转移性非小细胞肺癌的新一代循环肿瘤DNA测序

　　根据2018年的估算，全世界报告了大约200万新的肺癌病例。该报告还表明，肺癌具有最高的与癌症相关的死亡率。在巴西，肺癌是2018年与癌症相关的死亡人数最多的原因。此外，该癌症仍然是第三大常见癌症，每年的发病率约为30,000例。
　　 与全球趋势一致，吸烟是巴西肺癌发展的最重要风险因素。国家公共卫生政策在应对实现的增加，20世纪50年代和70年代之间。烟草消费。这些措施导致2011年至2015年之间吸烟率以及与吸烟相关的死亡人数减少了约50％。据估计，到2020年，男性中83.3％的肺癌病例和女性中64.8％的肺癌病例与吸烟有关。腺癌是该国主要的组织学亚型，其次是鳞状细胞癌。
　　 巴西肺癌的主要挑战之一是延迟诊断。这有助于较高的晚期诊断率，以及接受根治性治疗的患者比例较低。在公共和私人卫生保健系统中，诊断过程的显着延迟和效率低下都明显体现了这种情况。诊断后，通常发现非小细胞肺癌处于晚期，生存率较低。大约70％的患者患有局部晚期或转移性疾病。考虑到2000年至2010年在圣保罗州收集的数据，在20,850名肺癌患者中只有8.8％患有I期疾病。
　　 在一项回顾性研究中，作者描述了巴西一家私人癌症护理机构中患者的特征，治疗和生存情况。在这项研究中，在IV期诊断为288例患者，III期诊断为145，II期诊断为38，I期诊断为73。平均总生存随着疾病阶段的进展而降低。存活率较高的是女性患者，其性能状况较好，没有体重减轻，也没有吸烟史。
　　 肺腺癌是非小细胞肺癌最常见的亚型，可以认为是由致癌驱动程序异常所定义的不同分子亚型的簇。可操作的致癌驱动因子是众所周知的，并已导致开发出可有效治疗非鳞状非小细胞肺癌的靶向药物。EGFR，ALK和ROS1是研究最广泛的。在EGFR突变中，不同的原发突变可能导致不同的肿瘤对靶向疗法的敏感性。例如，EGFR外显子19缺失和外显子21p.L858R是经典的驱动突变，与对EGFR酪氨酸激酶抑制剂的高敏感性有关。然而，许多罕见的突变仍可能与治疗敏感性有关。其他目标处于临床开发的不同阶段，如是实现特定试剂，如MET，RET，BRAF和NTRK。KRAS不是经典的可操作基因。然而，最近的研究表明，呈现出特定KRAS突变的肿瘤可能对两种新的靶向KRASp.G12C的化合物有反应。此外，正在多个临床试验中发现并评估新的即将来临的靶标。
　　 一旦遗传改变，涉及的信号通路可能被组成性激活并刺激致癌作用，使其成为有吸引力的治疗靶标。NSCLC的治疗越来越关注从生物标志物获得的知识，因为治疗是基于能够抑制遗传变化影响的药物进行选择的。尽管如此，用靶向疗法治疗的肿瘤最终将发展耐药机制并导致疾病进展。在其他情况下，原发性耐药可能是由于对治疗不敏感的驾驶员突变或由于固有的伴随突变削弱了对靶向疗法的反应而发生的。耐药机制可能发生在特定靶标上或通过激活平行信号伴侣而发生，这种相互作用可能会引起串扰，从而维持细胞存活和生长。就EGFRTKI而言，最常与获得性耐药相关的机制是EGFR外显子20中的p.T790M突变。它赋予蛋白质空间构象变化，从而阻止第一代和第二代EGFRTKI的结合。重要的是，对p.T790M的检测是在这种情况下选择患者选择第三代EGFR抑制剂的既定策略。
　　 免疫检查点抑制剂的出现彻底改变了许多实体癌的治疗方法。免疫检查点可作为负反馈机制，以调节可能在针对癌细胞的T细胞活化后出现的炎症反应。通过靶向诸如PD-1和PD-L1的负调节剂，ICI在部分晚期NSCLC患者中提供了持久的反应。了解ICI的抗性和敏感性机制是一项艰巨的任务，尤其是在诸如NSCLC之类的复杂癌症中。PD-L1表达是选择NSCLC患者进行免疫治疗的最广泛的生物标志物。例如，PD-L1阳性NSCLC患者可以在一线治疗中单独接受免疫治疗，前提是EGFR和ALK异常已被排除。目前，数据仅限于支持此类肿瘤具有经典驱动程序突变的患者的此类活动。通常，与靶向治疗相反，ICI在驾驶员阳性的NSCLC中表现出较低的活性。Lee及其同事进行了荟萃分析，以评估ICI在晚期EGFR突变NSCLC二线治疗中的作用。结果，仅在EGFR野生型NSCLC中，ICI显着延长了多西他赛的OS，而在EGFR突变体中则失败。
