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炎性乳腺癌 |
炎性乳腺癌是一种罕见的乳腺癌,仅占所有乳腺癌病例的2%至4%。其发病率较低但IBC仍占导致乳腺癌的死亡率的7%至10%。尽管国际上一直在努力制定更好的诊断,治疗和研究方法但IBC患者的存活率并未得到显着改善,迄今为止还没有针对IBC的治疗药物。作者提供了全面的概述,旨在评估IBC的当前和新的管理策略。流行病学和最终结果计划的数据,1973年至2002年间,IBC的诊断率以每年1.23%至4.35%的速度增长,这在很大程度上比整体乳腺癌诊断的发生率更高,即0.42%。在西非或埃及,这种情况的发生率高达10%,这证明了国际上为更好地了解IBC独特的生物学,临床方面以及为这种独特而罕见的疾病实体发现新靶标而做出的集体努力是合理的。高体重指数继续被认为是IBC的独立危险因素。没有明确证明与遗传性遗传突变或家族史有关。尚未确定但仍可能需要调查的风险因素是病毒感染或慢性炎症,这是IBC发生的病因或IBC特定病理生物学的介体,这可以解释某些种族和地区差异。已经提出了暴露于某些类型的病毒感染或慢性炎症之间的关联,需要进一步研究。
活检或手术标本上散布的肿瘤栓子和皮肤淋巴管浸润是IBC的关键组织病理学发现。大约75%的IBC肿瘤样本表现出真皮淋巴管浸润,从而有助于做出诊断,但这对于IBC的诊断既不是必需的也不是足够的。肿瘤的散布分布通常是整个乳房的栓子,这在乳房X线照片上很难发现这种疾病。在IBC和非IBC之间,乳腺癌分子亚型的相对比例是不同的。在IBC中,激素受体阳性亚型的发生率相对较低,而HER2阳性和三阴性乳腺癌均较高:HER2阳性和非TNBC的阳性率分别为40%和30%IBC。最近对659名IBC患者的回顾性研究显示,约4.5%的IBC显示小叶型降低,而所有乳腺癌中的小叶型降低了10%。大多数肿瘤核级为3级。所有亚型的3年总生存率为62%至68%。这也适用于HR阳性的IBC。与非IBCHR阳性患者相比,HR阳性IBC的同一阶段预后明显更差。小叶和导管的组织学类型不影响生存。患处乳房上皮的快速变化和浸润性癌的病理学证据是诊断IBC的基本要素。皮肤或潜在肿块的变化会在3到6个月内发生,这为区分IBC和非炎症性局部晚期乳腺癌提供了重要依据。在某些情况下,皮肤可能是唯一的疾病部位。当前的癌症联合委员会指南将IBC定义为一个单独的“临床病理实体”,其中红斑和水肿至少占据了整个乳房的三分之一,并且可以延伸到整个乳房以及整个对侧乳房累及纵隔,上肢和颈部。
患者首先注意到一个小的红色斑块,该斑块很快就会在4周的时间内扩散开来。活检检查证实为浸润性导管癌。该患者在癌症中心的炎症性乳腺癌诊所接受了治疗。国际专家小组推荐的IBC诊断指南。国际上对红斑,浮肿和橙皮红肿的共识中对发作的描述与需要红斑的AJCC分期不同。基于皮肤变化的诊断标准突出表明,患者有时可能没有经典的“红色”皮肤,但显然可能具有与IBC一致的皮肤症状。在肤色较深的女性中尤其如此。诊断时需要进行的基线实验室检查包括常规实验室检查,例如全血细胞计数和SMA-12,肿瘤标志物,可以帮助在初诊时评估患者,以支持分期。重要的是在乳房X线照片和超声检查中进行局部成像,在成像方式上进行完整的分期,最近的重点是高度敏感的PET/计算机断层摄影的利用。对于诊断IBC的局部影像学,乳腺摄影和US仍然是当前的护理标准。乳腺X线摄影基线成像可显示微钙化,建筑畸变,小梁增厚和皮肤整体增厚等信息。由于乳腺X线摄影需要痛苦的发炎限制乳房的最佳压缩,并且由于整体水肿使潜在乳腺肿块的可视化变得模糊,乳腺X线摄影密度增加,因此乳腺X线摄影可检测到68%的原发性乳腺病变,而美国为94%,MRI为98%。在所有情况下,仅发现弥漫性皮肤增厚,可能无法在影像学检查中检测到实际的原发性乳腺病变。然而,缺乏影像学检查的乳腺肿块并不能排除IBC的诊断。仍建议进行乳房X光检查以对侧乳房进行筛查。
