治疗脊柱转移

　　脊柱转移是癌症患者发病的重要原因，导致脊髓或马尾神经受压和脊柱不稳定。脊柱肿瘤学研究组义脊柱不稳定为“脊椎完整性的损失作为结果肿瘤过程，其与运动有关的相关联的疼痛，有症状的或渐进畸形，或生理负载下神经折衷。”此外，肿瘤学研究组清楚地描述了通过开发评估癌症患者脊柱稳定性所必需的考虑因素和脊柱不稳定性肿瘤量表的验证。
　　 出国看病服务机构认为，骨质量差，放射线和化学疗法的结合严重破坏了癌症患者骨质愈合的可能性。因此，癌症相关的脊柱不稳定性通常需要稳定，因为这些患者通过固定具有非常低的骨愈合可能性。转移性癌症人群的外科手术干预是缓解性的，因此，这些患者应考虑采用侵入性较小的手术以限制全身治疗的中断，并允许早期佐剂的输送辐射。微创手术技术在治疗脊柱创伤，畸形和退行性疾病方面已经普及。在癌症患者中，脊髓微创手术技术有可能降低手术发病率并促进早期全身和放射治疗的恢复。与脊柱外科的所有领域一样，微创手术技术必须在明确了解手术目标的情况下实施，并且不会影响安全地完成手术目标的能力。微创手术技术使用较小的切口并造成较少的组织损伤，这反过来应促进术后愈合并降低风险伤口并发症，特别是术后放疗或全身治疗。
　　 微创水泥增强技术，如椎体后凸成形术和椎体成形术已被证明可以有效缓解癌症相关椎体压缩性骨折患者的疼痛。然而，在的经验，患者有椎体骨折延伸到椎弓根或接缝不顺利独自应对经皮骨水泥加固，往往需要后路元素支持。这些患者代表经皮放置的椎弓根螺钉和骨水泥增强的组合的理想人群。使用经皮椎弓根螺钉和椎骨水泥增强术分析了不稳定的，有症状的肿瘤性椎体骨折延伸到后部的脊柱稳定性的结果。
　　 转移性脊柱疾病的治疗是缓解性的，其两个主要目标是维持脊柱稳定性和神经恢复。在当前的治疗策略，手术是保留给那些患者机械不稳定性或高档硬膜外脊髓肿瘤压迫从转移性肿瘤是耐cEBRT。无论手术指征如何，使用放射疗法均可实现持久的局部肿瘤控制。在确定最佳治疗方案时，总体医疗状况和患者目标也是关键因素。在本文中，报告了在微创脊柱稳定术方面的经验，特别是经皮椎弓根螺钉置入和骨水泥增强，恢复脊柱稳定性以及实现脊柱肿瘤患者的缓解。
　　 机械稳定性作为独立的手术适应症，因为无论肿瘤放射敏感性和肿瘤硬膜外扩张如何，大的脊柱不稳定性都需要稳定。肿瘤量表评分系统在肿瘤环境中提供标准化且经过验证的稳定性评估工具。尽管该系列中的大多数患者的肿瘤量表评分与不确定或可能的不稳定性一致，但这些患者的强度和疼痛模式强制要求干预。大多数患者报告严重的运动相关疼痛。
　　 已经充分描述了成功使用椎体水泥增强治疗病理性压缩性骨折而没有严重不稳定性。这些结果在1年时失去统计学意义，但表明椎体水泥增强提供了更好的立即疼痛缓解保守管理。肿瘤学研究组进行了系统的文献综述，强烈推荐使用椎体成形术或椎体后凸成形术治疗症状性溶骨性肿瘤。这些程序通常可以在门诊环境和患有显着医学合并症的患者中进行，使得它们特别适用于患有晚期转移性疾病的癌症患者。
　　 单独的椎体成形术可以有效地治疗与病理性破裂或压缩性骨折相关的疼痛。然而与肿瘤浸润和严重的不稳定性骨折后的元件，其中包括椎弓根和关节，可能需要额外的固定，以恢复适当的脊柱支撑并防止椎间孔崩溃轴向载荷。该系列独特地描述了具有额外后部元素受累的群体，产生更大的脊柱不稳定性并限制了独立椎体水泥增强的效用。在这种前柱和后部骨性肿瘤浸润的情况下，描述了组合短节段后椎弓根器械和椎体后凸成形术的效用，从而为前后元件提供持久和可靠的支撑。此外，目前的系列包括三名骨折延伸到后部的患者，他们在医院寻求治疗之前在其他机构接受了椎体后凸成形术。
　　 虽然没有长期高质量的研究存在，但最近的出版物已经提出降低发病率与微创手术程序相当的有效性-包括经皮椎弓根螺钉固定和水泥椎体增强-开放脊柱固定方法。开发了微创手术技术以减少脊柱手术的附带组织损伤，目的是与传统手术暴露相比降低发病率并促进更快速的功能恢复。已经描述了许多微创手术程序，应用于前路，后路和侧路方法，并且在创伤中获得了普遍性和退化文献，其中显示了优于传统开放方法的显着优势。这些包括减少手术失血，减少术后疼痛和麻醉要求，改善美容，缩短住院时间，更快恢复工作。
