早期乳腺癌治疗

　　在过去的40年中，由于早期发现和更好的治疗方法，发达国家的乳腺癌存活率至少提高了30％。随着这些收益的增加，越来越多的治疗选择可供患者及其医生使用。尽管患者选择是现代医学共享决策模型不可或缺的一部分，但这种选择可能会给患者带来负担。已经为包括乳腺癌在内的各种健康状况开发了患者决策辅助工具。这些已成功地告知，参与并赋予患者参与决策的权力，尤其是在癌症背景下。DA适合于偏好敏感的决策。这种决定的一个例子是保乳手术与乳腺切除术，它们在合适的患者中具有相同的生存结果，但在美容和复发风险方面有所不同。还可能要求女性确定接受治疗的风险收益率，在辅助化疗的情况下，风险收益率是可变的，取决于个人价值。关于个别早期乳腺癌治疗的决策并非孤立地进行，而是通常取决于其他方式。在过去的20年中，乳腺癌治疗DA的数量成倍增加。但是，这些DA通常只针对一个决策选择。尚不清楚它们如何相互补充以使妇女完全覆盖所有相关的乳腺癌决策，也不清楚是否有任何DA试图解决多个治疗决策。对DAs的最新评论用于针对所有健康状况的患者治疗和筛查决策和针对癌症的决策，发现有充分的证据表明DA可以增加知识并减少决策冲突，而适度的证据则可以提高他们积极参与决策和改善疾病的能力。风险感知的准确性。这些评论仅简要讨论了各个DA。在早期乳腺癌此前评论都集中在外科决策，但其他密切相关的DA不评价，如放疗或全身疗法。因此，对包括所有治疗选择在内的早期乳腺癌的DAs的审查被认为对促进更好地获取和整合各种形式的DAs非常重要。出国看病网旨在评估治疗性DA对决策早期乳腺癌的女性决策相关结果的影响。出国看病网还旨在确定哪些乳腺癌治疗决策具有适当评估的可用DA，并找出证据中的任何空白。
　　 该系统评价是根据PRISMA声明的原则设计和实施的，用于报告系统评价和荟萃分析。该协议已过前瞻性注册，可在Prospero的系统评价注册簿中找到。通过使用广泛的搜索词并包括已发表的论文和会议摘要，搜索策略被设计为具有最大的包容性。符合以下条件的研究符合条件：报告原始研究；使用比较设计或非比较设计；据报道患者结局数据与对早期乳腺癌使用患者治疗DA有关。DA被定义为：一种工具或技术，包括基于纸张的，视频，音频，电子或多媒体；并包含有关两个或多个选项以及相关的相关结果的信息。定量和定性论文均合格。由于与早期乳腺癌相比，这些决定的治疗意图存在重大差异，因此排除了DAs预防乳腺癌或转移性乳腺癌的研究。搜索了以下数据库：对照试验的Cochrane中央登记册，效果评价摘要数据库，Cochrane系统评价数据库，EMBASE，MEDLINE，PsycINFO，WebofScience和渥太华决策援助图书馆库存。从数据库创建到2015年2月25日，一直在搜索数据库。手工搜索2011年至2015年的会议摘要：ASCO会议图书馆，圣安东尼奥乳腺癌专题讨论会图书馆，欧洲乳腺癌会议，欧洲医学肿瘤学会年会。EMBASE数据库包含有关会议的摘要，这些会议包括世界心理肿瘤学大会和多国癌症支持治疗协会年会。在参考文献列表中搜索未在数据库搜索中找到的其他论文。删除重复的结果后，将对标题和摘要进行筛选，以识别可能合格的论文。然后，对可能符合条件的论文的全文进行审查，以创建原始研究文章的列表，以将其纳入审查。如果以下研究被拒绝，则这些研究：不报告患者预后；没有评估治疗DA；是一篇没有原始研究结果的评论文章；或者是重复的结果，例如会议摘要报告与已发表文章相同的结果。开发一种预试表格，并用于从符合条件的研究中提取数据。使用Qualsyst评分系统在研究水平上评估了偏倚的质量和风险，该系统旨在用于各种研究类型，包括随机，非随机比较，队列和定性研究。Qualsyst产生的分数介于零到一之间，分数越高表示研究质量越高，偏见风险越低。选择该评分系统以保持一致性，并期望将包括定性和定量数据。数据提取和质量评分由两名作者独立进行，重复抽取和评分的论文占20％。通过讨论解决结果差异。数据点包括：研究类型，研究地点，决策支持类型，目标决策，人群特征，主要和次要结果评估以及偏倚评估。由于结局指标的异质性，使用叙述性描述来合成数据。本文将使用术语“决策辅助”来描述工具，系统，技术，交互式决策支持以及用于决策支持方式的其他术语。本文将描述已报道的使用DA的患者预后。