　　 在一项大型回顾性研究中，基于驱动程序突变的存在来解决ICI的有效性。与KRAS突变组相比，大多数驾驶员阳性NSCLC组的ICI活性均较低，而ALK阳性队列则无反应。在另一项研究中，当存在EGFR突变或ALK表达时，观察到较低的客观应答率，而EGFR野生型和ALK阴性/未知患者的反应更好。这些发现突出了确定NSCLC分子模式的重要性，也有助于选择ICI患者。在这种情况下，下一代测序技术对于免疫疗法的成功至关重要。
　　 一项III期临床试验评估了未经治疗的NSCLC患者中atezolizumab，贝伐单抗和化疗的联合治疗。研究显示患者的无进展生存期和OS显着增加，这与EGFR和ALK基因改变状态无关。然而，只有少数病例出现在这些驾驶员身上。值得注意的是，其他一线免疫疗法试验始终排除了驾驶员突变型NSCLC患者。
　　 除了ICI在驱动程序阳性的NSCLC中活动有限之外，与此类相关的不良事件也不能忽略。例如，德瓦鲁单抗与osimertinib的关联与EGFR突变的NSCLC中的严重免疫不良事件有关。在先后使用PD-L1抑制剂和奥西替尼后，还观察到肺炎的发生率升高。因此，应该避免在一线治疗中不加选择地使用ICI，除非排除了驱动突变的存在。在这些情况下，患者可能需要密切监测严重毒性。
　　 近年来，针对非鳞状非小细胞肺癌患者的个性化治疗已经有了很大发展。分子检测已成为个性化治疗决策的关键。然而，在全球范围内，获得分子检测和靶向治疗的机会仍然面临社会和经济障碍，例如缺乏基础设施，缺乏技术知识，高成本和采用新药。在大多数中低收入国家，个性化治疗远非现实，尤其是在公共场所。此外，在这些国家，NSCLC中分子异常的发生率广泛不同。涉及生物标志物的常规测试仅限于人口最多的首府城市的大型医院。通常，少数可用的测试仅限于检测EGFR或ALK重排。
　　 更糟糕的是，在这些国家中，通常要在高收入国家之后很长时间才能获得新的治疗剂，并且在研究了这些疗法的实施与分子检测之间的关系之后。此外，新的分子检测和治疗技术的高成本对中低收入国家的卫生服务提出了严峻的挑战，这可能会增加医疗保健的不平等。与高收入国家相比，NGS和新型系统疗法等技术在肺癌诊断和治疗中的应用在巴西受到了严重延误。
　　 巴西关于肺癌的研究表明，延迟获得专科护理，治疗方案异质性以及缺乏创新技术的使用对这些患者的OS产生负面影响。而且，在全国范围内实施分子检测一直是一个挑战。例如，在巴西约有一半的肺癌患者中进行了EGFR突变测试，但其中大多数测试是在私人卫生部门进行的。在这种情况下，应考虑分子基因分型中的一些关键主题，并需要加以解决。其中包括报销和后勤，获得特定疗法，医师和患者教育以及有限的用于分子检测的实验室基础设施。另外，在巴西进行分子谱分析的一个重要问题是由于活检小而组织样本不足。
　　 肿瘤活检是癌症基因分型的金标准。然而，组织活检并非总是可行的，尤其是在难以触及的肿瘤或年老体弱的患者中。有研究表明，NSCLC患者的约20-30％的缺乏组织材料对于致癌驱动突变。在这种情况下，使用诸如血液之类的生物液体寻求肿瘤诊断信息的方法成为一种重要的工具。液体活检方法可以评估几种主要来源于癌细胞的可溶性因子，包括蛋白质，肿瘤标志物，循环肿瘤核酸和循环肿瘤细胞。ctDNA可能源自凋亡的癌细胞，证据表明ctDNA可能反映了整个癌症进展过程中出现的突变的肿瘤内和肿瘤间异质性。ctDNA检测已被证明是可靠且负担得起的工具，可以包括在癌症的分子诊断中，并且可以提供与组织活检相同的诊断信息。
