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肺癌切除术后疼痛控制

肺癌切除术后疼痛控制

  肺癌切除后的死亡率已显示在30到90天之间翻了一番,手术后再次入院与死亡风险增加相关。这项研究的目的是描述再入院和死亡的原因,并能够识别与这些事件相关的潜在可改变因素。
   30天和90天死亡率分别为1.4%和3.3%。最常见的死亡原因是肺炎,肺癌和急性呼吸窘迫综合征与多器官衰竭。确定的潜在死亡危险因素为:术后肺部并发症、术前淋巴细胞计数、30天内再入院和术后镇痛类型。再次入院的最常见原因是肺炎、呼吸急促和疼痛。
   术后死亡率不仅仅是由于固定因素引起的;当检查术后恢复过程时,年龄,性别和手术程序对术后生存的影响会降低。围手术期的免疫功能,如感染的发生和围手术期淋巴细胞数量的减少,以及疼痛控制方法与90天死亡率密切相关;这些领域中的进一步研究表明,以及康复中心理因素的研究。
   手术切除是早期肺癌患者的金标准治疗。在进行手术之前,有关围手术期风险的仔细咨询至关重要。有发病率和死亡率的胸之后切除的患者多达三分之一患有至少一种并发症,死亡率高达8%的显著风险。传统上将手术发病率和死亡率定义为在手术后30天内发生的事件,但是已经表明,在手术后90天评估的胸外科手术后死亡率是在30天评估的死亡率的两倍,并且手术后再入院与增加有关死亡风险。造成这种现象的原因尚不清楚。有人提出,手术后死亡的风险是由于患者人群的虚弱造成的,因此,对患者进行咨询并推荐其他治疗方法将是鼓励管理死亡风险的唯一措施。这项研究的目的是描述肺癌手术后30天内再次入院的原因和90天内的死亡率。这可以识别与这些事件相关的潜在可修改因素。出国看病服务机构假设存在可导致90天死亡率的可修改因素。
   对三级转诊中心接受胸外科手术的患者进行了一项前瞻性观察研究。患者于2010年3月至2015年10月之间在术前评估诊所招募。患者签署了知情同意书。所有接受治愈或疑似肺癌手术治疗的成年患者均符合条件;排除标准包括小儿患者和能力不足的患者。这项工作获得了英国心脏基金会信托的机构认可。最近已将其并入伯明翰大学医院。
   根据英国胸科学会肺癌根治术指南选择患者进行手术。术前不常规进行化学疗法或放射疗法。操作均使用单一执行肺通气下全身麻醉与拔管在手术室以下的方法进行。术后护理在专门的胸外科病房和相关的2级高依赖性病房进行。麻醉师在与患者讨论选择方案后计划进行术后镇痛。所有患者的常规术后治疗方案包括呼吸运动,支持性咳嗽动员,并根据需要进行肺活量测定。一旦医生认为患者身体健康,他们便可以出院,不再需要物理治疗师的治疗。
   前瞻性地收集数据并整理到电子数据库中。收集有关患者人口统计学、病史、吸烟状况,术前肺功能和术前血液检查结果的基线数据。术后对患者进行随访,收集有关肿瘤分期,计划外再入院,术后肺部并发症和死亡率的数据。检查了患者的纸张和电子记录,如果患者不在当地,则应联系离患者最近的医院,以获取出院后30天内再次入院的数据。如果没有当地医院的数据,则通过电话与患者联系。没有记录选修录取。肺部并发症的详细信息记录在住院病人每天住院期间,由理疗师照料患者。该评分系统基于影响患者的每个二分特征的1分制,通过得分为4分或更高来识别肺部并发症:肺不张或胸部计算机平扫照片上的巩固、白细胞计数更高、体温为38摄氏度或更高、阳性痰培养、新脓性外观痰、氧饱和度室内空气中90%或更少,临床医生诊断为肺炎,因呼吸系统并发症而长期住院的高依赖病房以及因呼吸系统并发症而再次入院的高依赖病房或重症监护病房。死亡原因在死亡证明上记录为直接导致死亡的疾病或状况。如果医院记录中没有记录,请联系患者全科医生和区域验尸官办公室。