在IBC患者中,US能够比乳腺X线摄影更好地检测到实性肿块,实质改变或皮肤增厚,据报道其敏感性为92%至96%。1819经组织病理学检查证实,约三分之一的患者真皮中有肿瘤栓子。许多人已经证实,US可以更好地检测到腋窝淋巴结受累。乳腺MRI和分子乳腺成像在包括IBC在内的浸润性乳腺癌的检测中显示出更高的灵敏度。与传统的乳房X光检查或超声检查相比,这些检查方式可以更好地显示乳腺病变以及与皮肤增厚相关的其他信息,例如皮肤增强,皮肤结节或肿瘤栓塞。PET/CT扫描优于CT扫描和骨扫描作为分期方式。例如,一项通过PET/CT扫描评估的111例IBC患者的研究显示,淋巴结转移的检测率更高。这种“升级”现象与更长的无进展生存期有关,其次是其他论文,以支持类似的发现。在MDAnderson的IBC中对PET/CT进行的回顾显示,高达10%的IBC病例将对侧淋巴结作为M1疾病的唯一部位,可能是局部可控制的传播。IBC中PET/CT的另一项利用是监测治疗反应的能力。在一项对53名IBC患者的研究中,新辅助治疗期间PET/CT的变化预示了患者的长期结果。在试验中看到的这种临床益处可能是由于患者的选择。因此,有必要进行前瞻性研究以验证这种益处。目前尚不清楚从第三阶段到第四阶段的升级是否会影响患者的OS,而初始阶段可以预测患者的长期结果并需要进行研究。
国家综合癌症网络指南和国际IBC专家指南均建议对原发性IBC的患者进行强化治疗,以通过三联疗法:全身疗法,手术疗法和放射疗法实现最佳的局部控制和生存结果。在指南前时代,当IBC主要通过手术治疗以及有无辅助放疗进行治疗时,其5年生存率仅为5%。在1935年至1942年间由495例接受了根治性乳房切除术治疗的患者组成的一系列病例中,患者的中位生存期为19个月。自1974年以来,在MDAnderson医院就将蒽环类药物引入IBC的治疗。然后,以蒽环类药物为骨干的全身疗法的术前引入被认为是IBC的标准治疗方法。随后紫杉烷被添加到基于蒽环类药物的治疗方案中,在新辅助治疗中显示出更多的益处。但如果没有通过外科手术和放射线对局部区域进行适当的管理,那么在III期IBC阶段,对全身治疗的反应就不会持久。在IBC患者中进行适当的局部控制有几个关键的实践要点:他们不建议保留皮肤保留乳房切除术或立即进行重建,同时进行对侧乳房切除术,除非对侧乳房也受累。所有这些做法都可以最大程度地减少即刻复发相关的治疗延迟/并发症,以及长期更好的美容效果。在大多数情况下,都需要进行局部治疗,包括手术和放射治疗,在没有完全解决癌症的情况下,建议使用局部治疗。
1970年代首次引入基于新辅助蒽环类药物的IBC化疗。在多项前瞻性临床试验中,以蒽环类为基础的联合治疗以及随后的手术和辅助放疗被证明是有效的。化学疗法的方案类似于非IBC患者的方案。通过对20年来的MDAnderson回顾性数据回顾,IBC患者中以蒽环类为基础的化疗在5年中导致OS占40%,在10年中导致33%。在对68例患者的回顾性分析中,包含三联体疗法的蒽环类药物在生存率方面显示出相似的疗效。此外,基于紫杉烷类的联合化疗也有效作为IBC患者的新辅助治疗,显示中位生存期为46个月。相同的研究人员还显示,在IBC改善的获益中,在FAC方案中添加了紫杉醇。但这种益处在HR阴性的IBC患者中更为突出。紫杉烷治疗后再使用含蒽环类的方案是IBC新辅助疗法的标准方案。尽管HR阳性和TNBCIBC都接受相同的蒽环类和紫杉烷类化学疗法,但如果IBC过表达HER-2/neu,双重HER2靶向疗法与非IBC疗法相似。如果患者在常规新辅助化疗治疗后未取得有意义的临床反应,则可能建议在手术前进行新辅助化疗。如果有新辅助治疗的临床试验,强烈建议IBC患者参加临床试验以优化临床结果。每6至12周根据RECIST反应标准通过医学检查和放射学评估对化学疗法的反应进行临床评估。此外,基线和重复医学摄影在监测皮肤变化方面非常有用。MDAnderson,DanaFarber和其他主要IBC治疗中心在IBC中进行新辅助治疗的当前和即将开展的临床试验,以及在不同环境中可获得的其他试验。
