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乳腺癌详细知识 |
乳腺癌仍然是全球范围内的公共卫生问题。我们报告了过去5年中有关该疾病的新信息。初生婴儿的年龄早,胎次增加和他莫昔芬的使用与长期终生乳腺癌风险降低有关。已建议将原位导管癌重命名为导管上皮内瘤变,以强调其不威胁生命的性质。另一种方法是干细胞理论,它预测只有一些肿瘤细胞会导致癌症进展,因此应对这些肿瘤进行治疗。乳房X光检查和超声检查仍然分别对女性乳房组织较密和最有效。此外,MRI淋巴管造影,保留乳头的乳房切除术,部分乳房照射,新辅助全身治疗,乳腺癌患者亚组的辅助治疗是有希望的。尽管他莫昔芬可用于内分泌反应性疾病,但芳香化酶抑制剂的使用越来越多。潜在的分子靶标的评估现在在初步诊断中很重要。酪氨酸激酶抑制剂和其他具有抗血管生成特性的药物目前正在临床前研究中。
乳腺癌是全世界主要的公共卫生问题。根据2002年的估计,全世界诊断出1151298例新的乳腺癌病例,由乳腺癌引起的410712例死亡,并且全世界有超过4·400万妇女患有乳腺癌。在发达国家有636128起事件,而在发展中国家为514072起,分别意味着189765和220648例乳腺癌死亡。在欧洲2004年的数字表明,有371000例新确诊的乳腺癌病例和129900例与乳腺癌有关的死亡病例。死亡率从1951年上升到1990年左右,但随后在大多数欧洲国家中下降。但是,中欧和东欧国家的死亡率一直在上升。尽管香港和日本的利率一直低于欧洲,但它们也在增加。北美和南美的汇率与西欧的汇率相似。西欧,澳大利亚和美洲死亡率下降的原因包括广泛的乳腺X线摄影筛查,准确的诊断以及接受针对其病情最佳治疗的妇女人数增加,其中包括广泛使用他莫昔芬。监测流行病学和最终结果程序通过患者数据概述了乳腺癌的早期诊断所导致的减少效果,该方案通过竞争风险分析计算出乳腺癌和其他原因导致的死亡可能性,诊断的阶段,种族和年龄。
如今确定预防乳腺癌的有效策略和干预措施仍然具有挑战性。尽管具有该病史的一级亲属的妇女患病风险增加,但一项主要汇总分析显示,她们不太可能患乳腺癌,而且大多数确诊时年龄超过50岁。在罹患乳腺癌的国家中,一级亲属患乳腺癌的妇女一生中乳腺癌的终生发生率是5·5%,而两名患有一级亲属的妇女则是13·3%。在患这种疾病的九位妇女中,有八位没有受影响的母亲,姐妹或女儿。乳腺癌风险与初生年龄和同等之间的关系。目前成熟的乳腺癌风险证据表明:足月出生的早期年龄与终生风险降低有关;即使控制了第一胎的年龄,同等收入的增加也可以长期降低风险;在随后的足月妊娠中,年轻人的额外持久保护作用不如第一次足月妊娠那么强;未生育妇女的风险与第一胎年龄约30岁的妇女大致相同;足月妊娠后风险暂时增加;人工流产和公认的自然流产与增加的风险无关;哺乳期长,可以降低怀孕后的风险,并且可以控制足月妊娠的次数。乳腺癌的危险因素之前已经进行了全面的回顾尽管在了解乳腺癌的起因及其对潜在预防策略的贡献方面取得了一些进展。
在发达国家,女性缺乏母乳喂养或终身哺乳时间短是造成这些地区乳腺癌高发的重要原因。一项协作分析估计,除了每出生一次,母乳喂养还能大大降低患该病的风险。母乳喂养的习惯可以作为预防乳腺癌的策略进行有效地修改和推广。有两个主要结论似乎将乳腺癌的风险与口服避孕药的使用联系起来。首先,服用联合口服避孕药并在10年后停止使用的妇女,被诊断出患有乳腺癌的相对风险有小幅增加。其次,在10年或更长时间后停止使用口服避孕药的妇女中,没有明显的诊断风险。与从未使用过这些药物的女性相比,在使用联合口服避孕药的女性中诊断出的癌症在临床上进展较慢。此外,使用荷尔蒙替代疗法的女性患乳腺癌的风险会增加,并且随着使用时间的延长而增加。停止使用激素替代疗法后大约5年后,这种作用减弱,并且大部分消失,就这种激素治疗的益处和风险而言,应考虑这一点。在丹麦进行的一项基于人群的前瞻性队列研究中,研究了关于妊娠中断可能增加女性患乳腺癌风险的假设。调整已知风险因素后,人工流产与乳腺癌风险增加无关。这项研究之后,乳腺癌荷尔蒙因素合作小组收集了有关该疾病与先前自然流产和人工流产之间可能关系的全球流行病学证据。记录了以自然流产或人工流产终止的怀孕,不会增加妇女患乳腺癌的风险。
