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育龄期发生的乳腺癌 |
根据国家癌症研究所的监测,流行病学和最终结果数据库,该发病率是小于2.7%的乳腺癌发生在35岁以下的女性中。大约2%的乳腺癌发生在20至34岁之间的年轻女性中。传统上,这些癌症病例与特别具有侵略性的肿瘤有关,肿瘤表现出独特而具体的管理问题,通常预后较差。经诊断年龄小于35岁的年轻乳腺癌妇女比老年妇女更容易复发和死亡。这似乎是在年轻女性乳腺癌一度被视为独立的临床实体,通过证实年轻女性的乳腺癌特征在于较低的雌激素受体表达水平和较高的恶性程度,并验证了乳腺癌特征的分布会根据出现时的年龄而变化,但是到目前为止,没有什么依据可以断言35岁以下女性的乳腺癌是另一种疾病。除了与乳腺癌的诊断和治疗有关的普遍关注之外,年轻的生殖妇女还必须面对其他重要问题。由于治疗引起的更年期所致的不育,自我形象和性能力受损也是要注意的问题。本文回顾了截至2011年4月的最新医学文献,回顾了育龄女性乳腺癌的独特方面的最新信息。在35岁以下的女性中,只有2.7%的乳腺癌发生在30岁以下的女性中,而0.6%在30岁以下的女性中,乳腺癌是年轻女性癌症死亡的主要原因,占所有15-15岁女性癌症的5%–7%。 29岁。通过使用适当的针对种族和州的特定生命表,与年龄相关的生存率比人口普查,流行病学和最终结果SEER计划。
35岁以下女性中的大多数乳腺癌是浸润性的,大多数是浸润性导管癌。在某些研究中,年轻女性更有可能出现较大的肿瘤,并且每个阶段的预后都较差。与年龄较大的相应科目相比,他们更可能出现更高的阶段;逐阶段比较,年轻女性的预后较差。这可以部分归因于年轻女性乳腺癌生物学的差异。目前,多种基因阵列测定已被用于预测乳腺癌的复发率以及对化学疗法和内分泌疗法的反应。这些RNA表达特征表明,小于35岁的淋巴结阴性,雌激素受体阳性的女性比老年女性更有可能具有更高的复发评分和更差的预后。这个年龄段的肿瘤更有可能是雌激素受体阴性,等级更高,表现出淋巴管浸润以及Ki-67和p53表达增加。最重要的预后因素包括肿瘤大小和淋巴结状态以及组织学分级和受体2。HER2和HR状态。他们更有可能患有较高级别的HR-ve肿瘤,并具有较高的增殖率和淋巴管浸润。人力资源状况对年轻女性预后的影响是有争议的,但是一项大规模人口研究发现,积极的人力资源状况并不会对年轻女性的生存产生负面影响。现在公认的是,乳腺癌是一种异质性疾病,包括几种具有不同形态和免疫组化特征以及不同生物学行为和预后的不同实体。现在公认“三阴性”和基底样乳腺癌更为常见在年轻女性中,他们的临床行为具有侵略性,并且在头5年内更容易复发。研究所的一份报告指出,年轻是局部区域乳腺癌复发的最重要预后因素。在他们的系列中,已确定的预后因素,例如涉及的手术切缘,通过适当的放射治疗剂量变得无关紧要。降低乳腺癌死亡率的原因是通过对乳腺钼靶筛查程序进行大规模鉴定和更完善的治疗方案,尤其是辅助治疗,早期发现相结合。已经显示出许多因素与乳腺癌风险有关。先天的指标可能反映了易感性增强,而外源性暴露既可以对风险产生独立影响,也可以与遗传易感性标志物相互作用。在一项研究中,当一级亲戚而不是二级亲戚受到影响或一个以上亲戚受到影响时,发生较高的风险估计。在45岁之前被诊断出的亲戚会增加罹患早发性乳腺癌的风险。这些发现是通过传统的案例控制数据分析方法或替代策略获得的,该策略使用案例控制状态作为预测变量并以时间依赖的方式对亲属的风险进行建模。
