近几十年来，乳腺癌的局部治疗已经取得了显着进展。自1980年代发表第一批证据以来证实了根治性乳房切除术和保乳治疗继之以放射治疗之间在局部区域控制方面结果的相似性，许多研究都认可了这一概念，将其确立为局部乳腺癌的有效替代方案。但是，主要基于回顾性分析的新数据正在撼动这一范例。根据监视，流行病学和最终结果计划，国家癌症数据库或荷兰癌症登记处的结果，并基于现实生活中的数据，BCT将在总体生存和因病原因方面提供优势与不进行辅助放射的乳房切除术相比，患者的生存率更高。有人提出了一些假说来证明乳房切除术和保守治疗之间存在明显差异。乳房保守手术后基于切向场的计划将包括比乳房切除术本身更大的治疗量。随着新的乳房切除术趋势的发展，如保留皮肤的乳房切除术或乳头乳晕复合体保留乳房切除术的趋势将增加，其中手术后保留乳房组织的风险显着增加。另外，乳房照射允许包含可能藏有微观疾病的左后引流的皮下淋巴管。另一方面，乳房的切向照射偶然包括了不合格的低腋窝量，在许多情况下，还伴随着对其余淋巴结水平的有意和直接照射，这也可能有助于消除即使在前哨淋巴结活检后有假阴性结果风险的患者中，也可检测到腋窝肿瘤灶。
最后，推测保守治疗的改善可能归因于局部放疗的全身作用，即所谓的绝对作用，据此局部放疗将激活一种免疫原性机制，对建立机构具有潜在的好处。和远处微转移的发展。在最初的全身治疗的出现和普及之前，根治性乳房切除术是最初患有局部晚期肿瘤或广泛多中心累及乳房的女性的治疗选择。对于出于美学原因或由于患者的个人选择而无法接受术后放射治疗的妇女或因保守手术而遇到困难的妇女，也考虑使用该技术。已根据乳腺癌复发的个体风险评估了PMRT的效用。来自包括大量患者的随机研究的结果以及对不同研究的荟萃分析表明，PMRT对选定患者的益处不仅在于降低LRR的风险，而且还在于减少任何乳腺癌事件以及增加乳腺癌发生率。乳腺癌生存率和总体生存率。因此，对于患有晚期肿瘤或存在局部或远处复发的危险因素的女性，PMRT已达成共识：肿瘤大，淋巴结转移的存在，年轻或更积极的分子亚型与LRR的风险增加，无病生存期和总体生存期降低，这可能为PMRT带来益处。但BCT并非总是可能的。尽管有强有力的数据表明与乳腺切除术相比BCT的生存效果不差，但已报道乳腺切除术率上升的趋势。诸如肿瘤位置，肿瘤大小与完整乳房大小之间的关系或多灶性或多中心性的存在等因素有时排除了采取更广泛的手术和乳房切除术的保守方法。在乳腺癌的筛查和术前诊断中常规使用MR的普遍性正在增加对多灶性/多中心性肿瘤的检测。对19项研究进行系统的回顾和分析，分析了乳腺MRI对患者的初步诊断和随后的手术管理的影响。根据结果，在乳房中发现多中心病灶的患病率大约为16％，这改变了7.8％–33.3％的女性的手术态度，从而增加更广泛的手术率和乳腺切除术。
此外，由于对乳房放疗的误解和恐惧，由于反复进行外科手术再次切除后边缘持续受到影响，选择乳房切除术作为主要手术治疗的女性比例增加了或根据个人选择。最近发表了一项回顾性分析结果，内容涉及对患者进行乳房切除术作为前期手术的选择，否则将对超过120万名在美国癌症协会和美国外科医生学院癌症委员会认可的中心接受治疗的成年女性进行BCS候选治疗从1998年至2011年。作者观察到，在过去8年中，乳房切除术作为初次手术的选择增加了34％，尤其是对于那些早期肿瘤带有阴性淋巴结或DCIS的女性。尽管对于大多数早期乳腺癌患者，BCT是首选选择，但某些患者可能会建议或选择行乳房切除术。但是，对于某些亚组的患者，即使在乳房切除术后仍存在局部复发的风险。促使本次审查获得启发的这一事实旨在确定是否可以在选定的早期乳腺癌女性亚组中考虑并推荐PMRT。从历史上看，即使在高风险患者中，PMRT的附加值也存在争议。话语权的逐步转变在2014年发表的早期乳腺癌研究者协作小组荟萃分析中获得了成功，其中PMRT在N1患者亚组中也增加了价值。然而，在接受乳房切除术的中危T1-2N1乳腺癌患者中，PMRT适应症存在相当大的困惑，研究涉及许多相互矛盾的研究，且缺乏高水平的证据。最近，卡萨克等人。对“放射治疗”，“乳腺切除术后”和“淋巴结转移”主题的55篇论文进行了系统的回顾，强调了对PMRT在该中度风险亚组患者中的有效性存在的疑问和担忧，尽管作者反映了最新的I级证据由EBCTCG提供的数据支持PMRT。