　　 微创手术技术还旨在减少压迫性损伤并保持椎旁肌的骨性附着和神经血管完整性。证明了与开放式椎弓根螺钉固定术相比，经皮术后磁共振成像对多裂肌的上躯干肌力和保留横截面积。基于微创手术实施退行性和创伤性适应症的有希望的结果，类似的技术正在应用于脊柱转移患者以实现脊柱稳定。
　　 在癌症患者中，使用经皮稳定治疗24例继发于脊髓浆细胞瘤或转移瘤的脊柱不稳定患者。他们报告了在整个治疗组中同样可靠的疼痛缓解和在手术前非痉挛的患者的行走恢复。没有患者有脊髓压迫。治疗转移性硬膜外脊髓压迫患者，结合广泛的中线椎板切除术并经皮放置脊柱器械。在减压后在开放可视化的一些患者中进行了椎体后凸成形术。除神经功能改善外，他们报告了类似的可靠疼痛缓解。他们报告了一个伤口并发症。还有几个小案例报告和系列。
　　 使用经皮固定技术来降低手术发病率并促进康复。使用小的偏中线切口有助于伤口愈合。值得注意的是，在这个系列中，大多数患者在手术后4周内接受了放射治疗。通常认为在该窗口内的术前或术后放射会增加伤口裂开和感染的风险。许多癌症患者具有显着的骨质疏松骨和骨质量差，这在血浆细胞瘤与多发性骨髓瘤和乳腺癌浸润的情况下尤其成问题。在生物力学和临床研究中已经显示使用各种技术，螺钉类型和粘固剂的椎弓根螺钉的水泥增强以提供增加的螺钉固定和强度。显示骨质疏松性人体尸体椎弓根螺钉拔出负荷增加，椎弓根聚甲基丙烯酸甲酯螺钉增强。在生物力学模型中使用水泥增强设计，以模拟拉出，横向和力矩载荷;使用的所有水泥类型在合成骨质疏松骨中提供额外的螺钉抗性。水泥增强技术在由于肿瘤或骨质疏松症导致的骨质量差的患者中的应用也是成功的。对骨质疏松性骨病患者进行有无骨水泥增强的椎弓根螺钉固定的回顾性比较;接受椎弓根螺钉水泥增强的患者假关节发生率显着降低。此外，显着减少了脊柱后凸的损失在没有任何围手术期并发症的患者中，报告了水泥增强椎弓根螺钉的矫正和显着更高的融合率。
　　 在开放手术中，通常使用跨越肿瘤上方和下方至少两个水平的仪器，从而提供良好的负载分配并降低螺钉拔出的风险。此外，在长构建体中，孤立的螺钉松动的情况可能保持无症状。然而，在经历经皮稳定的患者中，使用通常仅跨越肿瘤上方和下方一个水平的短构建体。因此，与较长的构建体相比，螺钉拔出可能在这些构建体中具有明显更严重的后果。为了可靠地防止螺钉拔出，统一使用水泥加固椎体和螺钉的界面。大多数患者骨质较差，许多患者在仪器水平上有肿瘤浸润，这使得螺钉拔出的风险成为重要考虑因素。到目前为止，只有一名患者在系列中没有无症状的螺钉拔出，在他的情况下，由于早期外渗，无法获得足够的螺钉加固。根据经验，水泥增强是一种安全的方法，用于在严重骨质疏松和肿瘤浸润的骨中为前柱提供螺钉加固和支撑。使用椎体后凸成形术来提供额外的前柱支撑。使用这种方法，实现了持久的疼痛缓解，具有出色的安全性。
　　 在一系列患有继发于与脊柱肿瘤相关的不稳定骨折的疼痛的患者中，能够完全缓解66%的患者的疼痛，并显着降低所有其他患者的报告疼痛评分，但只有一例。系列与先前发表的报告不同，因为始终在骨折水平使用螺钉水泥增强和椎体后凸成形术。只有因放射敏感性肿瘤而立即接受术后放射治疗的硬膜外病变患者在仪器稳定时才进行椎体后凸成形术。此外，在目前的系列中，使用了椎体爆裂性骨折的一致指征，并延伸到椎弓根中以进行微创手术稳定。这些骨折对单独的椎体后凸成形术没有反应，正如目前的系列所示，容易应对椎体后凸成形术和经皮仪器稳定的组合。这也是报告脊柱肿瘤患者微创稳定结果的最大患者系列。报告即使在手术后一周内接受放射治疗的患者也没有伤口并发症，因此强调了在适当选择的患者中经皮稳定优于开放稳定的优点。
　　 脊柱转移继发的机械不稳定患者需要稳定。在椎体爆裂的情况下骨折具有延伸到椎弓根或关节，椎体后凸成形术不能单独提供后的充分稳定化元件断裂。另一方面，短节段经皮椎弓根螺钉固定与椎体水泥增强提供了前后脊柱元件的所需稳定。在这些患者中，微创手术程序通过可靠和安全的疼痛为开放手术提供了有效的替代方案缓解。放射治疗可以在非常接近手术的时间内安全地进行，而不会增加伤口并发症的风险。