病例的母亲和姐妹患乳腺癌的风险大。风险的幅度随着以下因素的增加而增加:1)指数病例的诊断年龄降低; 2)确诊乳腺癌的其他家庭成员; 3)指数病例的双侧乳腺癌。尽管这两种分析方法对数据的要求有所不同,并且可能受到不同的偏见,但产生的结果还是相当一致的。患者女性家庭成员中的p53突变是最早发现的乳腺癌遗传易感性标志之一。将隔离和链接分析应用于与多个受影响家庭成员的血统书,成功地集中对BRCA1的搜索。BRCA1的最新克隆和测序将使其可用于风险评估,诊断评估和高危女性筛查。在高危家庭中,BRCA1似乎是导致早期乳腺癌的主要原因。H-ras的罕见等位基因可能是未选人群中某些晚发病例的原因,因为至少85%的乳腺癌似乎是散发性的,其他遗传标记无疑也存在。发现表明,对该特定癌症组不存在彻底的筛查测试。早期乳腺癌可显着提高女性的生存机会,如果乳腺癌在非转移性的情况下得到诊断和治疗,治愈率可达到100% 。即使影像学检查结果为阴性,也应对任何可疑的优势乳腺肿块进行活检。一项研究结果表明,带有软拷贝读取功能的数字化乳腺X线摄影在乳腺X线筛查程序中代表女性的病变的检测和表征方面,稍好于银幕X线乳腺摄影。总体而言,两种成像方式之间的诊断性能等级在统计学上没有显着差异。与标准的乳腺钼靶X线摄影相比,数字乳腺X线摄影似乎是对年轻乳房的更好的筛查测试。只有大约三分之一的死亡率降低可以直接归因于乳腺癌筛查,这与英国国家卫生服务筛查计划的证据相符。乳腺钼靶筛查可以降低乳腺癌的死亡率。但在评估的高出席率,全国性筛查计划中,这种收益的规模似乎并不大。在近几年中乳腺MRI的作用变得更加明确。与在乳腺X线和超声检查中测得的直径相比,在MRI上测得的肿瘤直径似乎与组织学测量值更紧密相关。MRI还用于评估高危妇女。MRI在高危女性中检出的癌症数量比X线钼靶检查高,其敏感性为79.5%,而X线摄片机的敏感性为33.3%。PET,闪烁断层扫描和数字化乳房断层合成术目前正在研究中。如前所述,它在更准确地确定乳腺肿瘤的大小以及寻找任何可能的对侧病变方面也很有用。此外,它有时可以检测到腋窝淋巴结肿大。但它对乳腺癌的特异性较差,可能会导致其他诊断测试,从而延误治疗。因此,MRI的作用尚不明确,但在临床实践中通常使用。有人认为对MRI检查结果进行检查可能有助于计划更准确的手术程序,并可能阻止再次手术。根据回顾性分析,乳腺MRI的结果可能导致约13%的患者改变手术治疗。PET扫描可以通过追踪放射性物质来了解生物变化;它价格昂贵且分辨率有限。闪烁乳房X线照相术也是有问题的,因为它将整个身体暴露在辐射下。断层合成是一种使用三维图像的检测方法,可以对三维图像进行分析以检测质量。在数字化胸部断层合成中,从以50°弧等间隔分布的源角拍摄的11个投影图像重建了乳房体积。此模式的重构算法尚未完全优化。另一方面,乳腺癌是一种异质性疾病,其肿瘤表达多种异常蛋白。在转移性疾病患者中,目前鉴定血液中循环肿瘤抗原的血液检查最常见,并且似乎反映了肿瘤的体积。它们太不敏感,不能用于原发性乳腺癌的筛查和早期诊断。被发现抗体阳性但乳房X线检查阴性的患者将需要进一步的研究,例如更深入的临床随访或进入MRI筛查程序,该程序已被证明可有效筛查罹患乳腺癌的高风险女性。当前的护理标准建议使用“三重检验”诊断可触知的乳腺肿块中的恶性肿瘤。这包括临床乳房检查,放射学检查和活检。如果任何发现之间存在差异或不一致,应切除肿瘤以进行完整的组织学检查。三重检验在一般人群中具有较高的准确性,尽管在年轻女性中其准确性似乎有限。
