非裔美国人乳腺癌

　　乳腺癌的发病率在非裔美国人比高加索裔女性低，但是乳腺癌的死亡率都较高自相矛盾的非洲裔美国女性。这些知之甚少差距一贯地记录在从所述监测，流行病学基于人群的数据，并且自1976年开始最终结果程序。关于乳腺癌流行病学中与种族有关的变异的另一个显着特征是，非洲裔美国妇女面临着被诊断出患有早发疾病的更大风险。这篇综述总结了有关非洲裔美国妇女乳腺癌流行病学的可用信息，以及解释这些差异的可能的社会经济，遗传和原发性肿瘤生物学因素。非洲裔美国人的乳腺癌发病率低于白人妇女，但是SEER计划人群的数据显示，非洲裔美国人社区的乳腺癌死亡率较高。较高的死亡率至少部分地由被非洲裔美国乳腺癌患者中观察到的更高级的阶段分配所解释的。非裔美国妇女中建立乳腺癌的危险因素的流行率和强度都有详细的记载，但在各种因素的意义有些差别已有报道在避孕药和类固醇激素的分析研究。通过CASH研究分析了乳腺癌病例和对照组中的标准家族和妇科危险因素，并发现了首次活产，胎龄和手术更年期的年龄与乳腺癌风险有相似的相关性，但是初潮时的家族病史和年龄作为风险因素的行为有所不同。对于非裔美国人，乳腺癌的一级和二级家族史具有与危险因素相当的优势，而在白种人中，与家族史的相关性则明显更强但该发现对乳腺癌发病率的影响尚未确定。
　　 在非洲裔美国女性乳腺癌的一个有趣的图案被认为是在该疾病的年龄发病曲线。尽管随着年龄的增长乳腺癌风险明显增加，但在这个年轻年龄段中，年龄在45岁以下的非洲裔美国女性比白人女性的乳腺癌发病率更高。这些比率在生命的第五个十年中是相等的，并且对于50岁以上的女性，高加索美国人的发病率超过非裔美国人，从而导致高加索美国人的终身风险更高。尽管这些基于人群的发病率的绝对值可能不会很大，但这种与种族相关的年龄分布差异在临床实践中更为显着，在白种人中，有20％的美国乳腺癌患者年龄小于50岁与30％–40％的非裔美国乳腺癌患者相比。非洲裔美国妇女和高加索裔妇女之间乳腺癌年龄发生率的交叉是一种相对较新的现象，该现象在1960年代演变。年龄分布的突然变化很难解释，这使得该观测结果的准确性令人怀疑。SEER计划是美国建立最完善，最全面的基于人群的癌症数据的注册机构，SEER的病例确定始于1974年。人们可以很容易地推测，关于非洲裔美国人癌症负担的研究在第一批文献中没有得到充分的记录。非裔美国乳腺癌患者年轻化的合理且有趣的解释。这些研究人员将产后时期发生的乳腺癌风险的短期增加与绝经前的乳腺癌风险相关联。他们假设，与白人妇女相比，非裔美国人中观察到的早期生育率较高，从而解释了早期乳腺癌的发生率较高。分析中报告了支持该概念的数据。这些研究人员证明了怀孕对乳腺癌风险有双重影响：多胎妊娠增加了45岁之前的乳腺癌风险，但是可以预防45岁以后的乳腺癌风险。绝经后肥胖是乳腺癌的危险因素，因为在缺乏卵巢功能的情况下，肾上腺类固醇的脂肪组织代谢会导致较高的循环雌激素水平。第三次全国健康和营养检查调查，发现40岁以上的非洲裔美国妇女中，有一半以上是肥胖者，而超重则超过80％。但如前所述，绝经后年龄范围内的非洲裔美国妇女的乳腺癌发病率要低得多。目前尚不清楚饮食脂肪对非裔美国女性乳腺癌发病率的影响程度。NHANES的其他发现还表明，缺乏运动，缺乏微量营养素以及其他饮食成分的摄入是造成非洲裔美国妇女绝经前和绝经后乳腺癌风险的因素。乳腺癌风险是环境/生活方式和遗传因素的函数。因此，有必要将非裔美国人的疾病模式与非洲原住民妇女的乳腺癌流行病学数据进行比较。