   这项研究旨在描述治愈性肺癌切除术后长达90天的死亡原因和长达30天的再入院原因。30天的肺切除术死亡率低于同期的全国比率;大叶下切除和肺叶切除的死亡率与全国率相似。结果表明,肺部并发症是与90天死亡率相关的最有影响力的因素,呼吸系统问题是手术30天内再入的最常见原因。年龄的诊断无法改变,但与90天死亡率相关的四个因素可能会发生改变。
   发现受肺部并发症影响的人的死亡风险是未受到肺部并发症影响的人的六倍。降低肺部并发症的既定技术包括戒烟,对现有呼吸道疾病进行最佳医疗管理,针对患者的结构合理的理疗计划以及在被认为有痰潴留风险的患者中进行预防性小气管切开术。许多研究已经确定了肺部并发症的其他可改变的危险因素,包括术前低活动水平和高体重指数。有证据表明,肺部康复可以降低术后肺部疾病的发生率,减少危险因素和采取针对肺部并发症的防护措施的综合方法可以改善患者的预后。
   再次入院被证明与死亡风险增加了四倍有关,出国看病服务机构的数据与已发表的数据一致,后者是死亡的主要危险因素。呼吸和外科原因占本研究再次入院的四分之三,呼吸原因也是现有文献中最常见的入院原因。相应地,在住院期间测量的肺部并发症是增加本研究再次入院风险的因素。大叶下切除和肺叶切除的再入院率符合预期。肺切除术的再入院率高于预期的20.0%。肺切除术患者的入院原因是呼吸原因或手术原因,但有两个原因未知。肺炎是最常见的原因,占入院人数的25%。在肺切除术患者中,唯一的死亡发生在再次入院后,原因不明。肺切除术患者再次入院的过多并不能解释再次入院与90天死亡率之间的关系。
   诸如疼痛、伤口感染、便秘或静脉血栓栓塞之类的问题至少可以部分预防;这些代表着可以改善患者预后的因素。
   术前24小时止痛技术尚未见报道,但与术后90天的死亡率有关。出乎意料的发现是鞘内注射吗啡可增加90天死亡率,而与肺部并发症和再入院无关。这种关联背后的确切机制尚不确定,可能存在混淆因素并对其结果负责,包括麻醉师选择镇痛技术的过程。术后镇痛在与患者讨论选择方案后由麻醉师计划。在统计分析中总是可能出现误报,并且可能是这种关联的基础。胸外科医生和胸腔麻醉师之间的部门会议在当地讨论了这一发现。胸腔麻醉师对鞘内吗啡镇痛的看法是,患者术后24小时疼痛缓解良好,但剂量用尽后可能很难控制疼痛。的保护作用局部麻醉在经肺的发病率,心肌梗死和全身阿片类药物的血液氧合在术后已有报道,但仅鞘内注射吗啡还没有以这种方式进行研究。鞘内注射吗啡可能赋予全身阿片类药物同样的有害作用,并导致无法检测到的饱和度降低,伴有或不伴有心肌缺血,这可能会损害功能恢复。这种事件的级联可能解释鞘内吗啡与死亡率的不良关联。所有发生鞘内吗啡镇痛的患者都发生致命性心肌梗死或缺血性肠的事实,这支持了与充氧或灌注异常有关的潜在机制。
   出国看病服务机构应谨慎地解释鞘内注射吗啡在90天时死亡率增加的发现,当然有效控制疼痛以促进理疗方案至关重要。如果可以使用全身或鞘内阿片类药物的有效替代品,则合理的目的是减少阿片类药物的给药,以减少其已确立的副作用的发生率。
   术前淋巴细胞计数低与90天生存率降低有关。免疫系统之间的相互作用肿瘤微环境是在癌症过程和低淋巴细胞计数基本已经与切除更差的存活相关联的非小细胞肺癌中单变量分析。免疫功能低下可能是肺部并发症和肺炎的发生率和严重程度的基础,尽管本研究中没有患者患有临床上明显的免疫缺陷综合症,而且本研究中住院肺部并发症和淋巴细胞计数之间没有多重共线性。肿瘤诱导的支气管相关淋巴组织与早期非小细胞肺癌的良好预后相关;评估外周淋巴细胞计数与这些淋巴样结构密度之间的相关性的进一步研究可能解释了这项研究的结果,可能在临床上具有预后价值。
   这是第一个报告患者水平的数据,以说明死亡前的围手术期过程。超过四分之三的患者死于与术后问题或现有合并症相关的原因。

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