否则在某些情况下，对于年龄较轻，无淋巴结浸润但LRR风险较高的女性，例如年轻，绝经前状态，存在淋巴管浸润，也可以在某些情况下考虑使用PMRT，肿瘤大小大，组织学分级高，手术切缘接近或阳性或某些更具侵略性的分子亚型。一旦与每个患者一起评估了风险和收益，PMRT将成为选定患者的一种选择。尽管大多数结果来自回顾性分析，不同作者报告的结果，这些用于乳腺切除术治疗的早期肿瘤患者乳腺复发的危险因素的鉴定和量化，并且可以推荐PMRT患者亚组。大多数研究根据其临床相关性确定的危险因素为：年轻或绝经前状态;淋巴管浸润的存在；肿瘤大小≥2cm。尽管较少的研究发现，但与LRR风险增加相关的其他因素包括：高组织学等级；近端或受影响的手术切缘的存在。同样，在T1-T2N0肿瘤患者中缺乏全身治疗也与LRR风险增加相关。最后，不利的分子亚型，HER2阳性或三阴性，被认为是局部控制管腔亚型的不利因素。但是，没有一项分析研究能够确定哪个因素与确定管腔亚型最相关。LRR的个体风险，更有可能是它们的积累是该风险的条件。在研究中，不存在危险因素或仅存在一种危险因素通常会导致LRR风险低于10％，而如果存在2或3种或更多种因素，则该风险会超过10％甚至20％。因此，主要问题是要知道在存在危险因素的情况下，何时在pT1-T2N0患者中使用PMRT。指出当LRR的风险超过25％时将提示PMRT，这表明如果风险低于10％则无益。在一篇关于pRT1-T2N0肿瘤患者中PMRT的作用的极好的系统综述中指出，当LRR风险等于或大于15％时，PMRT可能将风险降低到5％以下，而这种降低10％可使存活率提高2.6％，例如，与EBCTCG分析报告的含蒽环类药物的化疗方案相对于其他无蒽环类药物的化疗方案相比，存活率增加3％不可忽略。尽管支持PMRT早期有效性的绝大多数证据来自回顾性单机构分析，但也已开展了前瞻性随机试验。这项随机对照试验BIG2.04MRCEORTCSUPREMO目前已经关闭并且正在成熟，可以在分析之前积累足够的事件，旨在评估PMRT在中度风险的pT1或pT2乳腺癌患者中的作用。肿瘤和没有淋巴结阳性的1-3个阳性淋巴结或pT2肿瘤，其肿瘤表现为LVI或3级组织学。预期到2023年年底的这项研究结果将真正有助于确定早期乳腺癌女性需要进行PMRT。根据有限证据，当存在两种或多种危险因素时，尤其是年轻时，接受根治性乳房切除术并被诊断为具有危险因素的pT1-2N0乳腺癌的女性可以单独考虑和讨论PMRT。或绝经前状态，是否存在LVI，3级肿瘤或肿瘤大小大于2cm。
保乳手术之后，全乳放疗在所有情况下均显着降低了局部复发率，无论是原位还是浸润性肿瘤，即使是低危或极低风险的患者。四项大型中位随访超过12年的随机研究以及对DCIS中随机放射治疗研究的荟萃分析证实了在所有情况下放射治疗的益处。目前，应向所有妇女提供BCS治疗后的DCISWBRT，但那些患侧事件风险小而显着增加的妇女，以及拒绝放射治疗的风险极低的妇女或合并症严重的妇女。尽管在DCIS中，BCS后放疗有效，但乳房切除术后的作用尚不明确。尽管DCIS是一种恶性前病变，但在经过独家手术治疗的DCIS患者中，约有15％的女性在治疗后15年内会发展为同侧浸润性肿瘤复发，而对侧乳腺癌则为6％。此外，大约3％的被诊断患有DCIS的妇女将在诊断后的15年内死于乳腺癌。在DCIS中，乳房切除术后的局部复发很少见，在不同系列中的发生率为0％至7.5％，并且大多数复发是以浸润性癌的形式出现。接受DCIS乳腺切除术后出现胸壁复发的女性预后较差的女性。关于PMRT在DCIS中的作用，目前没有，也没有可能进行随机研究，因此，大多数证据来自对行乳房切除术的DCIS患者系列病例的回顾性分析。不同小组报告的临床结果以及确定的可以证明某些DCIS患者PMRT合理性的危险因素。根据结果，确定要从PMRT中受益的DCIS患者似乎有些复杂。但是，不同风险因素的综合存在，包括年龄在50岁以下，手术切缘接近/阳性或肿瘤尺寸大，可能需要在选定的DCIS患者中考虑PMRT。