人体测量指标显然与患乳腺癌的风险有关。根据七项前瞻性队列研究的汇总数据,并在调整了生殖,饮食和其他风险因素后,每增加5cm的高度合并乳腺癌的相对风险为绝经前女性为1·02,绝经后女性为1·07。绝经前和绝经后妇女的身体质量指数显示出与疾病的显着负相关和正相关。这些发现表明,身高是绝经后乳腺癌的独立危险因素,而绝经前女性的这种关系还不清楚。在绝经后不服用外源激素的妇女中,一般肥胖是乳腺癌的重要预测指标,但经腰围比例或腰围评估的腹部脂肪并未显示出与体重指数调整后的过度风险相关。在绝经前的妇女中,体重和身体质量指数与乳腺癌无显着负相关。体力活动的增加似乎与患乳腺癌的风险成反比,尽管研究结果的某些不一致可能归因于评估体力活动的方法受到限制。绝经前妇女的体育锻炼与罹患乳腺癌的风险之间没有整体关联,但表明体育锻炼的效果可能会因潜在的肥胖程度而大大改变。体育锻炼和控制体重是可能可以改变的危险因素,目前可以推荐尽管进一步的研究可能会突出更多的益处。
汇总分析八项前瞻性研究中,调查了特定类型脂肪的摄入是否独立于其他类型的脂肪而与乳腺癌风险相关。合并能量增加5%的相对风险对于饱和脂肪为1·09,对于单不饱和脂肪为0·93,以及1多不饱和脂肪为·05,与碳水化合物摄入的等量能量相比。对于5%的能量增量,用饱和脂肪代替单不饱和脂肪的相对风险是1·18,用饱和脂肪代替0·98对于多不饱和脂肪,用0·87代替单不饱和脂肪。没有记录动物或植物脂肪摄入的关联。使用相同的数据资源,绝经前主要从红肉和高脂乳制品中摄入动物脂肪会增加患乳腺癌的风险。对八项前瞻性研究的另一项汇总分析结果表明,成年期间食用水果和蔬菜与降低乳腺癌风险没有显着相关性。来自五项前瞻性研究的数据相结合,比较了患有常见疾病的素食者和具有类似生活方式的非素食者的死亡率。与普通肉食者相比,偶发性肉食者缺血性心脏病的死亡率降低了20%,吃鱼但不食用肉的人降低了34%,乳-素食者降低了34%,素食主义者降低了26%。素食者和非素食者之间在乳腺癌,脑血管疾病,胃癌,结肠直肠癌,肺癌,前列腺癌或所有其他综合原因的死亡率上没有显着差异。为了评估与总的和特定于饮料的酒精摄入相关的浸润性乳腺癌的风险,并确定饮食和非饮食因素是否会改变这种关联,对六项前瞻性研究的数据进行了研究。饮酒与妇女乳腺癌的发病率有关;对于经常饮酒的人,减少消费量可以降低患乳腺癌的风险。在因果关系研究中经常分析饮酒来分析吸烟状况,似乎与患病风险无关。
暴露于电离辐射的女性,特别是在青春期,患乳腺癌的机会增加,即使低剂量暴露也被广泛接受。环境暴露于器官氯已被检查为乳腺癌的潜在危险因素。该疾病的风险与接触有机氯杀虫剂及其残留物之间的关联似乎很小。1993年美国进行了五项大型研究,以评估妇女患乳腺癌的风险与血浆或血清中1,1-二氯-2,2-双乙烯和多氯联苯的浓度之间的联系。综合证据并未为这种关联提供支持。在过去的几年中使用他莫昔芬的激素干预可降低雌激素受体阳性乳腺癌的风险。尽管就原理证明而言发现是好的,但他莫昔芬的副作用程度似乎排除了目前普遍使用的药物。出国看病网对乳癌的认识还不完整。在化学致癌物暴露之前或之后给予激素作用的机制,仍然没有全面的了解。怀孕与肿瘤前病变风险之间的关系;以及与妊娠相关的乳腺营养因子,配体和受体的数量,病因和相互作用。激素致癌机制显然需要阐明。内源性激素因素在影响乳腺癌风险中当然起着关键作用,但激素的类型,关键量和时间安排仍然未知。由于关于乳腺良性,增生性病变的前肿瘤发展潜力的长期争论,尚未确定确定的进展模型。目前关于乳腺发育不良的知识远非可靠。细胞学或结构异常增生性改变可位于各种非恶性乳腺疾病中,例如小花和柱状管增生,腺瘤和乳头状瘤,但尚未确定其实际的癌前潜能。