　　 几项研究表明，ctDNA分析的临床效用可用于审视NSCLC的分子背景，特别是在晚期阶段。值得注意的是，在初次诊断时，所有被诊断为晚期或转移性非鳞状NSCLC的患者均符合ctDNA的分子特征。该分析也可适用于年龄较小的鳞状NSCLC患者，从未吸烟的患者或仅有少量活检而可能遗漏了异质性肿瘤中非鳞状成分的患者。对于在第一代或第二代EGFRTKI期间进展的患者，液体活检被认为是评估EGFR的主要测试第90M页阳性结果足以推荐第三代EGFRTKI，而阴性结果需要在活检组织中进行进一步测试。目前，在未经治疗的患者中以及对EGFRTKI的耐药性，美国FDA批准了用于检测EGFR突变的ctDNA分析。2020年，全面的ctDNANGS小组被美国FDA批准为涵盖所有实体瘤的全肿瘤测试。
　　 ctDNA分析的挑战之一是样品和过程的美味。处理时间，标本收集，处理变量和保存条件在ctDNA分析结果的质量中起着重要作用。在早期阶段且疾病负担较低的患者中采集的样本中，ctDNA的数量可能有限，并且因患者而异。因此，提取的ctDNA总量会影响测序准确性和最终结果。ctDNA的来源也很关键，建议血浆是ctDNA分析的最佳标本类型。遵循并监控国际实验室标准以优化分析前和分析因素至关重要。此外，在实施诊断工作流程之前，应仔细提供内部验证。在非鳞状非小细胞肺癌中使用ctDNA分析在巴西全面采用分子检测方面迈出了一大步。在巴西，使用ctDNA分析可从社会经济情况，人口老龄化，癌症高发，医疗保健不平等，财务限制和法规限制等方面看到好处，在考虑将其纳入为可行机会时应考虑所有这些因素在癌症诊断中。然而，ctDNA被广泛用于癌症治疗决策仍需克服一些障碍。实施这项新技术需要经过测试和解释培训的人员以及特定的设备。另外，不断发展的技术需要不断更新。尽管如此，由于ctDNA分析可能代表的潜在益处，因此应努力在巴西的肺癌治疗常规中进行。
　　 在巴西，基于决策树模型和马尔可夫模型进行了成本效益分析，以评估ctDNA的NGS小组在转移性非鳞状NSCLC患者一线治疗的临床决策中的临床和经济影响缺乏用于评估致癌驱动基因突变的组织材料。与ctDNAEGFR检测相比，NGSctDNA面板的使用被证明是主要的替代选择，尽管另一项研究表明ctDNA方法可能不是评估耐药机制的最佳诊断策略。EGFR后抑制剂进展患者的血样经过基于PCR的EGFR变异测试。作者确定了低于预期的阳性率，并得出结论，应继续推荐将组织活检作为金标准，特别是在检测p.T790M时。但是，这项研究没有使用最敏感的ctDNA分析，没有考虑基于NGS的方法，也没有包括在该患者人群中进行基于组织的基因测序的障碍。
　　 靶向分子疗法已显示出对癌症患者的益处，特别是当肿瘤具有相关的遗传异常时。因此，了解驱动基因突变已成为治疗晚期非鳞状非小细胞肺癌的关键步骤。自发现点突变，EGFR的插入和缺失以来，对NSCLC肿瘤遗传改变的认识已有所扩展。同样，ALK重排现在被认为是重要的标记。除了这两个标记，国家综合癌症网络指南还建议测试BRAF和ERBB2突变，MET扩增，MET外显子14跳过突变，NTRK，ROS1和RET重排。
　　 当前用于基因组改变的临床评估的各种技术通常寻找有限数量的致癌标记。PCR，FISH，Sanger测序，免疫组织化学和质谱基因分型等技术都缺乏分析大量标记的能力。因此，由于成本和少量可用材料的原因，对活检组织样品进行所有类型的分析变得不可行。另外，已知基因组变化的数量不断增加，这使得治疗环境更加复杂。
　　 为了克服这些限制，已经开发了全面的基因组分析测定法。CGP利用杂交捕获NGS在数百个与癌症相关的基因中发现碱基取代，短插入和缺失，拷贝数变化和选定的融合。这种方法还可以识别罕见或异常的基因组改变。此外，该测试需要少量的活检组织进行分析，并提供高特异性和灵敏度。基于NGS的方法是晚期NSCLC患者最佳ctDNA分析的绝佳选择。通过这些方法，国家综合癌症网络指南可以被识别。尽管如此，单基因ctDNA检测可能具有很大的临床实用性。基于PCR的ctDNA平台可提供高灵敏度和特异性，以评估单个基因或热点突变。
　　 医师可能会受益于靶向治疗和伴随诊断工具的相关法规批准，后者是一种医疗设备，可帮助医疗保健专业人员确定治疗产品的益处是否超过潜在的副作用，并为选择药物或相应的生物学方法提供重要信息产品。在胸肿瘤学中，高质量的诊断对于提供足够的个性化治疗至关重要。因此，监管机构应考虑纳入与需要分子谱分析的新型靶向疗法相关的伴随试验。在巴西，必须增加NGS和ctDNA检测的覆盖范围，以增加NSCLC患者获得个性化护理的机会。