不幸的是，关于非洲的乳腺癌发病率和死亡率的基于人群的数据很少，非洲是一个由许多不同国家组成的大洲。尽管如此，现有数据揭示了非洲裔美国人和非洲原住民乳腺癌患者之间的一些相似之处。总体而言，乳腺癌是非洲国家相对罕见的恶性肿瘤。一些研究人员记录了年龄分布更年轻，高等级，与非裔美国女性中报告的乳腺癌模式相似。西非人口是大多数北美殖民地奴隶贸易的来源，因此与当代非裔美国人有着共同的血统。这些相似之处表明了创始人效应的可能贡献。
　　 BRCA突变的早期研究表明，在非洲裔美国妇女中，BRCA突变相对较少。自那时起，然而，在非裔美国妇女几个BRCA相关的乳腺癌已经确定。在BRCA基因胚系突变是专门与高风险相关的非洲裔家系也已确定，并且将来可能会在其他乳腺癌易感基因中发现其他与非洲相关的创始人突变。尽管正在进行有关乳腺癌易感基因突变发生率的人群研究，但目前尚无确切数据。一些报告表明，非裔美国妇女往往未充分利用遗传咨询服务。强调了量身定制的外联/教育战略的重要性，以提高非裔美国人妇女参与遗传咨询计划的比例。非裔美国人中有关乳腺癌遗传易感性的现有数据尚不足以得出任何结论，即是否有必要根据种族特定的准则来鉴定携带突变的亲属。似乎具有携带BRCA突变的高风险的非洲裔美国人家庭需要完整的基因测序。研究证实，性激素的循环水平与患乳腺癌的风险之间存在关联。在内源激素水平种族相关的变化有报道，而这个问题值得进一步研究。骨密度是雌激素水平的替代指标之一，并且与更高的乳腺癌风险相关。非洲裔美国妇女倾向于不易患骨质疏松症，并且较高的radial骨密度与非洲裔美国妇女患乳腺癌的风险有关。在非裔美国女性中，雌激素受体中的B同工型的表达可能过低。迄今为止的研究提供了推测的机会，但未能提供有关激素水平如何解释非裔美国女性乳腺癌独特流行病学的清晰图片。非洲裔美国人乳腺癌患者的肿瘤更有可能是激素受体阴性，非整倍体和淋巴结阳性。纽曼等人的研究表明，即使控制了年龄和年龄，这些模式仍然存在。此外，随着生物医学研究和基因分型工具的进一步发展，当代研究正在发现其他挑衅性特征，这些特征似乎是非裔美国乳腺癌患者特有的。几个这样的研究的结果，检查在细胞色素P450基因多态性变体，雌激素受体B，p53和其它标记物，后面的这些观察需要验证和扩展，才能正确定义它们的临床相关性。
　　 鉴于他莫昔芬，预防性乳房切除术和预防性卵巢切除术在降低高危女性乳腺癌发病率方面的确凿疗效，风险评估研究认为其重要性日益提高。与所有这些降低风险的策略相关的潜在不良事件要求准确识别高风险女性，对于这些女性而言，应该接受干预相关的危害。选择性雌激素受体调节剂他莫昔芬用于化学预防与非裔美国人和乳腺癌的讨论特别相关。他莫昔芬只能降低雌激素受体阳性肿瘤的风险，而非洲裔美国妇女被诊断出患有这些有利病变的风险相对较低。此外，他莫昔芬可引起血栓栓塞现象，并且在非洲裔美国妇女中，深静脉血栓形成/肺栓塞的发病率相对较高。另一方面，他莫昔芬相关的不良事件在年轻妇女中很少见，绝经前的非洲裔美国妇女面对乳腺癌的风险更高。不幸的是，只有1.7％的美国国家外科手术辅助乳房计划-P01参与者是非裔美国人，因此出国看病服务机构没有有关他莫昔芬在该人群子集中进行纯化学预防的功效的数据。分析了乳腺癌风险因素数据，该数据是由2000年美国国家健康访问调查癌症控制模块与盖尔他莫昔芬获益/风险指数联合编制的来估计美国可能从他莫昔芬治疗中受益的成年女性比例。