非典型导管增生被认为是健康导管增生与低度导管原位癌之间的真正缺失环节。非典型导管增生的形态特征是健康和恶性组织中的形态的中间产物,受影响妇女随后患癌的风险大大增加,已被证明是癌前性质的充分证据。然而,非典型导管增生的遗传变化被记录为与完全发展的DCIS的变化相同,这质疑非典型导管增生是与低度导管内癌不同的认识。非典型导管增生可被认为是非常小的肿瘤性病变,在细胞学上与低度DCIS没有区别,因此不应定义为前体病变。基因表达谱分析等新方法将越来越多地用于确定乳房中真正的肿瘤前病变的发生。准确识别这些前体病变对于规划对罹患乳腺癌高风险女性的干预措施以及评估预防试验的有效性至关重要。引入了导管灌洗,目前正在调查中。在该程序中通过乳腺导管的插管和乳房的轻柔按摩来获得来自导管树的腔细胞。然后,不仅可以检查收获的细胞的形态变化,还可以检查最终鉴定出的细胞转化早期标记物的表达。当前该程序正在测试中,以确认是否有其他研究工具来识别罹患乳腺癌的高风险患者。
考虑到乳腺真正的肿瘤形成前病变的不确定性,在形态学上可识别的肿瘤转变的最初变化仍然是原位癌。但是,DCIS涵盖了从低度到高度肿瘤的各种病变,表现形式,组织病理学特征,遗传改变,复发风险和发展为浸润癌的方式明显不同。由于通过广泛的乳腺X线摄影术对这些原位肿瘤的检出率不断提高,并且这些细胞携带浸润性癌的相对风险为八至十一倍,因此尽管所有伴随的临床和临床研究,这些病灶仍可被定义为癌心理影响?确实,DCIS并不被认为是威胁生命的,其10年总生存率高于98%的受影响患者。但是,尽管处于这种非严重状态,但对于这种情况,手术和放射疗法通常比侵袭性癌症更为激进。为了强调DCIS的非威胁生命的性质并减少由于使用癌症引起的任何心理影响,有人建议使用导管上皮内瘤样变来定义这些细胞团,随后对其进行修订以涵盖候选者。肿瘤前病变。对非侵入性小叶肿瘤也进行相同的操作,这些小叶肿瘤被分为三层小叶上皮内瘤变。
基质的侵袭和转移至局部淋巴结或远处器官是充分发展的乳腺癌的标志。通过以非常接近的切割间隔进行完整和连续切片对腋前哨淋巴结进行广泛的组织病理学检查极大地提高了对腋窝淋巴结关联。反过来,检测基本上与原发性乳腺癌的确定特征相关,例如肿瘤大小和类型,肿瘤周围血管的侵袭发生,多灶性和孕激素受体状态。然而乳腺基质或区域淋巴结中仅存在肿瘤细胞可能无法可靠地预测疾病的临床进展。随机试验的结果表明所记录的数量的患者与临床上明显的乳腺癌的腋窝进展是远低于预期,基于任一前哨淋巴结活检的假阴性率或已知的患病率转移至腋窝淋巴结。这种差异表明转移性细胞可能不会在所有患者中均发展为临床疾病,并且只有部分细胞能够维持肿瘤的进展,这与癌症的生长,进展和临床结果取决于致癌性的激活这一假设相一致。这种重新定义由新的pTNM分类表明,其中最小浸润被归类为pT1mic,并且分离出的肿瘤细胞或肿瘤细胞簇。区域淋巴结不再被认为是转移性的,有资格成为pN0。这些新分类旨在防止疾病的过度分期,从而防止患者的过度治疗。目前根据原发肿瘤的选定临床病理特征向患者提供全身辅助治疗,包括雌激素和孕激素受体的状态以及人表皮生长因子受体2的表达。这样的治疗独立于腋窝淋巴结状况进行,具有同等的生存获益。另外对乳腺癌患者血液中循环的肿瘤细胞的定量可能与生存期有关。
关于癌变和肿瘤进展,干细胞理论与传统的随机方法相冲突。根据传统方法,预后取决于侵袭性或转移性肿瘤细胞的实际数量,因此治疗干预的目的是将这些数量保持在最低水平。干细胞理论预测,只有部分肿瘤细胞实际上负责肿瘤的进展和临床结果,并且治疗应仅针对这些细胞。因此,应在临床标本中鉴定和定量这些致瘤细胞的特异性标志物,以通过替代方法重新评估预后。基因表达谱分析在乳腺癌中的应用已经表明,与传统的决定因素相比,特定基因的差异表达是更有效的预后指标。现在这些分子测定被引入临床实践之前等待通过前瞻性随机试验的临床验证。由乳腺癌国际组织赞助,欧洲癌症研究与治疗组织协调的MINDACT试验将使用微阵列技术对早期乳腺癌患者进行分类评估远距离复发的高风险和低风险,并将此评估结果与目前考虑传统临床病理因素的标准程序进行比较。该试验将测试使用这种遗传标记是否可以防止通常会接受传统辅助化疗的10-20%的妇女免于此类标准治疗的不便和发病,并且不会对总体生存产生任何负面影响。
