印度放射肿瘤学家局部治疗乳腺癌

　　乳腺癌是一种异质性疾病，需要多学科的管理方法。外科手术和放射疗法是用于乳腺癌的局部控制的重要方式。在过去的十年中，为治疗乳腺癌制定许多指南，但是严格实施和纳入其方法对于患者的最终利益至关重要。美国和日本等国家和地区定期进行实践调查和护理研究模式，以监控向患者提供的治疗质量，并且随后的每次调查都显示出各级乳腺癌管理政策的显着改善肿瘤护理。在资源有限的国家中，可用的治疗设施以及与外科技能，放射治疗和肿瘤内科有关的专业知识千差万别。此外，缺乏可以影响复杂治疗及其实施的支持人员。因此，这些问题可能会影响肿瘤科医生针对其患者群体所考虑的治疗。对于任何临床机构而言，定期评估都是至关重要的，出国看病网认为有必要对像印度这样的人口众多的大地域进行质量保证调查。该分析是通过基于调查问卷的调查结果，以RO的角度对印度局部地区乳腺癌的治疗方式进行的。该问卷是一个三页的文档，包含三十一个以简单科学语言表达的问题，涉及早期，局部晚期和转移性乳腺癌局部治疗的管理政策。
　　 从印度放射肿瘤学家协会的国家登记册中选择RO的目标人群，所述问卷由作者通过电子邮件以及在2006年11月至2006年间在印度举行的各种肿瘤学全国会议上的个人通讯分发。 2008年3月。尽管每个中心可以接受任何数量的答复，但出国看病网不鼓励从单个放射肿瘤学中心多次输入。要求有关RO填写调查表，并将调查表通过电子邮件，邮寄地址退回给其中一位作者，或者在可能的情况下亲自交出文件。对数据进行统计学分析使用SPSS软件和相关的描述性分析，独立样本叔检验和卡方检验比较比例。创建了两个独立的小组进行分析，一个小组是RO的附属中心，另一小组是放射肿瘤学领域的专业经验的年限，截止到10年。出国看病网收到六十份完整的表格，用于评估本次调查。其中，有9个通过电子邮件收到，而其余的51个由作者在肿瘤学会议上亲自检索。在机构隶属关系和多年专业知识方面，RO的类别被细分。20个的RO具有学术联系，而40个具有非学术联系。关于专业知识的年限，有39个的RO拥有<10年的专业知识，而21个的RO具有超过10年的专业知识。每位肿瘤科医生每年诊治的乳腺癌总人数的中位数为130，其中早期乳腺癌占30％；局部晚期乳腺癌，占50％；和MBC，RO所见乳腺癌患者总数的20％。
　　 管理政策随后的RO患者DCIS在这次调查中的细节示于。41名的受访者更喜欢在DCIS中进行大范围切除，其中20名推荐采用辅助腋窝淋巴清扫术。对于保乳手术后的辅助放疗，根据风险分层，有32个RO建议进行RT，而22个建议仅考虑辅助放疗。在接受了DCIS乳房切除术的患者中，RO认为不需要辅助放疗，而其中22％则基于风险分层建议进行辅助放疗。RO在46％的患者中首选BCS，而乳腺切除术在42％的患者中更受青睐。在其余的12％中，考虑单纯乳房切除术。四十四的RO认为具有多灶性，小叶组织学和不愿意的患者不符合进行乳房保守手术的资格。此外，在合并的样本中，有45％不建议在EBC中进行前哨淋巴结活检。在两个独立组之间未观察到统计学差异。35位肿瘤科医生赞成腋窝清除率达到2级，而其余23位认为EBC中完全清除腋窝是腋窝处理的标准程序。在机构实践之间观察到统计学上的显着差异，其中附属于学术机构的30个RO的腋窝间隙达到2级，而14个非学术RO的腋窝间隙更倾向于完全腋窝间隙。五分之一的RO认为在BCS后进行辅助RT，其中40的受访者认为仅对乳房进行RT，8认为除乳房外还照射了锁骨上窝，7认为除乳房和锁骨上区域外还包括腋窝， 5考虑了内部乳腺链的照射。二十六个的RO认为使用Telecobalt来治疗保乳疗法，而十三的RO则认为这两种机器均用于BCT。关于分级，对于接受BCS的EBC，有40个RO批准了50Gy / 25＃计划，而14个RO则首选45Gy / 25＃方案作为其患者子集。出乎意料的是，没有一个参与者对接受BCT的患者考虑过低剂量治疗。汇总数据中的五十五个RO清楚地为其患者提供了肿瘤床。但模式的选择因机构而异，学术机构中的RO倾向于近距离放射治疗。关于加强剂量，遵循10种不同的剂量分级方案，但是方差中的大多数14个RO更倾向于15Gy / 6＃，除非有机构或多年专业知识的联盟。在这项研究中，手术RO将90％的患者认为是乳房切除术的最佳治疗方法，而在10％的患者中，他们考虑BCT。