出国看病机构发现,年轻女性的乳腺癌经常出现在晚期,并且预后不良。较大的癌性病变不太可能适合进行乳房保护这一事实会影响有关手术管理的决定,特别是乳房保护与乳房切除术的作用。此外,阳性家族史或有害的BRCA1 / 2突变的存在也将导致决定进行乳房切除术而不是保留乳房。保留乳房的治疗通常建议在局部区域复发风险较高的患者中进行乳房切除术,这些风险因素包括较大的肿瘤大小,多中心性,广泛的导管内成分或广泛的淋巴血管浸润。年龄小于35岁也是局部复发的危险因素,在年轻女性尤其是35岁女性中,保乳治疗的位置存在争议,因为她们似乎比老年女性具有更高的局部复发风险。由于在大型随机对照试验中未充分代表这一人群,因此在非常年轻的女性中,保乳疗法与放疗与乳腺切除术的相对风险和收益仍然不确定。此外,由于高达10%的非常年轻的女性可能具有遗传的乳腺癌易感性,单侧或双侧乳房切除术可能是一个不错的选择。在先前的放射治疗,无法达到负手术切缘,多中心疾病或多个钙化区域的情况下,仍建议使用乳房切除术而不是保留乳房的治疗方法。在大多数孕妇中,乳房切除术也是优选的,除非在妊娠晚期做出乳腺癌的诊断并且分娩后可以进行放射治疗。在小乳房中有较大病变的患者也可以选择乳房再造而不是保留乳房的乳房切除术。鼓励有硬皮病史的患者进行乳房切除术,因为放射治疗会增加毒性。乳房切除术后应为大多数女性提供重建手术。这可以通过放置在皮肤和胸肌下的植入物,也可以通过肌组织转移,例如背阔肌或横直肌肌皮瓣进行。这些都不会妨碍发现复发性疾病的能力,尽管女性不需要对重建的乳房进行影像学随访,但临床检查对于排除局部复发很重要。小于35岁的女性中,超过三分之二的腋窝淋巴结阴性,因此可能有不必要的外科手术。前哨淋巴结活检是一种微创外科手术技术,可使用蓝色染料和放射性同位素标测来识别和标测引流乳房的前哨淋巴结的位置,从而评估淋巴结的侵犯情况。适用于单灶性较小肿瘤的女性。仅在前哨淋巴结活检受累或阳性的患者中才需要进行腋窝解剖。SNB分期的妇女假阴性率低,孤立的腋窝复发风险非常低。与腋窝淋巴结清扫相比,该手术的发病率要低得多,并且与改善的生活质量有关,对生存没有不利影响。在该研究中,单独使用SLND和ALND并没有导致较差的存活率。另一项研究的数据并未表明对乳腺癌患者最初阴性的前哨淋巴结进行额外评估的临床益处。放疗可显着减少局部复发,从而增加发病率并可能增加死亡率。辐射增强对肿瘤床的作用对小于35岁的女性有益,并进一步降低BCT后局部复发的风险。临床试验目前正在研究放疗在1-3个涉及腋窝淋巴结转移的女性中的作用,但有证据支持其作用,尤其是在高危患者中。已发现年龄,45岁,25%的淋巴结阳性,肿瘤内侧位置和雌激素受体阴性状态是统计学上重要的独立因素,与局部复发率更高,值得考虑和乳房切除术后的讨论有关放射疗法。全身辅助治疗包括所有形式的内分泌治疗)和细胞毒性治疗,与局部手术治疗相结合,可用于早期乳腺癌。辅助治疗在无复发生存和总体生存方面显示出显着的益处。新的治疗趋势,包括“剂量密集化疗”,即每隔2周而不是每3周用白细胞生长因子支持加紫杉烷类药物进行一次化疗。他莫昔芬是一种选择性的雌激素受体调节剂,是35岁以下患有雌激素或孕激素受体阳性乳腺癌的女性的黄金标准,也是治疗绝经后妇女的有效选择。但是,大量接受他莫昔芬治疗的患者在手术切除后复发,而其他患者则多年没有病。看来他莫昔芬活性的主要影响者是其活性代谢产物,而不是他莫昔芬本身。细胞色素P450酶,特别是CYP2D6,在他莫昔芬向活性代谢物的代谢中起主要作用。化学疗法的绝对益处还与患者的年龄和受体状态以及许多其他病理因素有关。人类表皮生长因子受体2的检测现已成为常规方法,RCT的大量证据表明,曲妥珠单抗辅助治疗35岁以下HER2阳性乳腺癌妇女的无复发生存率和总体生存率有显着改善。总体而言,复发的风险越大,辅助治疗获益的可能性就越大。当前的争议领域包括是否存在通过GnRH类似物抑制卵巢功能的任何其他益处作为内分泌治疗方法,以治疗ER阳性早期乳腺癌的年轻女性,尤其是那些在化疗后仍具有卵巢功能且正在接受化疗的女性他莫昔芬。在最近的研究中,提到了卵巢消融或抑制与绝经前妇女的预后改善有关,并且在乳腺癌的辅助治疗研究中已经报道闭经的发生和效果。在总体分析中,在患有ER阳性肿瘤的绝经前妇女的化疗中加入了促黄体激素释放激素激动剂和他莫昔芬,可以显着减少疾病的复发和死亡。在有或没有他莫昔芬的化疗中加入LHRH激动剂,可使35岁以下的女性的疾病复发和死亡显着减少。上面提到的研究提供数据,这些数据支持化疗诱导的卵巢抑制对改善预后的额外益处。然而,不能排除结果改善与卵巢抑制频率增加的关联可能是相关的,而不是因果关系。另一种可能性包括个别患者的药物代谢改变,这可能导致功效或卵巢抑制率差异。