在过去的20年中,诊断成像技术的革命极大地改变了乳腺癌的检测和诊断策略。此外,与几十年前相比,如今进行的有组织筛查,教育计划和提高的女性人群意识大大改变了如今所见的患者类型。乳腺癌诊断中常用的方法是乳房X线检查,超声检查,MRI和PET。但是,体检仍然很重要,因为一定比例的乳腺癌在乳腺X线摄影术中未见。乳房X光检查仍然是乳房组织不密集的女性最重要的诊断工具。绝经后,乳房X线照相术通常是发现微小,不可触及的病变的最佳方法。相比之下,超声检查是诊断乳腺密实女性小瘤并区分实体病变和囊性病变的最有效方法。尽管乳腺X射线摄影术可以识别可疑的微钙化,但它并不擅长区分乳腺密度,并且难以识别某些小叶浸润性癌,乳头的Paget病,炎性癌,尤其是周围性小癌。在常规诊断程序之后,MRI主要用作解决问题的方法。该技术高度敏感,主要用于筛查高风险BRCA阳性患者。它也可用于鉴定不可触及的病变和腋窝转移灶中的原发灶,而无主要病灶的证据,还可用于评估对新辅助化疗的反应。在动态的,增强对比的MRI中,在为患者提供对比物质之前和之后获取图像。恶性病变通常具有很高的渗透性,可以迅速吸收并清除造影剂,而良性病变则具有缓慢上升的持续增强动力学。尽管MRI具有良好的诊断准确性,但假阳性病例的发生率仍然很高,并且MRI发现不能仅作为乳腺癌手术的唯一指征。目前,PET被用于发现任何远处器官中未检测到的转移灶,并且可以在术前分期过程中评估腋窝淋巴结的状态。然而,PET可能无法识别低度病变和尺寸小于5毫米的肿瘤。1960年代使用成像技术检测女性未知乳腺癌的方法。在许多随机研究和人群研究中,如果大部分人口使用该方法,乳房X光检查已被证明是唯一可以降低乳腺癌死亡率的筛查试验。然而,超声检查对于乳房较密的女性似乎很有前途,MRI在筛查50岁以下罹患乳腺癌的高风险女性中非常有价值。
TNM系统定义疾病的范围,是用来比较各个中心的不同病例的语言。对于原发癌,根据原发灶的大小,T1可分为三个亚组。但是,对于新的细分,大多数情况都出现在一个子类别中。在计算机化数据分析时代,分类被认为是没有必要的,而对特定案例的精确描述被认为对统计学家的不同需求至关重要且具有实用性。因此T分类可能将通过对癌大小的连续度量描述来确定。相同的系统可以应用于节点,其中所涉及和检查的节点的数量将定义患者的状况。最后,我们认为TNM应该更多地依赖肿瘤的生物学特性和生物分子方面。当前的生物统计,解剖学描述可能会被分子分期所代替。一旦成像技术表明乳腺肿瘤,在给予进一步治疗之前,细胞学或组织学确认至关重要。细胞学检查对于实体病变有效,尤其是在超声检查的指导下。但是,对于外科医生来说,病灶的组织学知识是最有用的,这可以通过核心活检获得。tru-cut活检是最容易触及的病变的最简单方法,而真空辅助针刺活检可获取足够的材料,以便对不可触及或深部病变进行良好的组织学诊断。很少在确定性手术前几天进行切除活检,因为它会造成局部解剖畸变,从而难以进行保守治疗。通过前哨淋巴结活检的复杂技术进行淋巴管定位,无需剥离即可提供有关腋窝淋巴结状况的知识,这在不影响淋巴结的情况下可以避免。内乳腺结节也可以在手术过程中轻松到达并进行检查,以完成分期程序。对于远处的隐匿性转移,PET的全身使用将有助于识别体内任何地方的癌细胞的隐匿灶。保留乳房是目前最流行的治疗方法,因为大多数癌症的大小受限制,而大型原发肿瘤可通过原发化疗缩小。在大多数乳腺癌中心,保守手术占所有手术的75%至85%。对于多中心浸润性癌,广泛的导管内癌,炎性癌和大型原发癌,需要通过新辅助化疗将乳房全部切除。硬皮病可能会阻止放射,可能是另一种适应症。早期乳房复发或尺寸受限的第二个同侧癌可以用第二次保守手术治疗。