　　 删除394个重复项后，确定1791个唯一记录。筛选标题和摘要以识别73个可能符合条件的记录。这些记录的全文审阅导致纳入33篇合格的原始研究文章进行分析，其中评估了23种单独的治疗DA。结果分析在所有研究中均不统一，不包括荟萃分析。在渥太华决策援助库中还确定了另外七个DA，但没有找到相应的文献。这些DA在这里尚未评估。为决定手术选择如乳房切除术或BCS的妇女开发11个DA；9个用于辅助性全身治疗决策，例如化学疗法和/或内分泌治疗；三项用于放射治疗决策；3例用于乳房再造，1例针对性保留生育力。一些DA解决了多个乳腺癌治疗决策，用于外科手术和辅助化疗，而Wong的DA用于辅助内分泌治疗和放疗。美国的研究人员进行15项研究，加拿大的7人，澳大利亚的5人，英国的2人，香港的2人，德国和荷兰的1人进行了研究。十项为随机对照试验，包括四项整群随机试验。四篇论文报道来自评估佐剂在线的一项随机分组试验的不同数据，结果共有13篇关于RCT的出版物报道。七项研究使用了非随机比较设计，八项是单臂前研究，五项是横断面队列研究。研究质量的Qualsyst评分范围为0.23至1.0。RCT通常具有最高的Qualsyst分数，这主要是由于研究设计，抽样方法，对潜在混杂因素的控制以及对结果的报告的更多细节要求更高。在Qualsyst项目上得分较低的研究通常没有说明研究人员和/或参与者是否以及如何蒙蔽盲目，结果定义不佳，没有使用经过充分验证的结果量度和/或使用量度子量表或混合量度而没有理由。治疗选择是最常用的结局指标类型，表明在确定DA是否有效方面被认为很重要。但是，如果患者做出基于价值的真正决定，则治疗选择不一定是首要考虑因素。由O'Connor专门开发的用于评估DA的决策冲突量表被用于13项研究中。该量表包括五个子量表：不确定性，知情，价值观清晰，支持和有效决策。该量表的使用表明，犹豫不决是DA疗效的另一主要衡量指标。其他相关结果包括知识，对决策的满意度和决策后悔。知识项在不同研究中的标准化程度最低。对决策的满意度和决策的遗憾量表分别衡量一个人在做出决定的后果之前和之后对该决定的满意程度。14项研究报告可接受性，使用了各种非标准化问卷。在进行评估时，通常不会使用经过验证的标准化工具来衡量价值选择协议。尽管预期通过使用DA不会减少焦虑和抑郁，但是将焦虑和抑郁用作安全措施，以确保DA不会对心理健康产生负面影响。
　　 九个DA采取交互式计算机系统的格式。三本采用小册子形式，两本与患者倡导者进行了一对一的咨询，一本是录音带和工作簿，一本是基于视频的，七本是采用决策委员会格式的。基于Internet的格式差异很大。创建了一个“教育娱乐”DA，它使用一种虚拟珠宝盒的新颖策略，使患者可以“存储”重要的问题以及带有有关选择和结果信息的肥皂剧风格插曲。BRECONDA包含书面信息和图形，并带有动画链接以及与乳房重建外科医生的访谈。根据临床和病理因素，提供未来10年乳腺癌复发和死亡率的个体化风险评估，并给出了辅助化疗和/或辅助化疗益处的个体评估内分泌治疗。使用交互式计算机程序DAs的患者对这种分娩方法表示满意。种族多样化和/或识字率低的美国妇女发现了一种普遍接受的基于计算机的格式。然而，一项针对中国女性的外科手术DA的试点研究发现，这些女性更喜欢图形而不是文字，并且更喜欢纸质字体。