出国看病网发现,通过对治疗的病理反应来衡量III期IBC系统治疗的成功与否。与未达到病理完全缓解的患者相比,实现了病理完全缓解的患者的结局明显改善。对患者IBC数据的历史性收集显示,III期IBC的pCR率约为15.2%。在分子亚型组之间略有不同。HR阳性/HER2阴性亚型和HR阴性/HER2阳性亚型的pCR率分别为7.3%和30.6%。三阴性IBC显示约18.6%的pCR率。尽管差异很小,但与分期和分子亚型匹配的非IBC乳腺癌相比,IBC患者的pCR较低。更重要的是,pCR已被证明是IBC生存的预测指标。相反,来自非IBCHR阳性乳腺癌,HR阳性IBC中的pCR也能够预测长期生存。根据最新的IV期患者生存分析,1987年至2012年间IBC患者的中位随访时间为4.7年,IBC患者与非IBC患者的中位生存期分别为2.27年和3.40年。无论分子亚型和肿瘤分期如何,IBC患者的这种明显较低的存活率仍然是有意义的。在对中位随访时间超过10年的68例III期IBC患者进行的分析中,其4年中位生存期为5个月至14.7个月。5年和10年时的OS率分别为44%和32%。总的来说,IBC患者的存活率低于非IBC患者的相同阶段,相同分子亚型。
对于那些对新辅助全身治疗至少有部分反应的患者,需要采取改良的根治性乳房切除术形式的手术治疗。在原发性全身治疗过程中出现疾病进展的患者通常不适合手术。除了一些有限的病例指出需要打捞治疗外,它们还提供了其他的局部和全身治疗选择。当需要这种控制时,应密切注意防止采用病态局部扩散的患者转行全身疗法的手术,以免失去手术窗口。治疗IBC患者的外科手术目标是完全切除病理学上的阴性边缘。强烈建议去除皮肤上的所有相关区域,因为皮肤内的残留细胞会进一步表现为疾病的复发。IBC患者通常表现出可检测到的淋巴结受累,包括锁骨下淋巴结。不建议IBC患者使用前哨淋巴结定位图,因为尚未证明该定位图在该人群中是准确的,并推荐腋窝淋巴结清扫术。尽管非IBC治疗的进展已逐渐集中在前哨淋巴结活检的保乳手术上,但是以乳腺切除术和腋窝淋巴结清扫术形式进行的更广泛的手术仍然是IBC患者的最佳手术方法。不鼓励采用保留皮肤的方法,包括放置组织扩张器,以避免遗留疾病。立即重建进一步损害了辐射计划。如果需要,应将对侧乳房切除术推迟到重建之前,以免因择期手术而引起副作用,从而降低IBC肿瘤治疗的及时性。
与目前的NCCN乳腺癌指南一致,对IBC进行管理的制度性方法包括化学疗法后的放射疗法和外科手术,这是主要且必要的治疗方式。先前已经证明,IBC的术前放射治疗具有很高的并发症发生率,对于非手术患者的益处尚有争议。然而,自从这些报道以来,放射技术已经取得了实质性的进步,并且当手术不可行或无需手术进行局部控制时,可以考虑采用放射技术。乳房切除术后的放射治疗是标准治疗,包括胸壁,未解剖的高腋窝,锁骨上淋巴结和内部乳腺淋巴结。诊断时的医学摄影可以确保所有受影响的皮肤区域都被辐射覆盖。考虑到皮肤和皮肤淋巴系统受累,对IBC患者进行大范围放射治疗非常重要。IBC的放射疗法通常涉及越过中线以在内侧疤痕上提供足够的余量。在开始全身治疗之前,应始终对侧结节盆成像,并且在某些病例中转移仅限于对侧区域淋巴结或乳腺,应考虑双侧治疗。此外,术后血流和淋巴引流的改变可以使病情发展至对侧乳房,淋巴结区域或上腹部皮肤。在手术疤痕的最内侧或对侧皮肤和淋巴结内,发现许多治疗失败。该区域覆盖不足会促进这些区域的进展和复发。与非IBC患者相比,IBC的剂量增加对于预防局部复发至关重要。每天两次的治疗,以及放射增敏剂与放射线的结合,可能有助于降低对治疗反应不足的年轻患者和女性的局部失败率。加强目标取决于最初涉及的重大疾病的部位。如果没有N3淋巴结肿大,则在推进区域仅包括胸壁皮瓣,以覆盖整个乳房切除术手术床。
