诊断和治疗乳腺癌的新方法

　　第36届年度圣安东尼奥乳腺癌研讨会于2013年12月10日至14日在美国德克萨斯州圣安东尼奥举行。来自世界各地的大约7700名临床医生和科学家参加了此次研讨会，并进行了涉及乳腺癌筛查，预防以及局部和全身治疗的广泛演讲和主题演讲。在本报告中，出国看病网仅强调讨论的许多重要主题和研究中的一些。在研讨会的第一天，教育会议重点讨论乳腺癌发病率和死亡率的全球趋势。华盛顿大学的佩吉·波特指出，全世界每年大约诊断出160万例乳腺癌新病例，其中约45％和55％的乳腺癌死亡发生在中低等收入国家。发达国家的典型死亡率/发病比为0.27，而新兴国家为0.44。乳腺癌的发病率正在增加，特别是在世界上该病负担较轻的地区。例如，自1973年以来，日本，新加坡和韩国的乳腺癌发病率翻了一番，而在哥伦比亚以及中国和印度的城市，乳腺癌的发病率增加了约20％至30％。发展中国家绝经前乳腺癌的比例更高，更可能是雌激素受体阴性，并且，如美国国家癌症研究所关注出国看病网的机构指出，乳腺癌的发生趋势根据肿瘤亚型而异。因此，由于尚不完全清楚的原因，美国的ER阴性疾病发病率正在下降，而ER阳性疾病发病率正在缓慢上升。MD安德森癌症中心的唐纳德·贝里指出，自1990年以来，工业化国家的乳腺癌死亡率下降了约25–36％，而自2000年以来每年下降了约1％。下降的大部分在非西班牙裔白人女性中很明显，并且似乎主要是由于治疗效果更好，尽管乳房X线筛查也可能是其中之一。乳腺癌死亡率的进一步下降将几乎完全归功于更好的治疗方法。
　　 在全球范围内，在初次诊断时，所有乳腺癌患者中有5％至20％的患者表现出远处转移的临床证据。尽管大多数临床医生通常只选择全身治疗，但有关这些患者中局部治疗的作用一直存在争议。在2013 SABCS上，提出两项针对该争议的试验。在印度孟买的塔塔纪念医院进行了一项前瞻性随机试验，招募350名转移性乳腺癌的女性，这些女性对六个周期的化疗有客观的肿瘤反应。然后将这些妇女随机接受局部治疗或不接受局部治疗。LRT手臂的患者接受部分或全部手术切除所涉及的乳房和腋窝淋巴结清扫，然后进行放射治疗，而无LRT的患者则没有接受任何手术或放射治疗。经过2年的随访，该试验的两组患者之间的总生存期没有差异，这表明在转移性情况下，局部治疗对死亡率无益处。同样，在Atilla Soran指导下的土耳其试验中，将278名患有转移性乳腺癌的妇女随机分配到接受LRT或初次诊断后不久的女性。LRT包括临床或前哨淋巴结阳性患者的一期和二期腋窝清除术或乳房切除术或保乳手术。进行保乳手术的患者需要对整个乳房进行放射治疗。在随机分组后立即进行标准全身治疗，或在手术切除完整原发肿瘤后进行标准全身治疗。在第54个月时，LRT组与无LRT组的患者在OS方面无显着差异。
　　 美国达特茅斯大学的H.吉尔伯特·韦尔奇做了关于乳腺钼靶筛查和过度诊断的主题演讲。乳房X光检查是一项重要的公共卫生干预措施，已在许多西方国家广泛使用，死亡率降低约20％。它与过度诊断有关。这是指原位检测以及在没有筛查的情况下可能从未在临床上具有相关性的浸润性癌症。尽管乳房X光检查可以降低乳腺癌的死亡率，但重要的是，女性应考虑过度诊断和其他风险，例如假阳性和心理胁迫，并就是否进行筛查做出明智的决定。近年来，对过度诊断的范围进行广泛的辩论，并且在未来几年中可能仍将是重要的公共问题。筛查出的癌症估计比例为20–25％，其中四分之一对健康没有危害，格言“发现时更好，但也许更好地不被发现”具有现实意义！自1991年NIH共识会议以来，保乳治疗被广泛视为早期乳腺癌局部治疗的首选标准。BCT是指乳房切除术结合放疗和全乳照射。但是，对于什么在肿块切除术后构成足够的手术余量仍存在很多不确定性。在全球范围内，有六项随机试验比较乳房切除术与放射治疗与乳房切除术在原发性乳腺癌治疗中的比较，这些试验在确定乳房切除术后的负切缘和手术切缘清除宽度方面存在很大的异质性。