决策板样式DA是具有四个面板的面板，这些面板按顺序显示：治疗选择，副作用，治疗选择对乳房的影响以及治疗选择对生存的影响。在决策板格式中增加带回家的信息，但并未发现这种增加提高知识和决策冲突，而这些历史控制仅使用决策板。开发录音带和工作簿DA，并比较包含和不包含概率图和值澄清练习的版本。在与决策相关的结果度量中，这些版本之间没有差异，这使人们怀疑这些组件的好处。然而，这一结果有待其他研究的证实。四个针对早期乳腺癌的不同决策的视频，以及一个针对晚期乳腺癌的决策的视频，据报道是可以接受和有用的。根据“决策服务”工作人员通过电话进行的评估，该视频将在患者就诊之前发送给患者，以确定在该次就诊中将要解决的决定。为拉丁裔和非裔美国妇女开发一种具有文化敏感性的患者支持干预措施，该干预措施使用了40到120分钟之间的一对一决策支持咨询；这些对于女性来说是可以接受的，但是需要大量时间。由于很少有研究直接比较不同的DA格式，或要求患者复习各种格式并表达偏好，因此，DA的最佳格式仍不清楚。很可能各种格式都将有效，或者某些格式对某些人群是有效的。
　　 所有的DA都是由临床人员提供给患者的，但是临床医生在使用它们时会有所不同。DA的使用范围从咨询中的主要内容到咨询之外的主要内容。咨询中主要使用的DA的例子它是专为临床医生在咨询中输入数据和解释而设计的，其打印结果可供患者带回家以备将来参考。决策委员会还设计为在咨询中使用，以顺序地向患者介绍信息，而不是一次将所有信息淹没他们。这种方法的缺点是咨询时间有限，限制了患者吸收和消化信息的时间。另一种选择是让临床医生确定可能对DA有用的患者，然后在允许患者使用该DA之前进行简短介绍，然后再进行后续咨询。临床医生参与的第三种选择是患者在诊所就诊之前是否适合评估DA，以便在参加咨询之前可以将患者发送并检查DA。虽然未评估患者的满意度，但在使用最后一种新颖方法的单项研究中接受DA的患者中，知识的增加和决策冲突的减少。关于咨询时间或与临床医生相关的结果的影响的报道很少，因此尚不清楚这些不同的方法如何以及是否会影响医疗系统中DA的常规实施。几个DA评估考虑BCS，乳房切除术或以下一种或多种选择的妇女的手术决策：或腋窝手术选择或重建。关于重建的决定与早期乳腺癌的管理决定不同，因为可能有更多的时间来寻求信息和考虑选择方案。开发了三个DA，以帮助妇女在乳房再造方案中做出决定，所有方案均采用了基于计算机的技术。大量的DA针对女性的辅助全身治疗决策，包括两个针对化疗的DA，一个针对阿霉素/环磷酰胺和环磷酰胺/甲氨蝶呤/5FU之间的决定和五项评估单一DA用于化疗和/或激素治疗的研究。尽管现在很少提供关于AC与CMF的决定，但由于出现了更有效的治疗方案，DA的使用可能与当前提供的佐剂之间的其他决定有关化疗方案。有两项研究评估DA在决定BCS之后决定放射治疗选择的女性中的效用：一项针对70岁以上女性，另一项包括内分泌治疗以及有关放射治疗的决定。两项研究在辅助化疗之前检查了DA手册中关于保留生育力的决定。报告使用后期设计在一个实践中持续实施五个独立的视频DA。
　　 在17项比较研究中，有12项报告的主要结局为阳性，最常见的是知识或决策冲突评分。该组中另外两项研究报告了积极的次要结局：Lam等。发现用DA可以减少决策冲突。发现他们的DA改变了辅助性全身治疗的选择。五项研究中有三项在与决策相关的发现中未显示出显着差异。这些研究包括针对考虑进行乳房切除术或BCS放射治疗的女性的交互式计算机DA。比较乳房切除术和BCS的录音带和工作簿；以及旨在模拟佐剂在线资源对预期生存的影响的亚组分析。在12篇比较研究中，有6篇将其作为结果指标进行比较，其中DA改变治疗选择。变化包括：乳房切除术摄取减少并立即重建[28]；乳房切除术率增加；增加保乳手术的使用；增加基于皮瓣的重建手术的使用；低危患者较少使用辅助性全身治疗；并且在更准确地估计化疗的生存获益的人群中减少了辅助化疗的使用。