尽管三联疗法对IBC的治疗至关重要,但是在1998年至2010年间诊断为局部切除的IBC患者中,多联疗法的适应率每年为58.4%至73.4%。对于本研究,没有全部3种方式治疗的患者的5年和10年OS较低。根据对107例III期IBC患者的分析,只有25.8%的患者接受了NCCN指南的治疗。根据相同的分析,接受基于指南的治疗的IBC患者存活时间更长,差异具有统计学意义。在2003年指南和2013年指南之间观察到了相同的趋势。根据SEER数据分析,在1998年至2010年的10197例非转移性IBC患者中,全三联疗法的利用率在58.4%至73.4%之间波动。与仅采用一种或两种治疗方法的患者相比,具有三联治疗方法的患者表现出最佳的总生存期。因此,由医学肿瘤学家,外科医生和放射肿瘤学家组成的多学科团队对新诊断的IBC患者进行评估。多学科团队方法对于IBC患者的护理至关重要。在这种罕见疾病的紧急治疗开始,对疾病生物学的更好理解以及与IBC专门的教育计划和倡导者的合作中,患者的及时转诊也可能是至关重要的事情。大约三分之一的IBC患者在诊断时出现转移性疾病,而大多数患者最终发展为远处复发。几项临床试验试图解决IV期IBC和非IBC患者的局部治疗获益问题,包括ECOGE2108研究,希望解决目前可获得的矛盾结果,尽管这并不仅仅针对IBC人群。将IV期IBC患者与IV期非IBC患者的OS进行了比较。与非IBC相比,IBC患者的OS显着缩短。IVCIBC阶段的局部治疗也已显示出益处。当结合局部治疗时,结果是最好的:根据对总共172例转移性IBC患者的回顾,所有患者均接受了化疗,无论是否接受局部治疗,对化疗的反应均分层。五年OS和远距无进展生存期以及局部对照评估均显示,在172例患者中,有79例能够进行手术。接受手术治疗的患者的OS和DPFS更好。手术中增加放射治疗可改善OS和DPFS。即使在对化疗反应进行分层后,这种生存优势仍然存在,而在多变量分析之后,手术加放疗的优势仍然存在。与仅接受化疗的患者相比,接受手术和放疗的患者在最后一次随访时的完整局部控制要高4倍,而与化疗本身无关。鉴于与IBC皮肤受累相关的高发病率,这种较高的局部控制率也提供了临床益处。基于这一显着差异,强烈建议IV期IBC的患者咨询是否接受积极的局部治疗。然而,尽管这项大型病例分析研究显示对化疗反应较差的患者进行局部治疗是有益的,但并非总是有机会挽救局部控制手术的可能性。当癌症对化疗无效时,患者会迅速复发,所有患者均进一步发展为转移或死亡。此外,必须进行量身定制的试验,以前瞻性的方式对此进行验证,以促进在更广泛的社区设置实践中遵循该方法。
自2009年以来,已经出版了50多个专门用于确定IBC生物学的出版物,并且正在进行积极的研究。主要的知识差距是尚未找到以下知识:IBC特异性治疗或IBC特异性诊断工具。特定于IBC的临床试验对于改善患者的治疗和结果至关重要。局部中型散货箱的临床试验需要使用创新的策略来开发新的组合以诱导更高的pCR。鉴定新的分子靶标并研究新型药物和治疗方法在IBC中的作用至关重要。在国家一级,鼓励IBC患者参加临床试验,包括在可能的情况下进行的1期试验。IBC是一种罕见但致命的疾病。基本要求是基于高度怀疑的指标进行及时准确的诊断,然后进行基于指南的三联疗法,包括基于化学疗法的新辅助疗法以诱导最佳反应和积极的局部治疗。采取团队合作的方法,利用团队科学来了解IBC中独特的肿瘤和微环境,一支旨在提高患者的快速初始管理水平的临床医生团队,一队倡导者和一个教育团队对于增强社区能力至关重要-对IBC的了解。最后,基于对IBC的最新了解,需要采用团队方法来提高诊断和治疗的护理标准。
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