建议外科医生在与乳房再造相同的手术过程中进行乳房切除术。可以选择几种选项,从简单地放置扩展器到使用肌肉皮瓣。广泛使用的一种方法是保留皮肤大范围的保留皮肤的乳房切除术,以及保留乳头-乳晕复合体的最近的皮肤和保留乳头的乳房切除术。现在,腋窝淋巴结的手术取决于前哨淋巴结活检的结果,如果阴性,可以避免不必要的腋窝淋巴结清扫术。相同的5年生存率分别记录患者的腋窝淋巴结清扫,并在那些只有在前哨淋巴结活检取得积极成果,腋窝淋巴结清扫虽然其他的临床试验研究上长期生存的影响仍在继续。这种活检程序的一个问题是前哨淋巴结的组织学诊断立即可用。传统的冷冻切片程序通常不允许识别微转移。因此,在大约18%的传统冰冻切片检查活检结果为阴性的病例中,几天后确定的组织学可能会显示出小的,未被发现的转移灶。因此,外科医生应在手术过程中彻底,明确地检查前哨淋巴结,并准确切开该淋巴结,以免丢失甚至很小的微小转移灶。当发现有微转移的前哨淋巴结时,约有85%的情况不涉及其他腋窝淋巴结。因此,许多外科医生现在考虑采用超声检查和PET仔细监测患者的选择。DCIS主要接受乳腺切除术治疗。由于腋窝转移很少见,因此并未指出淋巴结清扫术和活检技术。DCIS不应纳入TNM分类中,而应根据新导管上皮内-上皮细胞增生系统进行描述。
在大多数发达国家,当前对早期乳腺癌患者的护理标准包括保乳手术,然后进行5-6周的术后放疗。接受该方案治疗的女性预后与经乳房切除术治疗的女性相似。尽管显示避免进行乳房照射可显着提高局部复发率,但仍在争论放射疗法在乳房保存策略中的必要性。理论上讲,某些患者亚组的局部复发风险可能较低,因此可以避免放疗。已尝试鉴定这些人群,其中可能包括患有雌激素受体阳性的小而低度肿瘤的个体或切缘较广的老年患者,但尚未鉴定出可以通过保乳术得到充分治疗的亚组。独自手术。在日常实践中,对整个乳房都使用放射疗法。使用常规分馏法,具有足够的局部控制率和良好的美容效果的可能性很高。一些数据支持对肿瘤床施加额外剂量以减少局部复发的有效性。EORTC研究结果表明,被认为可以从最大剂量中获得最大绝对收益的患者是那些年龄小于50岁且局部复发风险较高的患者。然而,加强剂量的递送引起发病的速率,从而降低了外观效果。多年来,英国和加拿大的医疗中心采用了不同的快速分级放射治疗方案。一项随机试验的结果支持在经乳房切除术治疗的淋巴结阴性乳腺癌患者中,以较短的时间表递送减少的总剂量。这些发现证实了这种快速分级方法的实质等效性,以及在同侧局部控制率,无病生存期和总体生存率以及美容效果方面的延长分级策略。目前,象限切除术后的米兰欧洲肿瘤研究所采用了短时同时使用加强剂量的方案。对于接受术中12Gy增强剂量的48岁以下患者,应使用快速的外部放射疗法疗程。
保乳手术后是否需要对整个乳房进行辐照?使用局部乳房照射而不是常规方法的基本原理是基于以下发现:大多数复发发生在原发肿瘤位置附近。在大多数具有早期病变的患者中,乳腺癌似乎是一种部分疾病,绝经后患者的局部复发有所减少。可以通过不同的技术进行局部乳房照射,例如低剂量或高剂量率近距离放射治疗,保形外部束放射和术中放射疗法。大部分局部乳房照射的报告提供的结果与传统外照射获得的结果几乎相同,尽管需要谨慎行事,直到在适当的患者中显示出这种照射的安全性和有效性并分析长期治疗结果为止。ELIOT是指在手术切除肿瘤后进行大剂量放射治疗。目前,ELIOT被用于早期乳腺癌,是欧洲肿瘤研究所的唯一治疗方法,一项前瞻性随机试验正在进行中。可以使用两种产生可变电子能量范围的小型移动线性加速器。除低成本外,ELIOT的优势在于它可以克服与患者术后放射治疗中心可及性相关的问题,并对患者的生活质量产生有益的影响。此外,使用ELIOT不会照射皮肤和对侧乳房,并且大大减少了对肺和心脏的照射。ELIOT的另一个重要优点是可以避免干扰全身治疗。ELIOT也可用于增加剂量,与传统方法相比,已显示出改善的益处。术中每次增加10-15Gy的剂量可以使手术时间延长10-20分钟,并减少2周的外部治疗,从而改善患者的健康状况并提高经济效益。此外,正在进行的TARGIT是基于使用低能量放射线照相源,将放射治疗的一小部分与常规术后方法进行比较。