值得注意的是，乳腺切除术与BCS研究中治疗决策改变的方向是矛盾的。以下部分描述DA有效的那些研究共有的功能。较低的基础知识预计会带来更大的好处。对于无法获得信息的决策或健康素养较低的人群，可以看到更大程度地减少决策冲突。生育力DA和少数民族的DAs就是例证。虽然知识分数在很大程度上取决于所提问题，发现在基线时两组的正确问题的平均知识得分均低，随着时间的推移，DA组的知识得分提高更多。然而，在针对的中国患者中，决策冲突减少但是知识却没有增加。
　　 协商中使用的DA，例如一系列决策委员会，减少了决策冲突并增加了知识。还主要使用“协商”模型；基于互联网的DA，针对在早期乳腺癌手术后可以进行辅助治疗的女性。使用该DA的患者更有可能根据实际复发风险做出治疗决策，而不是依靠淋巴结状况来决定是否进行化疗。效果较差的DA也具有一些共同特征。对于诸如乳房再造延迟这样的决定，DA的效果较差。DA组和对照组对可获得的信息，他们做出决定的能力以及对选择的满意度都非常满意。对照组中的信息量会影响所看到的收益。当测试在相同的书面信息中添加价值澄清练习和风险/收益图的好处时，一项研究无法证明决策冲突，知识或决策后悔的差异。总而言之，DA成功的主要因素是：在咨询中使用，在先验知识较少或缺乏可用信息的人群中使用以及在决策时间有限的情况下使用。格式和有效性之间没有明确的关联。已开发出多个DA来决定有关乳腺癌手术，内分泌治疗和化疗的决定。已经开发出一种用于保留生育力，三种用于乳房再造手术，三种用于放射疗法。在乳腺癌诊断后，未发现DAs可用于新辅助全身治疗，头皮冷却以防止化学疗法引起的脱发或对侧预防性乳房切除术。大多数DA没有列出其最新更新日期。例外情况是：“生活中的错综复杂”，根据渥太华决策援助清单在2013年进行了更新；通过交叉引用DA的开发时间段和影响该决定的重要文献的出版日期来估计新近度。自1990年代后期以来，乳房切除术等同于BCS和放射治疗的证据并未改变，尽管放射治疗技术的改进很可能会降低相关的毒性。对于系统性治疗的决策，佐剂！在线是基于历史生存和复发数据，并且会不断提高。它不包括HER2状态，后者已成为重要的预后和预测因素。现代化学疗法比CMF具有更好的疗效，使AC与CMF相比DA已过时。自2005年以来，标准化疗方案已发生变化，因此从那时起未更新的DA可能已过时。关于生育保护方案的数据不断发展，因此，除非进行不断的审查和修订，否则生育DA不太可能包含最新数据。
　　 早期乳腺癌患者面临许多复杂的治疗决定。认识到这一点已导致开发用于外科手术，内分泌治疗，化学疗法，放射疗法，重建和生育力保留治疗决策的DA。尽管检查早期乳腺癌患者可用的决策资源并在这些决策资源中全面介绍可用选项的重要性，但本研究还是首次描述多种治疗方式的乳腺癌治疗DA。总体而言，证据表明，用于早期乳腺癌治疗决策的DA可以增加有关选择的知识，减少决策冲突，并且患者可以接受，而不会增加焦虑。对治疗决策的影响是可变的。治疗DA通过多种媒体提供，包括基于在线Web的技术，教育性多媒体工具，决策板和基于纸张的信息资源。这些格式有效且被患者接受，但由于未直接比较它们，因此无法就任何一种格式的优越性得出结论。有趣的是，对于患有早期乳腺癌的女性，使用最广泛的治疗性DA是不采用国际患者决策援助标准合作提出的描述选项，结局概率，肯定，否定和价值澄清练习的传统格式。而是，它提供一组个性化的复发和生存概率，临床医生会对其进行解释并放到上下文中，以促进有关内分泌治疗和/或化疗的最终决定。该DA的流行可能是由于其根据个体临床病理学因素提供给临床医生和患者的有关在有或没有治疗的情况下复发和死亡可能性的信息。该DA改变了治疗决策，患者更加重视生存获益，而不是使用腋窝淋巴结阳性作为足够高风险的标志，以保证需要使用化学疗法。
