放射治疗原发性脊髓胶质瘤

　　脊髓神经胶质瘤仅占所有脊髓肿瘤的22%。由于这种罕见性，治疗策略主要基于回顾性研究，几乎没有病例和相互矛盾的结果。治疗选择包括手术切除，放射疗法，化学疗法或其组合。根据最近的国家综合癌症网络指南，首先建议最大安全切除，然后可以添加放射疗法。但是，没有执行放射疗法的具体指导原则。
　　 在更有利的预后，虽然频率不足够高的，和放射疗法为任何残余或高级别肿瘤有益。脊髓神经胶质瘤的传统放射疗法剂量为常规组分中的45-50Gy。在圆锥体下方的肿瘤中，可以递送更高剂量。现代放射疗法技术的进步，例如强度调制放射疗法，使医生能够最大化肿瘤的放射疗法剂量，同时最小化对周围组织的剂量。
　　 脊柱神经胶质瘤的放射疗法研究由于疾病的罕见性而受到限制。这些研究中使用的非均相剂量方案和递送到脊髓神经胶质瘤总剂量，导致难以拉伸关于最佳放射疗法方案的结论。一些研究表明在存活结果但提出一些争议。目标体积定义也从包括一到两个椎体边缘到肿瘤床的局部治疗方法变化到更大的体积。尽管存在一些争论，但在治疗恶性脊髓肿瘤和多灶性良性疾病时可考虑使用颅脊髓照射。
　　 在这里，出国看病服务机构研究人员研究了在单一机构接受放射疗法的原发性脊髓胶质瘤患者的长期治疗结果，以获得关于最佳放射疗法方案的线索。
　　 分析了在2005年至2017年间接受放射疗法的原发性脊髓胶质瘤患者。脊髓室管膜瘤患者被排除在外。总共包括45名患者。检索临床数据，包括人口统计学、原发肿瘤部位、疾病程度、组织学、治疗方式和随访。在分析之前对患者记录进行匿名化和去识别，并且所收集的数据不会重复用于其他研究或向他人披露。
　　 所有患者在诊断时接受脑和脊柱成像。通过活组织检查或部分确认病理诊断。在手术切除后进行放射疗法或作为初次手术后不可切除的肿瘤或复发肿瘤的主要治疗。术后放射疗法通常在手术后残留肿瘤或高级别胶质瘤全切除术后加入。
　　 在机构中，患者通常使用最低标称能量为6MV进行治疗。所有患者均接受计算机断层扫描进行放射疗法靶体积描绘。手术前后的磁共振成像与计划计算机断层扫描融合。肿瘤总体积被定义为基于T1加权序列中的对比度增强病变描绘的原发性肿瘤床，其中钆用于高级别神经胶质瘤，T2加权序列用于低级别神经胶质瘤。临床肿瘤体积包括来自肿瘤总体积的约5cm的颅边缘，其包括肿瘤上方和下方的至少两个椎体边缘。计算机断层扫描包括来自肿瘤总体积的大约2厘米的颅边缘，其包括肿瘤上方和下方的至少一个椎体边缘。计划肿瘤体积定义为0。5厘米边距加计算机断层扫描。为了安全地提供更高的辐射剂量，出国看病服务机构研究人员在计划靶区上规定约45Gy作为第一个计划，在计划靶区上额外增加作为后续计划，特别是在具有严重病变的情况下，基于放射肿瘤学家的判断。如果患者最初被诊断为软脑膜种植，则医生在常规部分中使用40-45Gy进行颅脊髓照射。颅脊髓照射的计划靶区包括椎管区域而没有故意覆盖整个椎体。在颅脊髓照射完成时，可以向患有严重疾病的区域施用增强剂量，具有用于局部治疗的相同边缘。对于放射疗法技术，根据规定的剂量和位置选择三维适形放射疗法或IM放射疗法。
　　 虽然原发性脊髓神经胶质瘤用放射疗法治疗良好，但32%新发展的软脑膜种植事件发生在第一个局部放射疗法区域之外。较高的肿瘤等级与较差的无进展生存和总体生存以及总体接种率显着相关。在13个新的播种活动中，8个在大脑中发育，即使是脊柱限制性肿瘤也是如此。此外，当新的播种发生时，它不能很好地回收，显示出令人沮丧的预后倾向。因此，需要谨慎考虑颅脊髓照射的预防性应用以防止播种失败。
　　 脊髓神经胶质瘤占原发性脊髓肿瘤的30%。据报道，脊髓神经胶质瘤具有比脑胶质瘤。间脊髓神经胶质瘤，脊髓星形细胞瘤更胜脊髓室管膜瘤。根据数据，星形细胞瘤和室管膜瘤的5年总体生存率分别为58%和90%。手术切除在治疗脊髓胶质瘤中起着重要作用。的最新进展已经导致增加的能力在用较少的神经后遗症。然而，总切除率仍然不能令人满意。在这种情况下，放射疗法得到了广泛的使用，因为放射疗法为部分切除神经胶质瘤已报道显著改善局部控制。然而，没有针对脊髓神经胶质瘤的放射疗法的具体指导。