在美国和欧洲，约有20％的妇女在进行肿块切除术后因浸润性乳腺癌而再次手术，以获得“令人满意的透明边缘”。原位可能高达30％，对于侵入性和非侵入性疾病的保证金要求可能会有所不同。纪念斯隆-凯特琳癌症中心的莫妮卡莫罗在全体会议上谈到了这个话题。她的小组检查BCT后边缘狭窄或边缘清晰患者的局部复发率，发现这两个边缘类别的局部复发或OS均无统计学显着差异。她认为“墨水上没有肿瘤”构成了浸润性疾病的明显界限。负切缘并不意味着在剩余的乳腺组织中不存在残留疾病，而是表明任何残留的肿瘤负荷都非常低，无法通过辅助治疗加以控制。遵守该指南将显着降低肿块切除术后的再次手术率，并且不会对BCT后局部复发的风险产生不利影响。进行80％以上的再次切除术时，“阳性”切缘小于2毫米，再切除率没有明显变化-最小最小边距宽度从5毫米更改为2毫米。局部复发是通过手术，肿瘤生物学，放射线和全身疗法的组合来确定的。
　　 关于辅助性双膦酸盐治疗在原发性乳腺癌中的作用一直有很多争论，有15年的数据产生不一致的结果，也没有明确的信息。进行荟萃分析，纳入36项双膦酸盐辅助治疗的试验，这些试验中共有17,791名绝经前和绝经后妇女。在绝经后妇女中，双膦酸盐辅助治疗可将骨转移的风险降低34％，将乳腺癌的死亡率降低17％，而绝经前妇女则无益处。仅降低骨骼首次远距离复发的风险，在除骨骼以外的其他部位均无统计学意义。绝经后妇女接受双膦酸盐辅助治疗的益处不受ER状态，淋巴结状态和使用与不使用化学疗法的影响。此外，根据所用药剂的类型的益处没有差异，有人评论说双膦酸盐是相对便宜的药物。对于预防原发性乳腺癌，先前的试验表明他莫昔芬，雷洛昔芬和依西美坦是有效的。IBIS II试验的结果由英国伦敦大学玛丽女王学院的Jack Cuzick提出。该试验将近4000名绝经后高危妇女随机分配接受5年的阿那曲唑或安慰剂。在5年的中位随访中，研究发现阿那曲唑使患乳腺癌的风险降低了一半，阿那曲唑组有40例死亡，而85例死亡。在安慰剂组中。但是，作为预防剂，阿那曲唑似乎不太可能对乳腺癌的死亡率产生任何影响，因为大多数预防的癌症都可以治愈。值得注意的是
　　 SABCS 2013专题介绍肿瘤浸润淋巴细胞作为预后因素的作用以及乳腺癌免疫靶向疗法的潜力。特别是，来自比利时Jules Bordet研究所的Sherene Loi和其他小组报告了在新辅助化疗病例中，TiLs水平与病理完全缓解率之间存在关联。在Loi的研究中，每增加10％的TiL，病理完全反应的相应增加约16％。在三阴性乳腺癌中，TiLs可以显着预测对新辅助化疗的反应。美国国家外科辅助乳房和肠项目的托马斯·朱利安根据是否存在隐匿性前哨淋巴结转移，在NSABP B-32研究中于10年时更新OS。对于在前哨淋巴结中未进行免疫组织化学检测到的微小转移的患者，在8岁时有轻微的生存优势，但是在10岁时，无统计学意义的显着差异为3.1％，无病生存期无差异 4.7％或局部区域控制。孤立的肿瘤细胞和微转移的下降趋势在临床上不被认为是重要的，常规免疫组织化学不能用于前哨淋巴结检查。此外，在10年时，操作系统之间没有差异，
　　 在ROSE / TRIO-12阴性结果之后，乳腺癌中抗血管生成药物的未来仍是一个悬而未决的问题，ROSE / TRIO-12是一项随机安慰剂对照试验，评估将VEGF雷莫昔单抗添加至一线多西紫杉醇以治疗转移性疾病。无进展生存期和OS均无改善，但研究作者乐观地认为，通过改进治疗方案和患者选择可以实现临床获益。尽管如此，当前的研究可能正在远离抗血管生成和抗生长因子的策略。其他正在研究中但目前临床用途尚不清楚的药物包括mTOR抑制剂和各种酪氨酸激酶抑制剂，例如dasatinib。它们与芳香化酶抑制剂以双重作用方式结合使用，2013年SABCS的主题是众多研究人员的工作，他们为减少乳腺癌死亡率的负担而勤奋工作。更重要的是，研讨会强调了来自世界各地成千上万名参加临床试验的妇女的勇气，最终使乳腺癌的治疗成为现实。乳腺癌治疗的进一步进展将需要进行大规模的临床试验，并且女性愿意参与这些试验。