　　 许多使用ctDNA的分析方法都可以识别分子的变化，因此在每种情况下选择正确的方法都应考虑敏感性。基于NGS的方法旨在提供有关数十种遗传异常的同步信息，这在癌症治疗选择中很有用。已经开发出不同的基于NGS的方法并针对NSCLCctDNA异常进行了验证，其优点是这些方法可以检测到以前未鉴定的罕见突变。基于NGS的平台的其他重要优势包括能够评估肿瘤抑制基因，量化基因拷贝数变异和鉴定致癌融合的能力。使用市场上不同的NGS平台，可以预期获得不同的输出。例如，NGS热点小组可用于涵盖最相关的致癌基因，
　　 国际肺癌研究协会召集了一个多学科的胸腔肿瘤专家小组，以评估有关液体活检的可用证据。会议结束时，发表了一些建议，以指导晚期NSCLC患者的临床管理。这些确定了NGS多重面板优于基于PCR的方法。他们还证明，液体活检技术具有改善患者护理和治疗的潜力。NSCLC的不同治疗构象可能会受益于该诊断方法的临床实施。
　　 向选定的肺癌专家小组提供了相关提示，以在会议上发言。通过有关提示的演示，就该主题编写了一篇有凝聚力的论文。根据专家小组的讨论，提出以下建议，以改善巴西非小细胞肺癌的诊断和治疗。这些建议不仅基于文献证据，还基于巴西背景下的当前现实，以确保在该国获得适当的诊断和治疗。例如，当前的提案明确规定了基于NGS的液体活检应涵盖的五个基因的最低清单。此列表基于该国当前可用的治疗方法。值得注意的是，除非进行临床试验，否则在当前方案中，在发展为第一代或第二代EGFRTKI后，目前不建议常规使用基于NGS的液体活检。
　　 1、专家组强烈建议对未经治疗的转移性非鳞状NSCLC缺乏组织材料的患者进行ctDNA检测。尽可能进行NGS测试。
　　 2、专家组建议ctDNANGS至少涵盖与本地批准的靶向治疗相关的五个基因改变：EGFR，ALK，ROS1，BRAF和NTRK。随着新药的批准，应更新基因组。
　　 3、如果可能的话，临床医生不应在进行基因谱分析之前开始免疫治疗。此外，在基因分析结果之前，不应单独分析PD-L1表达。
　　 4、在使用第一代或第二代EGFR激酶抑制剂治疗后，专家组强烈建议使用ctDNA检测p.T790M的存在。在阴性结果的情况下，如果可行，必须考虑进行组织活检。
　　 5、除非针对临床试验考虑，否则专家组通常不建议在进行靶向治疗后全面推荐ctDNANGS专家组。
　　 6、该小组强调遵循国际实验室标准以优化分析前和分析因素的重要性。
　　 7、专家组建议监管机构在评估药物掺入时考虑纳入伴侣测试。评估肺癌药物时，应特别考虑NGS和ctDNA检测的范围。
　　 在精确肿瘤学的新时代，检测基因组改变是个性化护理的首要任务和指导原则。全面的分子测试将为患者提供更好的信息，以使其接受适当的治疗，降低毒性并消除不必要的费用。随着NGS敏感性的提高和其他可操作突变数据的发现，全面的分子谱分析将成为所有诊断为晚期癌症的患者的标准。
　　 随着支持ctDNA检测有效性的更多数据的获得，其临床适应症将会扩大。反过来，必须增加对这种非侵入性，快速而全面的分析的使用。随着对ctDNA测试需求的增长，成本应降低，成本效益研究将更容易证明，在诊断时完整的ctDNANGS对患者和医疗系统有益。
　　 在未来几年中，在肺癌的液体活检和ctDNA分析领域中尚待取得很大进展。评估液体中生物标志物的分子方法将变得更加全面，准确和负担得起，应在临床上普遍使用。可能，液体活检将与肿瘤分析同时使用，但在许多情况下可能成为对患者进行追踪的一项强制性检查，其中包括评估疾病对治疗的反应，还可以前瞻性评估残留病的最低限度并筛查高危人群。在不久的将来，人们可以设想，将使用便携式和友好的应用程序收集液体活检样本，并可能在家中进行活检，这些应用程序将实时提供分子数据。随着越来越多的数据生成，现实世界中的数据存储和分析对患者和付款人都将非常重要。通过大型基因组网络改善数据共享的共同努力将促进所有这些过程。