　　 几个研究已经证明再照射为原发性脑肿瘤。对于长期控制疾病的患者，复发性脑室管膜瘤的再次放射耐受性良好且安全。在此，用颅脊髓照射作为第二次放射疗法的一部分治疗的儿科患者显示出最佳结果。脊柱和椎旁区域的肿瘤复发通常需要再次照射; 但是，数据有限。此外，脊髓中与放射相关的毒性比其他部位更令人担忧，复发性脊髓肿瘤的治疗选择较少。因此，在第一次放射治疗时，出国看病服务机构研究人员应该非常仔细地确定最合适的视野和剂量。
　　 由于剂量限制性结构包括脊髓，马尾和一些关键结构，例如肺，食道，胃肠道和泌尿生殖道，传统部分中脊髓肿瘤的传统辐射剂量为45Gy。然而，一些机构使用的剂量高达50-54戈瑞没有显著脊髓病。
　　 关于放射疗法领域，文献中只有少数报道可用。低级星形细胞瘤的推荐领域是治疗相关部位。在佛罗里达大学对于大多数低度恶性肿瘤，将放射疗法施用于涉及的部位，具有3-5cm的边缘，而将四名患者治疗至颅骨轴。在放射疗法后经历复发的患者最终死于该疾病，并且最主要的复发模式是在原发部位。尽管所有高度恶性肿瘤都复发，但均发生在当地，并且作者没有报告播种率。在其他系列中，选择了类似的本地字段; 但是，没有关于最终播种事件的报道。在马萨诸塞州综合医院的报告中，计划靶区被定义为肿瘤总体积加上1.5厘米的边缘，尽管仅包括7%的高级别肿瘤。在慕尼黑大学的论文，计划靶区包括大多数患者肿瘤总体积的2厘米边距。只有两名儿科患者接受了颅脊髓照射或整个脊柱放射疗法。但是，既没有对失败模式的分析也没有关于不同放射疗法字段的讨论。到目前为止，没有研究显示比常用的局部场更广泛的放射疗法场。在最近的国家综合癌症网络指南中，放射疗法领域的建议仅适用于脑胶质瘤。
　　 肿瘤切除的程度一直存活在脊髓神经胶质瘤，与肿瘤位置在低级别星形细胞瘤不管可能恶变。一项德国研究表明，年轻和质子治疗技术与有利结果相关。几个其它的研究已经强调组织学分级的对预后。虽然仅限于少数病例，但出国看病服务机构研究人员也发现肿瘤分级是最重要的预后因素。与其他结果相反，研究中，年龄<20岁且没有化疗被认为是总体生存的重要因素。但是，可能存在选择偏差。在≥20岁的患者中发现更多的高度恶性肿瘤。同样，显着更多的高级别肿瘤患者接受化疗。因此，肿瘤分级是总体生存唯一独立的重要因素，在确定脊髓胶质瘤的最佳治疗策略时应首先考虑。
　　 根据最近的基因组分析，特定的遗传改变驱动中枢神经系统的神经胶质肿瘤的不同子集。一个重要的改变是组蛋白H3-K27M突变。具有这种突变的神经胶质瘤在2016年世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类中有所描述。随后的分析表明，这种突变存在于儿科和年轻成人患者的中线结构中出现的大多数高级浸润性星形细胞瘤中。突变还与侵袭性临床行为和预后不良相关。然而，在其他研究中，成年患者这种突变丘脑胶质瘤可能与预后较差有关。队列中，24个样本中的15个样本中H3-K27M突变呈阳性。突变患者的预后趋于恶化但不显着。因此需要使用更多样品的进一步研究来确定该突变在脊髓神经胶质瘤中的预后意义。
　　 此次的研究有一些局限性。首先，可能存在选择偏倚，尤其是病理学。我们排除了室管膜瘤，因为它们具有悠久的自然病史和优越的结果。然而，6名患者患有I级肿瘤。这些肿瘤在儿童和年轻人中更常发生，并且通常生长缓慢且良性。然而，即使从分析中排除这些肿瘤，在高级别肿瘤中考虑颅脊髓照射的结论也将保持不变。其次，小样本量不允许足够的统计功效。因此需要更大规模的研究来验证此次的研究结果。
　　据知，这是第一项通过长期随访检查脊髓胶质瘤最佳放射疗法场的研究。高级别脊髓神经胶质瘤中软脑膜的播种潜力尚未得到客观评估，但出国看病服务机构研究人员首次将其显示在高级别肿瘤中，这表明颅脊髓照射可以预防早期播种并提高生存率。然而，由于颅脊髓照射引起的血液学和神经毒性仍然是一个主要问题，因此需要仔细的辐射传递。诸如使用IM放射疗法的颅脊髓照射的现代放射疗法技术将有效地通过接种来增强脊髓神经胶质瘤的治疗比率。
　　 由于高级别脊髓胶质瘤的播种失败率很高，因此即使在诊断时没有播种的患者中，也应考虑采取积极的治疗策略，例如在初始诊断时进行包括颅脊髓照射的放射疗法。如果医生进行仔细的随访，颅脊髓照射不会引起严重的急性毒性或后遗症。这种策略可能会延迟脑和椎管内播种的进一步发展，从而改善脊髓胶质瘤的肿瘤学结果，并应在前瞻性环境中进行评估。