放射治疗在采用保守治疗的DCIS管理中的作用已由三项随机试验的结果确定。增加放疗可使局部复发率降低约50%,且对生存没有影响,其中患者和切缘阳性的女性受益最大。保乳手术后建议放疗的其他标准包括年龄小,病变大,肿瘤高或粉刺坏死。尽管有这些积极的数据,但DCIS的最佳管理仍存在争议。实际上,根据对1992年至1999年之间接受治疗的25,000多例患者的数据库进行的分析,几乎一半的女性在保乳手术后未接受术后放射治疗,三分之一的患者即使在存在不良反应的情况下也未接受放射治疗组织学特征。以前与辐射有关的晚期并发症对临床结局具有频繁的有害影响。如今,可以根据个人情况调整目标体积,从而减少对同侧肺和心脏,对侧乳房以及周围软组织的剂量。使用虚拟仿真可以对单个场整形进行精确的辐射。强度调制的光束布置确保了剂量均匀性的提高。越来越多地使用光学或电子设备来监视器官运动和日常设置变化,可确保输送系统的准确性和安全性。代替乳房切除术,可以为对诱导化疗有反应的局部晚期疾病患者提供保乳手术,然后进行放疗。与此联合治疗治疗340例仅在5年随访具有9%的总局部复发率。乳房切除术后放疗已显示出对乳腺癌总体生存的有益作用。但乳房切除术后的乳房再造已成为标准程序,由于放射相关的纤维化,放射治疗可能无法获得良好的美学效果。先前曾在胸壁上进行过放射的患者可能会减少所治疗组织的血管,从而增加乳房重建并发症的风险。乳房切除术后放疗的使用仍存在争议。
随着骨骼的转移,短时间的照射可以缓解症状并预防骨折。放疗和二膦酸盐的联合使用可提高治疗效果。实质性脑转移或癌性脑膜炎可以成功治疗。完全手术切除后使用放射疗法可大大改善控制效果。可以通过更积极的疗法进行治疗的患有脑转移的患者尤其具有挑战性。立体定向放射疗法也用于其他继发性肿瘤部位,例如肝,肺或软组织。新技术方法的发展向教条挑战,即不可能对肿瘤部位进行重新照射。在某些情况下,可以给予新的全剂量放射周期,但风险有限,以避免进行拆体手术。例如,对于先前局部乳房照射后局部复发较小的患者,可以提出一种新的保留乳房的治疗方法。与需要长期护理以持续控制疾病进展的患者相比,辅助治疗后仍无疾病的患者分别是辅助治疗和转移治疗方法之间的主要区别。给予辅助全身治疗以根除微转移性疾病,该疾病可能存在于所有浸润性乳腺癌患者中。其目的是减少复发并增加生存率。除了随机试验人群的长期结果外,无法检查术后辅助疗法的疗效。相比之下,在手术前或转移治疗前给予的可评估癌症的全身治疗的疗效,可以判断短期治疗后的治疗效果。新辅助全身治疗适用于患有局部晚期或大型原发性肿瘤的患者,以及那些对原发性肿瘤的反应可能会改善保乳机会的患者反应后的手术选择)。现在也进行了全身全身治疗,以获取有关对给定治疗反应的信息。免疫组织化学染色显示,肿瘤细胞中雌激素和孕激素受体的存在是内分泌反应性的良好预测指标。染色或者受体表示内分泌疗法的响应和响应的增加的程度来化疗。化疗是在内分泌反应性疾病也有效,但对于更广泛的细胞杀死的机会为这些肿瘤比内分泌肿瘤响应低。
表示这些受体的一些存在类固醇激素受体的疾病缺乏表达和疾病之间的区别与基因表达图谱相关联,并与临床过程。这样的区分的识别需要从根本上目前的做法在许多实验室从仅仅阳性或阴性受体状态的报告,以确定受体的数量报告的变化。上皮细胞生长因子受体HER2/neu在肿瘤细胞膜上的过表达是对曲妥珠单抗反应的有力预测指标,尤其是与几种细胞毒性化合物之一一起使用时。类固醇激素受体和HER2的共同过表达neu基因已被假定为用于选择性电阻他莫昔芬的状态下,但没有那么到芳香酶抑制剂在绝经后妇女,而不是他莫昔芬联合抑制卵巢内分泌功能。通常向患者提供辅助性全身治疗以降低其复发风险。10年生存率低于90%将证明使用辅助化疗是合理的。实际上,有关辅助细胞毒性治疗的一个主要问题是,这些治疗可提供给大部分通过局部治疗治愈或仅通过内分泌药物可降低其复发风险的患者。辅助治疗的选择基于对内分泌无反应的乳腺癌和对内分泌有反应的乳腺癌的区别。除了估计内分泌反应性外,还可以推断临床试验结果的可用性,以适应患者的病情和对定制辅助治疗的偏爱。以雌激素和孕激素受体均不表达为特征的内分泌无反应性乳腺癌患者,可进行六个疗程的化疗。向患有内分泌反应性疾病的患者提供基于内分泌治疗的辅助全身治疗。复发的高风险可以证明某些化学疗法在辅助治疗之前先于内分泌治疗是合理的。