保留皮肤的乳房切除术和保留乳头的乳房切除术是允许保留乳房切除术后皮肤和NAC的手术方法。通过增强乳腺癌患者的美学效果，这类乳房切除术受到了广泛关注。由于证据有限，根据国家综合癌症网络的临床研究，仅在经验丰富的多学科团队的背景下，才建议极少数患者选择皮下和根治性乳腺切除术之间的对照比较，并且就其肿瘤学安全性，SSM或NSM尚无共识。实践准则。
与改良的根治性乳房切除术相比，NSM和SSM可能会在皮下组织中留下乳腺，这可能与局部复发风险增加高达24％。以评估放射肿瘤学家对SSM和NSM后放疗指征的看法。结果表明，对于评估残余乳房组织的必要性和潜在治疗的必要性尚无共识。尽管许多研究报告了LRR的可接受率，但缺乏回顾性长期研究使得SSM和NSM成为乳腺癌治疗中有争议的选择。但对12,358个NSM进行汇总分析后得出的结论是，尽管仅进行了38个月的中位短期随访，但对于仔细选择的患者而言，该手术似乎是安全的选择，局部复发率低。尽管如此，尽管局部复发率较低，但总体并发症发生率为22.3％，乳头坏死率为5.9％.对216例原发性单侧浸润性乳腺癌患者进行分析，这些患者因大或多灶癌而不适合部分乳房切除术，因此接受了NSM。四十七名患者接受了术后放射治疗。中位随访时间为13年，接受放射治疗的患者的LRR频率为8.5％，未接受放射治疗的患者为28.4％，这意味着放射治疗有效地降低了LRR的频率。欧洲肿瘤研究所分析了579例NAC区域，这些病例在术中接受一次电子放射治疗，总剂量高达16Gy。因此，他们建议在接受NSM的患者中对乳头乳晕复合体进行术中放疗，因为局部失败率很低，并且该选项允许在大多数情况下使用植入物，在某些情况下使用肌肉皮肤瓣进行即时乳房再造。最后，在同一组的另一项研究中，对800例接受ELIOT的患者和201例接受延迟照射的患者进行了比较，两组之间的生存率没有差异。保留皮肤和乳头的程序不仅考虑用于浸润，而且考虑用于DCIS肿瘤。包括223名接受SSM治疗的DCIS妇女，其LRR率为5.1％。与局部复发风险较高相关的因素是小于1mm的狭窄手术切缘和高度疾病。最近观察到DCIS患者SSM后的LRR率比单纯乳房切除术高。再次，边缘狭窄或受累边缘的存在以及年轻是LRR的主要危险因素。对于未接受PMRT的早期乳腺癌患者，SSM或NSM是否安全仍存在争议，尤其是在没有进行或不进行术后放射治疗的患者之间进行直接和对照比较的情况下。如果有年轻患者的手术切缘接近/阳性且肿瘤高发，那么PMRT将值得考虑。
腋窝淋巴结状态被公认为是乳腺癌患者最重要的预后因素，准确诊断和治疗ALN转移的管理策略也在不断发展。对于临床淋巴结阴性疾病的患者，应指示前哨淋巴结程序。可能的结果是阴性淋巴结转移，孤立的肿瘤细胞以及微观或宏观影响。根据2002年出版的第六版乳腺癌分期系统，为腋窝的宏观转移，微小转移和孤立的肿瘤细胞确定了定义淋巴结。添加了病理类别pN1mi和pN0分别表明存在微转移和ITC。在AJCC分期系统的第七版中，ITC的定义被进一步重新定义，以包括单个组织学横截面中少于200个细胞的存在。此外，在第六版中，T1N1miM0和T1N1M0疾病都被归为IIA期，而在第七版和第八版中，T1N1miM0疾病被归为IB期。淋巴结受累最少对预后的意义尚无绝对共识。由于不同中心使用的技术不同，结果可能会有所不同。微转移的识别率在2.3％和27％之间变化很大。有人认为，SLNB中微转移的鉴定会增加发现其他淋巴结转移的风险，不同的研究估计SLN中微转移患者出现更多腋窝转移的风险在9％至57％之间。然而，对切除的淋巴结中ITC或微转移对最终预后的影响仍在争论中。