非小细胞癌存活时间

　　肺癌是目前世界范围内死亡率最高的恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌约占其总数的85%，成为严重威胁人们生命健康的社会问题。现有的非小细胞肺癌病理分类依据是建立在形态和结构基础上的2015版世界卫生组织肺部肿瘤的组织病理学分类，由于肺组织本身结构复杂，癌组织又存在不同程度的异质性，在临床病理诊断中往往会遇到部分含混不清且难以分辨者，直接影响治疗方案的正确选择。本研究从组织起源的角度对非小细胞肺癌进行表型分化分类，结合其表皮生长因子受体突变检测和预后分析，力求使目前的非小细胞肺癌组织病理学分类更加清晰明了，更贴近指导临床应用。
　　 收集病理科自2010年1月-2013年12月非小细胞肺癌患者石蜡包埋组织标本共105例。依据2015年世界卫生组织肺癌诊断标准，经两名经验丰富的病理诊断医师对全部切片进行病理分类，挑选同时具有正常肺组织和癌组织的切片及对应蜡块，为本研究所用；所有患者术前均未接受放疗及化疗。其中男性76例，女性29例。<61岁者52例，≥61岁者53例。肿瘤直径≤3 cm者38例，>3 cm者67例。有淋巴结转移者71例、无淋巴结转移者34例。
　　 出国看病服务机构将非小细胞肺癌分为以下几种组织表型，即支气管上皮癌、细支气管肺泡癌、肺泡细胞癌、分泌腺癌。本研究中仅有2例小涎腺来源的腺癌，其免疫表型为阳性1例，阴性1例，虽然在免疫表型上与支气管腺鳞癌相同，但由于具有特殊的组织形态，两者鉴别并不困难。
　　 本研究中不同起源的非小细胞肺癌中表皮生长因子受体突变位点呈现不同的特点：支气管上皮癌中有表皮生长因子受体18和21外显子突变；肺泡细胞癌中检测到表皮生长因子受体 20和21外显子突变，未发现18和19外显子的突变；相比之下，细支气管肺泡癌中表皮生长因子受体突变呈现多样性，4种常见突变均被检测到；在支气管上皮癌中仅腺鳞癌表达，差别有统计学意义。
　　 以组织学为基础的世界卫生组织肺及胸膜肿瘤分类是目前临床广泛采用的肺癌分类体系，尤其是2015年版世界卫生组织肺癌分类整合了放射、内科、外科等多学科的视角，融合了肺腺癌的部分新的免疫表型信息和分子信息，具有较高的临床实用性。但随着临床实践的深化，世界卫生组织肺癌分类体系越来越显现出其自身的局限性，主要表现在：肿瘤形态组织分类复杂，可重复性差；依据免疫标记将肺癌分为鳞癌和腺癌两大类，简单化的同时不可避免地出现片面性，部分肿瘤细胞同时表达鳞癌和腺癌的标记物，难做出明确的区分；世界卫生组织分类提供了有限的组织类型-分子表型信息；以上几点导致世界卫生组织新分类指导临床实践的效能大打折扣。
　　 著名病理学家曾提出以组织发生和组织表型为基础，联系分化程度和结合免疫组织化学及超微结构特征的肺癌分化表型分类方案。该分类方案体现了简明、系统和高度重复率的优点。专家于2002年提出了终末呼吸单位的概念，并在此概念指导下，根据组织起源不同将肺癌分为终末呼吸单位型和非终末呼吸单位型，两型腺癌在临床特点、组织结构、免疫组化和基因突变等方面均有不同的特点，但该研究并未突出组织表型这一要素。
　　 组织发生部位是肿瘤的重要特征之一，主支气管和肺由原基向各级气管及肺泡分化的过程中存在特定表型特征的逐步关闭和表达，而这种变化又和部位存在一定关联性。如在胚胎早期基因的表达可见于大气管的假复层纤毛柱状上皮中，而在发育成熟的个体中仅见于肺泡单位和远端呼吸性细支气管中，可见肺癌的组织发生部位或组织起源代表了肺癌的表型和分化特征。本研究中不同组织起源的肺癌与相对应的正常肺组织免疫表型呈现高度的一致性；同时单因素生存分析显示，临床I期和II期的细支气管肺泡癌患者的预后趋势优于支气管上皮癌但低于肺泡细胞癌，因为大多数的患者在术后接受了放化疗或靶向治疗，目前基于顺铂为主的联合治疗方法多用于非小细胞肺癌患者不同阶段的治疗。不同的临床预后也从另一方面反映出不同起源非小细胞肺癌对于治疗方案的选择存在明显差异。以上分析表明，本研究提出的肺癌分类不但具有很高的病理分类诊断价值，也具有重要的临床治疗指导意义。
　　 表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂已被广泛应用于表皮生长因子受体基因突变型的非小细胞肺癌，并且已作为一线标准治疗药物列入相关治疗指南。本研究还发现，表皮生长因子受体基因在支气管上皮癌、细支气管肺泡癌及肺泡细胞癌中的突变率分别为1.60%、52.30%及45.50%，差异有统计学意义，反映了本分类体系下肿瘤类型与分子表型具有较高的一致性；同时不同组织起源的非小细胞肺癌中表皮生长因子受体突变位点呈现不同特点，以上具有重要的临床提示意义，可以减少肺癌患者不必要的特定驱动基因的检测，降低患者的医疗费用和负担；同时有利于重点筛查出适合靶向治疗的患者，提高靶向治疗的精准度。