患有内分泌反应性疾病的绝经前妇女通常接受他莫昔芬治疗,不论是否抑制卵巢功能。如果存在很高的复发风险,建议在内分泌治疗前使用细胞毒性药物。然而,尽管正在进行调查研究,但对于许多这类患者来说,卵巢功能抑制和化疗的作用仍不确定。需要抑制卵巢功能的芳香化酶抑制剂的供应使治疗选择更加复杂。女性内分泌反应性疾病,绝经后通常提供的内分泌治疗与他莫昔芬,和日益还与芳香酶抑制剂。降低复发和死亡率的功效远远超过5年的治疗是其标准用法的原因。如果开处方,应在他莫昔芬治疗开始前进行化学治疗,因为有证据表明先后顺序使用而不是同时使用。他莫昔芬新的替代品可用来治疗绝经后妇女手术后内分泌反应性疾病,-3年后的他莫昔芬完整的标准时间或5年,以进一步减少复发的风险后。这些替代品包括非甾体和甾体芳香酶抑制剂,如果发生他莫昔芬禁忌症,这些替代品特别有价值。IBCSG试验18–98或BIG1–98比较单独使用他莫昔芬和来曲唑或两种可能序列进行的比较,最近提供了有关绝经后内分泌反应性疾病患者无病生存率大大提高的数据接受来曲唑治疗的患者与接受他莫昔芬治疗的患者相比。
通常为患有大原发肿瘤的患者提供全身性初级治疗,目的是减少保乳手术的肿瘤大小。采用这样的治疗,医生还可以诱导腋淋巴结转移的消退和对疾病的治疗的响应性得到知识。与他莫昔芬相比,内分泌反应性疾病患者的内分泌治疗显示芳香酶抑制剂的治疗效果有所改善。化疗应主要使用,即使与内分泌反应性疾病的个体,并采用内分泌治疗应保留,直到手术后。内分泌无反应性疾病和高增殖率是对六个疗程的原发化疗完全病理反应的重要预测指标。内分泌反应性疾病患者的无病生存期比不表达类固醇激素受体的患者要长得多,尽管内分泌无反应性疾病的患者在初次化疗后获得病理完全缓解的可能性至少高四倍。蒽环类和紫杉烷类通常用于患有可手术和局部晚期疾病的患者。基于蒽环类初级化疗已经报道,得到的反应在小尺寸的肿瘤具有高增殖指数或等级较大比例,并与同时过表达HER-2/neu的和拓扑异构酶II,而p53的突变与化疗反应率降低相关。不含蒽环类药物的化疗方案也被证明是有效的,特别是对于内分泌无反应性疾病表现为cT4的患者临床T期4期;任何大小的肿瘤,会直接扩散到胸壁或皮肤,包括具有或不具有炎症特征的炎症性癌和乳房溃疡。此外,已经描述了基因表达谱分析,以预测接受新辅助化疗的患者的病理学完全缓解。明显的转移通常表明是慢性,无法治愈的疾病。根据疗效定义治疗方法,以缓解症状并考虑到异质生存时间,可能从几周到几十年不等。治疗应增加总的持续时间,没有或很少出现与疾病相关的症状,并且在治疗副作用方面的负担最小。尽管一些针对特定患者的试验显示,平均而言,特定内分泌,细胞毒性或免疫疗法具有适度的生存优势,但仍建议采用转移性乳腺癌治疗以通过控制疾病进展来改善生活质量。特别关注疾病的特定并发症的治疗和特定器官的治疗。二膦酸盐在减轻晚期乳腺癌女性中的骨痛和其他骨骼事件方面已确立的功效也导致了它们的常规使用。