一方面，来自乳腺外科协会的不同团体的建议并未考虑到具有足够预后重要性的腋窝淋巴结中存在微转移或ITC，因此，除了保乳手术或乳房切除术外，不建议进一步的腋窝治疗。同样，IBCSG23-01试验的一项随机，非自卑性3期研究的结果。入组患者患有T1-3肿瘤，临床上无触及腋窝淋巴结，在前哨淋巴结活检后出现一种或多种微转移。初步评估后，将465例患者随机分为腋窝淋巴结清扫和469例无腋窝淋巴结清扫。96％的患者接受了任何全身治疗，91％的患者接受了放射治疗。无腋窝淋巴结清扫组和无腋窝淋巴结清扫组的5年无病生存期的中位随访率分别为87.8％和84.4％。作者得出的结论是，对于早期乳腺癌和前哨淋巴结受累的患者，可以避免腋窝淋巴结清扫术。类似地，关于ALND标本中隐匿性淋巴结转移的真正意义的问题。作者通过苏木精-曙红检查分析5119例SLN样本患者，其中1215例患有SLN转移。在其余患者中，有3326人通过免疫组织化学评估了SLN，其中349个标本含有隐匿性转移。结果表明，SLN转移的免疫组织化学证据与总生存期降低或多变量分析。
另一方面，几个小组认为淋巴结转移性疾病的存在，即使是最小的数量，也会导致预后恶化，应常规考虑。1959年患有乳腺T1-3pN0，pN/pN1mi和pN1a的女性的治疗结果。随访4年，pN1mi/pN0与pN0疾病患者的DFS和DMFS有显着差异，因此得出结论腋窝的最小限度的介入与预后差显着相关。同样从SEER数据库中对200,000多例患者进行的研究发现，淋巴结为pN0，pN1mi和pN1的患者的生存率逐渐降低。多变量分析中，pN1mi仍然是所有患者的重要预后指标与N0疾病相比，危险比为1.35，与pN1疾病相比，危险比为0.82。MIRROR研究回顾性分析856例未接受全身辅助治疗的N0病患者，856例未接受全身辅助治疗的pN1mi/pN0患者995例接受过此类治疗的pN1mi/pN0患者。中位随访时间为5.1年，结果显示，在未接受全身辅助治疗的患者中，微转移或ITC与5年DFS的绝对降低相关，接近10％。作者认为微转移或ITC可被认为是系统性疾病的征兆。已发表系统评价的58篇文章的结果，其中包括297,533名患者，分析腋窝淋巴结转移受累对总体乳腺癌生存的影响。尽管存在所有限制，但作者观察到腋窝淋巴结转移的存在为2mm或更小与预后成负相关，并且与DFS和OS的发生率较差有关。
2010年至2019年发表的23项研究结果，这些研究涉及最小程度的淋巴结受累微转移或ITC的重要性。这些研究共包括92,067名患者，2009年中位患者，范围95–18370名患者，其中26,800名淋巴结受累，等于或少于2毫米，中位461名患者，范围28–2074名患者。收集的关于患者的百分比的微转移或ITC每个文件所提供的数据，所述辅助治疗执行，以及结果报告的作者和淋巴结累及的影响。假装进行深入分析超出了本文的意图，而且由于研究之间的差异固有的所有预防措施，都存在进行局部治疗，并在考虑PMRT时采用类似的标准，并应与其他方法一起考虑评估辅助系统治疗的已知危险因素。但是，有必要进行受控且设计良好的研究，以确保绝对可以确保最佳治疗，并尽可能避免过度治疗和过度治疗。
虽然BCS应该是大多数早期乳腺癌的首选治疗方法，但是选择乳房切除术作为主要外科手术治疗的女性百分比仍然是有意义的。尽管在接受乳房切除术治疗的早期乳腺肿瘤中常规不建议使用PMRT，但总是在与每个患者分别进行正反讨论之后，存在一些建议使用LRR的危险因素。本概述根据已发表的证据强调了早期乳腺癌中PMRT的可能指征。通常，在患有大型，高级别肿瘤或存在LVI，不良分子亚型或手术切缘非常接近或呈阳性的年轻患者中，PMRT可以降低LRR的风险。根据此评论，出国看病服务机构总结LRR的危险因素，在早期乳腺癌中PMRT的可能指征。最后，出国看病服务机构知道，缺乏随机研究以及进行研究的可能性极低，因此无法确定在乳腺癌早期阶段使用PMRT的绝对适应症。但出国看病服务机构相信，良好的临床判断力与现有证据一起可以为选定的早期肿瘤病例建立PMRT建议。 |