　　 不论手术方式如何，整个应答者ROs坚持在LABC中给予辅助放疗，在机构或专业知识上均无差异。考虑五种不同的辅助性RT剂量分级，其中最常见的分级为50Gy / 25＃/ 5周，由47位肿瘤科医生给予。二十五个的RO不论手术解剖如何，都选择将腋窝包括在其RT门中。而只有腋窝清扫不充分或严重残留的腋窝疾病才有21个ROs包括腋窝。总体上，有33名同意给予后腋窝助推器。十三个RO负责治疗IMC，以内侧象限肿瘤为基础，以腋窝阳性或内侧肿瘤> 3 cm作为必要的适应症，大多数RO则首选宽切向入口。转移性乳腺癌有49个RO表示对受累MBC的受累乳房进行局部治疗，其中27个RO认为真菌替代是他们向该部分患者提供局部治疗的主要指征。
　　 医疗保健提供者主要参与几项研究，成为确定乳腺癌预后的关键因素。通过基于问卷调查的乳腺癌局部地区调查，探讨印度RO实施的各种政策和管理原则。约有70％的患者处于晚期，其中50％是LABC和20％MBC。这与西方人群形成鲜明对比，在西方人群中，大多数患者都患有早期乳腺癌。这可能是由于缺乏有组织的筛查程序以及人群中对乳腺癌的认识。在印度，在整个乳腺癌患者中，浸润前癌仅占很小比例的患者。因此，在肿瘤学家中，关于乳房以及腋窝的治疗似乎没有太多共识。在随机临床试验结果的支持下，在局灶性DCIS表现中，最常见的推荐治疗方法是将标准BCT与肿块切除术和常规全乳辅助放疗结合使用。然而，乳房切除术是更适合于妇女高风险多中心或漫DCIS的功能。尽管调查显示，在DCIS中只有53％的RO为BCS提供了辅助放疗，但欧洲癌症研究与治疗组织和国家外科辅助性乳房与肠癌项目试验清楚地表明，所述临床方案将局部复发率降低至小于10％，并将治愈率提高至95％。在RO中的最优方式被看作通过调查缺乏，特别是在腋下的管理，如约33％与乳房肿瘤切除术沿着优选的腋窝淋巴结清扫。DCIS对腋窝淋巴结清扫术存在激烈争论，但没有对DCIS患者进行腋窝分期手术的验证。
　　 尽管广泛切除和腋窝清除形式的BCT被认为是I和II期乳腺癌患者的标准治疗方法，并且其存活率与乳房切除术后所观察到的相当，但仍提供肿瘤科医生只对46％的患者提供帮助。然而，改良根治术仍然是护理标准时疾病是多中心，小叶组织学，或可疑符合辅助RT，这一事实一致与在调查中的RO的73％。由于各种治疗和患者相关因素，印度情况下采用手术方式的差异可能可以解释。在印度，由于难以获得最佳的外科手术专业知识，呈现大块肿瘤，放射线肿瘤基础设施有限以及缺乏BCT放疗计划和治疗的专业知识，因此很难进行保护。SNLB是EBC患者的标准可能选择，进一步指出当SLNs阴性时避免腋窝淋巴结清扫。最近的试验已经证明，与ALND相比仅SLNB的手术发病率更低，生活质量更好尽管目前有争议的护理标准是对SLNB阳性的患者进行完全ALND，但最好根据个体危险因素，治疗反应性和全身治疗的效用来考虑SLNB。然而，多数在调查中75％没有选择前哨淋巴结活检。这可能是由于缺乏外科专业知识，尤其是印度的专门乳房外科医师。SLNB需要的基础设施是冷冻切片设备，这在许多中心都不具备。因此，腋窝清除是出国看病网RO首选的腋窝治疗方法。RT是BCT治疗乳腺癌不可或缺的组成部分，它不仅影响局部复发率，而且影响整体生存率。在标准的45-50 Gy全乳照射中增加16 Gy的增强剂量可显着降低局部复发的风险，尤其是在年龄小于50岁的年轻患者中。在系列研究中有92％的RO建议在BCT后建议行RT，其中85％的RO被认为可增强患者的肿瘤床。所有接受BCS的EBC中，建议的RT推荐剂量等于整个乳房的45-50 Gy，并伴有电子对肿瘤床的增强作用或192铱植入物等于10-15 Gy。调查中的大多数RO同意这一组患者的这种剂量/分级方案。出人意料的是，没有一个选举代表选择过分普通的方案。对于BCT治疗的患者，越来越多地考虑进行低分割术。它具有巨大和有利的资源含义，尤其是在印度这样资源有限的国家。但是，使用次分类方案需要仔细的患者选择以及适当的计划和实施。如果不考虑上述所有情况，就长期美容而言，其结果可能会很差。