　　 关于早期乳腺癌治疗的决定通常不是孤立地做出的，因为一种治疗方式可能会影响另一种。例如，乳腺切除术和BCS之间的决定还需要考虑放疗，这很可能在BCS之后进行。与决定接受放射治疗的老年人相比，决定不接受放射治疗的老年患者可能对全身治疗有不同的看法。然而，只有三项发展议程研究涉及多种模式的决策。这对于可能考虑多种乳腺癌治疗方式的女性可能会有帮助。使用了5个单独的DA视频，这些视频可以单独使用，也可以根据需要相互组合。包括有关手术和化学疗法的信息，而另一项DA则针对70岁以上的女性进行放射治疗和内分泌治疗。尽管这些都是迈向综合疗法的步骤，但它们并不代表单一的多模态乳腺癌DA。因此，明确需要DA解决多种治疗方案，以在这种复杂的临床情况下全面帮助女性。此外，文献中在治疗选择方面存在明显的差距，尽管有证据表明这些决定具有挑战性，但尚无DA可以帮助女性决定新辅助系统治疗和对侧预防性乳房切除术。几个DAs是专为识字能力低或属于特定种族的患者而设计的。针对这些较小的人群可以使用更多针对性的信息，但同时也限制了DA的传播范围。另一种选择是将DA应用于更广泛的人群，但要确保使用8岁或以下的阅读年龄可以达到。该方法的缺点可能是难以全面解决复杂的治疗方案，以及随后在临床实践中对患者提供DA的影响。患者对DA的可及性是另一个突出问题。为了使患者有机会根据需要访问DA，应该从中央受信任的来源，以及来自其他相关网站的链接。但是，ODAI似乎是为卫生专业人员而不是患者而设计的。ODAI包含对每个DA的质量的评估，并根据IPDAS标准进行了评估，并提供是否存在证据来支持知识和价值与最终决策之间的一致性的证据。它没有评估支持这些DA的文献的质量，也没有评估现有文献的单个结果。在撰写本文时，ODAI上列出八个乳腺癌治疗DA。只有一篇名为“生活的拼凑而成”的文献可以将其纳入本综述。该评价中确定的大多数DA没有在ODAI或其他易于访问的中心位置列出，从而限制了它们的广泛可用性。在线或基于计算机的交互式DA具有被广泛访问的潜力，并能够根据用户需求进行个性化设置。出国看病网发现9种这种类型的DA，其数据可支持这种交付方式的可接受性。这些研究没有将在线交付与其他DA格式进行比较，因此不可能声称任何交付方法都比较出色。由于缺乏统一的标签以及寄宿地点的多样性，患者似乎很难在互联网上找到DAs。因此，需要更多的证据来评估基于互联网的DA向患者的递送效果。
　　 最后，DAs的内容对于患者的结局和实施都至关重要。对DA内容的系统审查引起了人们对DA的信息完整性，平衡性和准确性的担忧。在这篇评论中，在一半的案例中，强调的是潜在的好处而不是危害，并且没有进行外部咨询，或者严重依赖卫生专业人员而不是患者和消费者权益倡导者。随着新的治疗方案的出现，DAs中的信息可能会过时。在本综述中鉴定的一些乳腺癌DA可能包含过时的信息。如果内容过时，则DA中提供的选项和概率将失去相关性。结果将是对使用或实用程序的负面影响。概率可能随新证据而改变，曾经很常见的选择可能没有相同的临床平衡他们曾经做过的，文献已经发表，很明显AC具有比CMF更好的功效，并且现在通常与紫杉烷一起使用，使得DA已过时。理想情况下，DA可以根据需要在线提供，并定期更新。早期乳腺癌治疗决策的DA可以增加有关选择的知识，减少决策冲突，并且患者可以接受，而不会增加焦虑。解决的治疗决策包括外科手术，内分泌治疗，化学疗法，放射治疗，重建和保留生育力的决策。对侧预防性乳房切除术新辅助全身疗法可能适合DA，但是出国看病网无法针对这些主题确定DA。出国看病网目前正在评估已为可手术乳腺癌提供新辅助系统治疗的女性的DA，以填补这一空白。跨所有方式对乳腺癌DA采取更综合的方法可能会导致更好的实施和更有效的共享决策。