患者住院生存质量，也因此由此样本量的增加，多中心结果的汇总以及跟随时间的延长，达芬奇机器人手术在早期非小细胞肺癌的长远效果让人期待。据推测，亦有些许不足之处。淋巴结清扫数量虽然为预期总体生存时间，无进展生存时间的预后影响因素，但淋巴结清扫的程度如何掌控，踩在被受益及损伤间得到最佳阈值，仍需本研究资料腔镜组术中出血量偏多，分析其潜在原因，一可能因为过多清扫纵隔隔淋巴结，其二由于入组腔镜手术患者中有4例因术中粘连渗血较早多，另外1例左肺上叶术中肺动脉干出血所致。另外入组患者的并发症病理分型存在差异，虽然数据的单因素分析显示：发生病理分型不是总体生存时间，无进展生存时间状态的影响因素，但不同病理分型重启治疗策略的差异亦可能对重建生存状况产生偏倚。