对于白人妇女，仅根据风险评估就可以有15.5％的资格，而有4.9％的受益/风险指数是有利的。对于非裔美国妇女，这些比率的幅度要小得多：估计有5.7％的人符合风险条件，而有0.6％的人具有良好的收益/风险指数。鉴于其已知的乳腺癌死亡风险过高，非裔美国妇女的估计值相对令人失望。但是，应该指出的是，受益/风险分析说明了非裔美国妇女血栓栓塞和中风的风险较高，对非裔美国女性对危险因素暴露的不完全了解，导致人们怀疑出国看病服务机构是否能够通过已建立的针对白人女性的工具准确预测这一人群中的乳腺癌风险。盖尔乳腺癌风险评估模型允许估计个体发生乳腺癌的可能性。该模型是一个基于Logistic回归方程，基于乳腺癌检测和示范项目参与者的危险因素数据。很少有非裔美国妇女参加该计划，因此该模型仅限于白种人参与者的病例对照亚组的危险因素暴露数据，并且在其最初的表述中被适当地标记为预测乳房的模型。接受年度乳房X线检查的高加索裔美国女性患癌症的风险。该模型计算出的风险估算值是确定是否符合NSABP化学预防试验资格的主要方法，
　　 Gail模型通过将四个不同因素的相对风险乘以女性罹患乳腺癌的特定年龄基线风险来量化乳腺癌风险。模型风险因素是初潮年龄，初次活产年龄，患有乳腺癌的一级亲属数和乳房活检数。特定年龄的基线风险代表在没有四种模型风险因素所带来的风险增加的情况下，女性患乳腺癌的绝对可能性；该基线来自SEER计划针对特定年龄和种族的乳腺癌发病率。SEER程序提供了针对一般女性人群的乳腺癌发病率以及各种危险因素表达的综合信息。从这些复合风险发生率中减去真实估计的真实基线风险，即减去由四个模型风险因素所带来的风险导致的疾病数量。人群可归因的风险估计值通常是根据有关风险因素患病率的已知数据计算得出的。在三个不同的白种人美国人群中证明了盖尔模型在准确识别高危患者群体中的有效性。最近，根据妇女避孕和生殖经验研究的病例对照数据对非裔美国妇女进行了评估。这一分析表明，该模型倾向于非洲裔妇女和关于模型的基线风险估计分量的准确性产生疑问低估风险，尤其是对年轻的非裔美国妇女子集。已经提出了使用具有调整后的基线风险估计的修订模型。
　　 乳腺癌相对较晚期的分布引起了人们的关注，即非洲裔美国妇女接受的乳腺癌监测不理想。自1970年代以来，在40岁以上的美国女性中广泛采用年度乳房X线照片筛查实践，是因为最近在基于人群的乳腺癌结果中观察到了改善，这直接归因于筛查早期乳腺癌的比例增加。SEER数据显示，在1983年至1998年之间，整个人群的原位和I期疾病的比例翻了一番。但是，如前所述，尽管最近的数据表明，非洲裔美国妇女的乳房X线照相利用率增加了，与白人妇女的利用率相近，但非洲裔美国妇女继续表现出较高的晚期疾病比例，接近70％。因此，对于黑人妇女的筛查模式和随访的影响尚不完全了解。全国健康访问调查利用经过特殊培训的美国人口普查局人员，通过1975年以来连续进行的个人家庭访问，收集了美国人口代表性人群的健康状况和医疗保健信息。NHIS数据显示，乳腺X线摄影筛查的使用率显着提高自1987年以来，非洲裔美国人和高加索人均如此。对于40岁以上的女性，两组中大约四分之一的人在1987年的过去两年内均报告了乳房X线照片。2000年，高加索裔美国人和白人的这一比例上升到71.4％非洲裔美国女性为67.8％。有趣的是，40-49岁女性的乳房X线摄影使用率差异更大，白种人的比率为67.1％，非洲裔美国人的比率为60.9％。