　　 尽管线性加速器是首选的治疗设备，尤其是对于EBC患者，但由于其具有皮肤保护作用，因此出国看病网研究中65％的RO认为使用了钴钴治疗。这与来自西方的数据相反，在西方的数据中，绝大多数EBC患者都使用线性加速器进行治疗，这显示资源限制。出国看病网研究肿瘤床助推的患病率和选择方法，其中学术机构非常赞成间隙植入。这种差异可能是由于个人经验/专长，患者依从性以及对资源和后勤的影响。EORTC试验22881/10882试验包括2661名患者，评估间质植入物和电子作为肿瘤床增强的方式，但就局部控制和美容/毒性而言，尽管治疗量较小且总体治疗时间较长，但没有发现差异。在1022名接受BCT治疗EBC的女性中，出国看病网发现间质植入物或电子对局部控制率没有差异。然而，在单次治疗中接受高剂量率10 Gy近距离放射治疗的妇女中，乳房结节的后遗症明显更高。辐射到腋下一直是一个备受争议的问题。联合手术和放疗已显示出对手臂水肿的毒性增加，而没有改善区域控制。因此，不推荐将RT应用于腋窝完全切除的患者，因为其复发率很低。在研究中接受BCT的阴性EBC淋巴结的RT门户中，仍有20％的RO偏爱腋窝辐射。这可能是由于缺乏外科专业知识和腋窝手术不足造成的。少数RO主张在EBC中使用根治性近距离放射疗法。加速局部乳房照射是一种有前途的方法，尤其是对于年龄在40岁以上，肿瘤小于3 cm，无病理边界和腋窝淋巴结阴性的小部分亚组女性。与全乳照射或标准BCT相比，已显示与APBI可比的结果。此外，来自许多前瞻性系列的数据均显示出令人鼓舞的结果。目前很少有更多的随机试验可以解决这个问题，直到那个时候，APBI仍是一种研究手段。尽管就机器空间而言，它可能会节省资源，但由于存在较大的肿瘤，在发展中国家的使用仍然受到限制。
　　 乳房切除术是最优选的治疗方法。RO仅将10％的LABC患者视为BCT。对于晚期可手术的乳腺癌患者，先行乳房切除术再辅以辅助化疗和放疗是一种合适的治疗方法，而对于那些无法手术的病变患者，应提供NACT作为标准治疗。NSABP-18试验阐明了以下事实：在NACT后接受BCS治疗的晚期病变患者中，复发率较高，而首先接受手术治疗的小病变的复发率更高。所有的RO都考虑为其LABC患者进行术后RT，这与全世界的标准做法一致。尽管除非已知或怀疑残留腋窝疾病，否则不建议常规行术后腋窝照射，但本调查中将近42％的RO始终在其RT门中包括腋窝。如前所述，这可能是由于手术不足或腋窝间隙可疑。22％的RO实施了以Ix阳性或中位肿瘤大小大于3 cm的内象限性肿瘤为治疗对象的IMC。但是，常规的内部乳腺结节照射仍不被认为是护理标准，这是大型EORTC试验的结果，该试验检查IMC照射可能引起的心脏疾病/死亡率，从而检查了IMC RT的生存益处。尽管MBC的局部治疗是一个备受争议的问题，但除减轻症状外，一般不考虑使用。在调查中，有82％的RO认为真菌替代是导致乳房局部RT的主要原因。
　　 这是首次尝试从RO的角度研究并认识到整个印度的乳腺癌管理治疗方案的差异性。尽管样本数量少，但其固有的统计局限性，但它绝对表明，与既定准则相比，全国各地的RO都存在乳腺癌管理政策的不均一性。因此，需要在乳腺癌治疗中进行合作以改善资源和护理标准。出国看病网观察到印度RO的局部治疗模式和实践的不统一。资源紧张的情况，因为大多数RO仍考虑将钴钴用于EBC的治疗。仅46％的EBC患者被考虑进行BCT，这可以进一步改善。RT在LABC中的作用现已确立，所有RO都提供相同的RT。但是，关于腋窝和IMC链的照射似乎尚未达成共识。