与绝经前的老年妇女相比,年轻的乳腺癌妇女的预后较差,部分原因是疾病的侵袭性更大。对于刚被诊断出患有乳腺癌的年轻女性,其治疗决策通常受护理人员强烈的情感投入以及加强治疗的意愿的影响。对于激素反应性疾病,应研究不容易为年轻患者提供的内分泌疗法,大量证据表明,目前通常包含细胞毒性药物的方法并不是最好的方法这些研究应分析内分泌方法的最佳用途,例如根据月经周期阶段,抑制卵巢功能,使用选择性雌激素受体调节剂和芳香酶抑制剂等方面的手术时机。对于患有内分泌无反应性肿瘤的患者,可以解决与年轻患者中的化学疗法有关的问题。家庭计划,怀孕以及BRCA1和BRCA2突变的存在越来越引起年轻女性的关注。一般而言,绝经后的老年妇女应不受任何年龄歧视。任何治疗决策都应考虑患者的具体情况和预期寿命。宜采用辅助全身治疗。尽管使用他莫昔芬治疗1年内分泌反应性疾病的患者可提高生存率,但对于70岁以上的女性,例辅助化疗的处方依赖于稀缺或完全没有信息。这样的治疗存在许多问题,因为可以提供标准的化疗方案而无需担心或考虑年龄。具体试验应针对太虚弱而无法按标准疗法进行治疗,但预期寿命足够长,以防复发的妇女。
在发现类固醇激素受体之后,生物分子标记物数量的快速增长和用于乳腺癌治疗的靶向治疗药物的开发始于三十年前。对几种酪氨酸激酶家族受体的了解增加,导致了除内分泌治疗以外的第一个靶向治疗,即人源化鼠抗体曲妥珠单抗。因此,潜在分子靶标的评估已成为扩大诊断手段范围的主要诊断的重要组成部分。尽管曲妥珠单抗具有很好的耐受性,但与蒽环类药物合用时,其心脏毒性作用在临床上更为相关。最佳方案,治疗持续时间和组合顺序,以及确定可能从药物中获益最大的相关测试尚待确定。曲妥珠单抗仍是唯一的已注册的生物工程化合物,可用于晚期乳腺癌患者的常规使用。帕妥珠单抗是一种新的重组人源化单克隆抗体,它还结合HER2的细胞外部分,这会导致空间位阻并损害受体二聚化。正在进行的I期测试显示,HER2阴性和曲妥珠单抗难治性HER2阳性的乳腺癌患者具有活性。大多数酪氨酸激酶抑制剂正在临床前研究中,只有少数已在晚期乳腺癌患者中进行了测试。吉非替尼是人表皮生长因子受体酪氨酸激酶的抑制剂,在临床前研究和对转移性乳腺癌进行了大量预处理的患者的II期试验中显示出一定的抗肿瘤活性。拉帕替尼是另一种HER1和HER2可逆抑制剂,已显示出对晚期和曲妥珠单抗无反应的乳腺癌患者进行疾病控制的I期结果。CI-1033是一种4-苯胺基喹唑啉,它是泛ErbB酪氨酸激酶抑制剂,并且已显示出对乳腺癌细胞系的功效。在早期临床研究中已显示出一些反应。Bortezomib是硼酸的二肽类似物,是一种有效的,高选择性和可逆的蛋白酶体抑制剂,可防止细胞过程的调节机制。IGF是乳腺癌中一个有趣的治疗靶标,因为它的配体和受体通常过表达并且与增殖,转化和转移有关。IGF系统包括配体IGF-I和IGF-II,受体IGF-IR和IGF-IIR,以及六个已知的IGF结合蛋白。这些结合蛋白是操纵内分泌应答性和对曲妥珠单抗的有希望的靶标。
预期将血管生成靶向用于癌症治疗,因为该过程导致原发性肿瘤生长,侵袭和转移所需的新血管的发展。贝伐单抗是一种针对血管内皮生长因子的重组人源化单克隆抗体,在II期临床试验中单独使用时已显示出一定的功效。已经测试了几种抗血管生成药物的功效,包括沙利度胺,内皮抑素,血管抑制素,SU6668,SU11248和环加氧酶2抑制剂。COX-2还通过增加肿瘤芳香酶的过表达来改善芳香酶抑制剂的功效。尽管这些抑制剂非常有前景,但它们可以阻断前列环素,而不能阻断血栓烷。前列环素是血管扩张剂,抑制血小板凝集,而血栓烷是血管收缩剂,促进血小板凝集。已显示,COX-2抑制剂可导致血栓形成前活性增加,从而使处于血管病理变化风险较高的患者的心血管事件增加。因此,已经停止了使用这些物质的一些试验。靶向治疗的功效取决于特定化合物的生物学相关质量和数量。这种治疗需要有效,准确地达到目标并发挥选择性治疗作用。用于评估体内反应的生物标记物的开发以及将此类生物标记物用作特定放射性核素治疗靶标的能力在癌症医学中代表着巨大的挑战。尽管对乳腺癌患者的治疗确实是多学科的,但存在一个重要的普遍趋势,即在所有专业中增加针对性的干预措施,以使器官和组织的急性和晚期毒性作用降至最低的有效治疗。在这种情况下,应该看到进展;为晚期疾病的妇女开发量身定制的辅助系统疗法和更好的针对性治疗。两种方法都需要对靶标及其环境有更好的了解。
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