非裔美国女性中乳腺癌的年轻年龄分布导致人们对乳房X线摄影筛查的有效性表示担忧，这是一种对年轻女性准确性有限的成像方式。在任何最初的乳腺X线摄影筛查试验中均未解决该问题，因为在这些III期研究中几乎没有非洲裔美国妇女参与其中。从定义上讲，不会期望对非裔美国妇女进行抽样的国际试验，纽约卫生倡议计划的筛查试验包括不到6％的非裔美国人参与者。审查了有关非裔美国人乳房X线照相术的数据不足。报告说与来自康涅狄格州的高加索裔美国女性相比，在一项基于人群的非裔美国人乳腺癌研究中，乳房X光筛查史占晚期疾病高风险的不到10％。相反，将医疗照护的X线摄影记录与SEER数据联系起来，发现使用X线摄影史的人占年龄较大的非裔美国人和白人妇女之间的阶段分布差异的30％。与白种人女性相比，在非洲裔美国人中发现的乳腺癌的乳房X线照片相似。
　　 1989年，根据哈林医院中心的数据记录了非洲裔美国人种族与贫困对乳腺癌结局的强大影响。该研究报告称，在1964年至1986年之间，对512位经过手术治疗的乳腺癌患者的5年生存率达到39％。其中94％的患者为非裔美国人，只有6％患有I期疾病，这表明该系统中的女性很少正在对乳腺癌进行乳房X线检查。成立哈林乳房检查中心是为了解决这一医疗保健不足问题，并且最近发表了调查结果该中心的证明了哈莱姆人群乳腺癌分期的显着改善。在1995年至2000年之间，检测到的乳腺癌几乎有一半是0期或I期疾病。诸如此类的成功宣传和监视计划表明，通过优化乳腺X线筛查的早期发现，可以大大减少种族相关的乳腺癌生存差异。但是，国家数据显示，与白人女性相比，非洲裔美国人的乳房X线照相利用率的差异幅度有所缩小，但阶段分布的差异仍然存在。因此，可以推断出仅通过密集的筛查工作就无法完全消除结果差异。社会经济因素可能占乳腺癌结果差异的很大一部分。非洲裔美国人的贫困率，缺乏医疗保险的可能性以及依靠医疗保险等公共保险的可能性是白种人的两倍。这些获取卫生保健的经济障碍肯定会导致乳腺癌诊断和治疗的延迟，最终导致更高的死亡率。
　　 分析对过去20年发表的14项研究的发现进行了分析。在仔细研究这些研究后，有几种模式是显而易见的。首先，正如预期的那样，与高加索裔患者相比，非裔美国人中的社会经济劣势更为普遍。其次，粗略的生存分析表明非裔美国乳腺癌患者的预后较差，这与来自SEER计划的全国人群数据相关。第三个也是最后一个模式是，基于SES对生存分析的调整通常会导致种族上任何统计学上显着的联系减少或完全消除。调整后的生存期比较的必要推论是降低了评估种族和SES的统计能力，因为结果比较涉及的是相对较少的富裕的非洲裔美国裔乳腺癌患者子集和相对较大的富裕的白种人裔美国人乳腺癌患者子集。汇总的数据产生了更稳健的样本量，超过10,000名非裔美国人和40,000名白种美国乳腺癌患者对此进行了分析。调整诊断的SES，分期和年龄后，非洲裔美国人患者的死亡风险提高了22％。这项荟萃分析中的个别研究对肿瘤生物学的其他指标进行了不同程度的评估。一些研究包括肿瘤分级，一些研究包括激素受体状态，另一些研究在其调整后的比例风险生存分析中包括组织学。最近的报告，强调了SES和乳腺癌生存分析的复杂性。这些调查人员利用与底特律大都会SEER注册中心链接的医疗补助和人口普查数据。非裔美国人的背景是单因素分析结果恶化的预言。但是，在针对高贫困社区的居住条件进行了调整的多变量分析中，医疗补助覆盖率，阶段，年龄，婚姻状况，治疗和疾病阶段分别保持了最强的显着性水平。