即使25%的被诊断患有乳腺癌的妇女绝经前,她们的月经状况也经常会因接受治疗而改变。妇女报告称有压力,自卑,性满意度降低和更年期经典症状,如潮热,盗汗,疲劳,情绪波动,认知变化,阴道干燥,睡眠障碍,关节痛和性交困难。发现化疗引起的闭经与环磷酰胺治疗有关,并且其发生率随患者年龄和他莫昔芬的使用而增加。乳腺癌的诊断和治疗通常对患者的生育力构成威胁,但是越来越多的年轻女性担心在诊断出乳腺癌后要生育以保持生育能力。对于接受早期乳腺癌治疗的患者,未发现治疗后的怀孕对其预后产生不利影响。在乳腺癌的诊断和治疗后,随后妊娠的时间会引起关注。目前尚不清楚妇女在乳腺癌的诊断和治疗后应该等待多长时间,因为没有证据表明在乳腺癌治疗之前或之后的5年期间怀孕会改变预后。一项评论表明,乳腺癌治疗后分娩后的存活率肯定没有不良影响,甚至可能有轻微的保护作用。随后的妊娠仅影响早期乳腺癌的复发率或生存率。同样,流产和流产也不会增加患乳腺癌的风险。考虑到尚未怀孕对乳腺癌结局有不利影响,一般建议女性在乳腺癌治疗后至少推迟2年妊娠,此后乳腺癌复发的可能性相对降低。年龄在35岁以下的女性因早期乳腺癌而怀孕的可能性降低了77%。对于担心高雌激素/高孕酮妊娠状态的患者,另一种选择是招募妊娠携带者进行妊娠。妊娠载体子宫的子宫内膜制备非常简单,而且妊娠率极高。由于保留生育能力是一个新兴领域,因此只有妊娠结局的初步经验。例如在79名选择在化疗之前接受控制性卵巢过度刺激和保留生育能力的患者中,迄今为止只有10名尝试怀孕。其中有六名妇女选择使用妊娠载体。结果是八次怀孕和五次分娩。一名患者自发受孕,表明并非所有接受化疗的患者都会绝经。需要使用他莫昔芬治疗激素受体阳性疾病的女性应将妊娠推迟至治疗5年完成。但乳腺癌治疗后的最佳怀孕时机尚不明确,女性需要在与自己的治疗肿瘤学家和生育专家讨论后,在考虑到个人喜好和预后的情况下,就此问题做出明智的决定。总而言之,保留生育力的选择包括与伴侣或供体精子一起冷冻保存胚胎,或卵母细胞保存。在开始细胞毒性化学疗法之前必须收获,并且在诊断时应将女性转诊进行生育力评估。使用他莫昔芬或来曲唑刺激卵巢可能是更安全的方法。与老年妇女相比,接受保乳疗法的年轻妇女的局部复发率更高,应该在这些妇女的术前咨询中特别解决这个问题。预期寿命长,生育问题和细胞毒性化学疗法导致的更年期提前风险是年轻乳腺癌患者特有的问题。
即使乳腺癌在年轻女性中不常见,它也通常与攻击性行为和预后较差有关。这些临床观察最近已通过对这些癌症的组织学和生化分析得到证实。在预后方面,长期以来,年龄在35岁以下的女性中的乳腺癌一直被认为是一个非常独特的个体,因此在局部和全身治疗方面均应采取积极的措施。许多研究强调了一组新的基因,这些基因在年轻女性的乳腺癌中似乎过度表达。尽管仍需进行大量工作以进一步探索,确认和定义这些基因集,并确定哪些与乳腺癌结果相关,但认识到在分子水平上存在明显的其他差异是一个很好的起点。可以希望进一步的研究可以确定新的治疗目标。某些被确定为重要的途径,例如MTOR /雷帕霉素和组蛋白脱乙酰基酶,是潜在的治疗靶标。 |
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