值得注意的是，整个研究人口中有超过一半被归类为居住在低收入社区，只有19％的研究人口是非洲裔美国人。被编码为不贫穷的非裔美国乳腺癌患者的样本量可能很小，因此该研究没有种族或SES保留统计学意义。尽管如此，作者得出的结论是，SES可能导致诊断晚期，可能是不良预后的主要决定因素。正如荟萃分析中所讨论的，SES的测量方法不一致且验证不充分。此外，SES的预后价值容易与饮食，生活方式和文化因素混淆，所有这些因素都可能具有基于种族的差异。贫困导致的医疗保健障碍显然会对乳腺癌的结局产生负面影响。因此，量化SES，种族，遗传因素以及生活方式/环境暴露对乳腺肿瘤生物学的独立影响是一个巨大的挑战。
　　 乳腺癌患者中与种族相关的差异可能会影响结果，原因可能是A）与原发疾病因素相关的治疗固有抗药性或B）护理提供不平等。乳腺肿瘤生物学以及卫生保健环境存在异质性，因此单个乳腺癌患者可能会受到这两个因素之一或两者的影响。在接受乳房切除术治疗的年轻乳腺癌患者中，局部复发率往往更高。因此，非洲裔美国人乳腺癌患者的年龄分布更年轻，因此有必要仔细观察乳腺癌保留治疗后的结局。因此，几项研究评估了非裔美国人和高加索裔乳腺癌患者的BCT。两个患者人群的总体BCT利用率都相对较低，尽管一些数据表明非裔美国人女性局部复发的风险较高，但是这可能与潜在的肿瘤生物学有关，因为局部复发的风险更大乳房切除术后。BCT后局部和远距离衰竭的一些有趣模式。在75名非裔美国人和615名高加索裔美国乳腺癌患者的BCT研究中。两组患者的仅局部复发率同样较低，但非裔美国人的区域衰竭和远处转移的风险明显更高。如前所述，非洲裔美国乳腺癌患者更可能有雌激素受体阴性疾病。这种差异明显影响癌症的治疗，因为禁忌内分泌治疗，而化疗替代了这些雌激素受体阴性肿瘤的辅助全身治疗的唯一选择。但是，对于患有雌激素受体阳性肿瘤的非裔美国人患者，他莫昔芬的激素疗法似乎与分娩给高加索裔美国人乳腺癌患者的疗效相当。在NSABP辅助治疗研究的汇总分析中。但基于人群的合并症数据在选择内分泌治疗方面提出了一些有趣的问题。如前所述，血栓栓塞症在非裔美国人中相对较普遍，并且也是他莫昔芬疗法的已知潜在并发症。芳香化酶抑制剂加重血栓栓塞问题的风险较低，但有加速骨质疏松的风险。与高加索裔妇女相比，非裔美国人妇女患骨质疏松症的风险较低。因此，可能有人提出，对于诊断为雌激素受体阳性乳腺癌的绝经后非洲裔美国妇女，芳香酶抑制剂将是首选的激素疗法。不幸的是，目前尚无关于芳香酶抑制剂在非裔美国女性中的功效和副作用的公开数据。
　　 非洲裔美国人对乳腺癌的化学敏感性已得到间接研究。药物遗传学领域的工作日新月异，从而鉴定出与癌症治疗药物代谢有关的蛋白质中的各种多态性。在细胞色素P450/CYP酶的多态性，已知有不同的种族中定义的人口子集之间可变的患病率，并可能潜在地改变化疗有效性。然而，对MDAnderson局部晚期乳腺癌数据库的回顾显示，非裔美国人和高加索裔乳腺癌患者的诱导化疗的临床和病理反应率相似。非裔美国乳腺癌患者更有可能在完成与中性粒细胞减少症相关的辅助化疗方案中出现延误，并且这种治疗时间的延长可能与较低的总剂量强度有关。有趣的是，关于种族相关性中性粒细胞减少症的临床相关性知之甚少，因为非裔美国人患者中性粒细胞的基线计数较低，而且这种血液学模式在普通人群中也已注意到。肥胖率对非裔美国乳腺癌患者的潜在混杂影响及其对化疗剂量的影响也需要进一步研究。不幸的是，也有报道称非裔美国乳腺癌患者的治疗方法存在差异，这引起了人们的关注，即卫生保健系统中的歧视性做法也可能导致结果差异。这些差异可能是无意的，可能与患者与医疗服务提供者之间的沟通不畅有关，也可能与社会经济问题有关。在65岁或65岁以上的女性中，非裔美国人和高加索裔美国人之间乳腺癌结局的差异程度已降至最低，作者将其发现解释为暗示，对年龄更大的女性而言，乳腺癌的治疗更为有效可能由于符合Medicare福利的年龄而具有医疗保险。在对黑人/白人癌症生存研究参与者进行的子集分析中发现了乳腺癌管理不平等的证据，该研究中有21％的非裔美国人患者未获得最低预期护理标准共识声明），而15％的白种人患者。
　　 通过临床试验机制实现的护理标准化有望消除种族相关治疗和社会经济差异对乳腺癌预后的影响，从而提供“纯粹”的种族相关生存率评估。检查了癌症和白血病B组淋巴结阳性疾病的B期III期研究的非裔美国人和高加索裔美国人中乳腺癌的存活率，并在单因素分析中发现非裔美国人的结局较差。研究者通过进行多因素逻辑回归分析，包括年龄，激素受体表达，转移结节数和化疗剂量，消除了这种关联的统计学意义。后者的分析显然受到与小子集样本大小有关的统计能力的逐步丧失的影响。关于种族背景对结局的影响，NSABP试验的亚组分析得出的结果不一致。NSABPB-06试验的结果预测指标的早期分析显示，非裔美国人的生存率较差。与此相反，最近的NSABP协议的审查报告狄格南表明，占其他应原发肿瘤的特点后，非裔美国人普遍不差无病预后的独立预测因子。但是，非裔美国人的总体死亡率却要高得多，这表明合并症可能正在发挥作用。在临床试验背景下进行了迄今为止最有力的研究之一，该研究针对种族相关的乳腺癌结局问题。西南肿瘤学组汇总了参与1975年至1995年间进行的五项前瞻性，随机，辅助治疗临床试验的所有乳腺癌患者的数据。在调整了SES，年龄和疾病阶段后，对这些研究的生存率进行了分析。他们发现，在绝经前和绝经后乳腺癌患者的多变量生存分析中，非裔美国人种族是死亡风险的统计学显着且独立的预测因子。在整体生存分析中，死亡率的危险比为1.41，绝经后的非裔美国人妇女为1.49。据报道，无病生存期在统计学上也有明显的不利结果。
　　 随着生物医学技术和分子流行病学技术的不断成熟，出国看病服务机构很可能会获得关于乳腺癌风险和治疗反应的可变因素和固定因素的更好的见解。但是，肿瘤学研究界有责任设计尽可能最大程度地说明族裔血统的研究，以便可以定义族裔相关的变异。医疗保健提供者社区必须承担起实施推广计划的责任，这些计划可以使非洲裔美国人更好地参与基因咨询计划，乳腺癌筛查计划，治疗以及化学预防临床试验。这些努力将增加成功研究努力的可能性。幸存者倡导者，社交网络。特别是，癌症护理提供者应注意SistersNetwork，Inc.，这是一个全国性的非裔美国人幸存者倡导组织，自组织成立以来，该组织已为非裔美国人社区的数千名妇女提供了乳房健康意识信息和临床试验支持。乳腺癌的发病机理和流行病学很复杂，并受到影响终生激素暴露的众多环境和生活方式因素的影响。与种族背景相关的遗传，社会经济和文化特征使情况进一步复杂化。对于非洲裔美国妇女来说，这些各种因素融合在一起，产生了相对较低的乳腺癌发病率，较高的死亡率和更年轻的年龄分布的矛盾模式。扩大乳腺癌筛查计划并注意确保提供医疗服务的平等，应会在某种程度上改善预后。确保非裔美国人增加化学预防和治疗试验的经验也很重要。随着用于评估肿瘤遗传成分的微阵列技术变得越来越广泛，