乳腺癌筛查

　　在女性中，乳腺癌是世界上最常被诊断出的恶性肿瘤，也是导致癌症死亡的主要原因，2012年估计有170万例癌症和521,900例死亡。更发达国家占所有乳腺癌病例的一半，占乳腺癌死亡人数的38％。早期发现和不同的危险因素可能是国际上发病率差异的原因。2016年，估计将有246,660例女性乳腺癌新病例，占所有新癌症病例的14.6％。据估计，将有40,450人死于这种疾病。大约有12.3％的女性一生中都会被诊断出患有乳腺癌。尽管乳腺癌主要影响女性，但在2015年，估计有2300名男性被诊断为男性，与440名乳腺癌相关的男性死亡。在60至84岁之间，白人女性的乳腺癌发病率显着高于黑人女性。但是黑人妇女在45岁之前发病率较高，并且每个年龄段的妇女死于乳腺癌的可能性均更高。其他种族和族裔妇女的乳腺癌发病率和死亡率低于非西班牙裔的白人和黑人妇女.
　　 从2004年到2012年，总体乳腺癌发病率保持稳定。在同一时期，除美洲印第安人和阿拉斯加原住民外，所有种族的乳腺癌死亡率均逐年下降。这种趋势的原因尚不清楚，但可能与减少激素替代疗法的使用以及乳腺癌治疗的改善有关。最后，被诊断患有早期乳腺癌的妇女的更好生存激发了筛查辩论。个人风险分层是乳腺癌筛查讨论的重要组成部分。个人的估计风险可能会影响筛查建议以及患者的偏好。有确定的女性乳腺癌危险因素，但最值得注意的是年龄，遗传易感性和雌激素暴露。乳房密度也是重要的危险因素。大多数因素的相对风险很小除外），但可能彼此影响。对于美国的女性，在40岁，50岁和60岁时发生浸润性乳腺癌的10年风险分别为1.5％，2.3％和3.5％。几种激素因素可能会影响女性的风险，并且可能与暴露于雌激素和随后的乳腺细胞分化有关。高内源性雌激素水平增加了绝经前和绝经后妇女的风险。生殖因素包括初潮初潮，初生晚和绝经后期。绝经后联合使用HRT也被确定为危险因素.鉴于骨中存在雌激素受体，较高的骨密度可作为循环雌激素的替代指标，与罹患乳腺癌的风险较高相关。与密度最低的女性相比，髋骨矿物质密度最高的女性患乳腺癌的可能性明显更高.围绝经期肥胖和体重增加与罹患乳腺癌的风险更高相关。对于绝经前女性而言，这种关系并不存在，而且体重指数升高与乳腺癌风险降低有关。体育锻炼可能会通过降低各种激素水平而产生保护作用。饮酒增加与患乳腺癌的风险增加有关，一些研究表明与长期吸烟有关也是如此.
　　 乳房密度是纤维腺组织比例的量度。如果纤毛腺组织占乳房的>75％，则认为乳房在乳房X线照片上是致密的。与年龄相似，密度较小的女性相比，乳房致密的女性患乳腺癌的风险增加。在56岁以下的女性中，这种风险较高。乳房密实会降低乳房X线照片的敏感性；然而，与乳腺癌风险增加相关的是成像的局限性。如果患者的乳房密实，则应在确定其总体乳腺癌风险时考虑其他并发风险因素.另外，活检的非典型导管增生或小叶增生的乳腺病理学将其以后患乳腺癌的风险提高了四倍。即使是良性疾病，也要事先进行乳房活检会增加风险。活检中同时存在高乳腺密度和增生性良性乳腺疾病比单独一项发现都具有更大的未来患乳腺癌的风险.有乳腺癌病史的一级女性亲戚的人数会显着影响个体患乳腺癌的风险。家族史有助于识别可能是遗传性基因突变携带者的个体，例如BRCA1或BRCA2。针对这些个体的筛查建议不同于具有中等风险的个体。对于那些没有已知突变的人，患有乳腺癌的一级亲属的人数和被诊断出的年龄仍然会影响他们的个人风险。有一个一级亲属患乳腺癌会使患病风险加倍，而有两个受影响的一级亲属会使患病的相对风险增加三倍。此外，如果一级亲属在30岁之前被诊断出，相对危险度为3.0，而在60岁之后被诊断出则为1.5。
　　 胸部放射线，例如在年轻时接受淋巴瘤治疗的放射线，会使个体患乳腺癌的风险与已知的遗传易感性相当，因此应进行筛查.有几种风险模型旨在预测人群中乳腺癌的发病率以及个人的绝对风险。尽管变量不同，但是这些模型通常会计算5年风险和终生风险。盖尔模型是一种常用的工具，它是使用每年进行筛查的高加索人和黑人人口的数据开发的。该模型计算未来5年直至90岁患乳腺癌的风险。Gail模型中的变量包括初潮年龄，初生年龄，一级亲属患乳腺癌的人数，以前的乳房活检次数以及存在非典型增生。此模型的局限性包括排除了某些可能识别出遗传性乳腺综合症的家族性癌症模式，缺乏种族多样性，并且不包括乳腺密度评估。虽然盖尔模型在预测人群中乳腺癌的发病率方面是准确的，但在个人基础上评估谁可能得癌症的作用较小。尽管如此，它还是国家癌症研究所在线乳腺癌风险评估工具的基础。有一些包含更广泛家族史的风险预测模型，包括在癌症遗传学诊所更常用的计算机模型。考虑到作为预防性健康讨论的一部分，风险评估更可能在基层医疗机构中进行，因此已经开发出了简单的工具来识别具有遗传突变高风险并可能从遗传咨询中受益的患者。美国预防服务工作队建议，第一步应使用简单的风险评估工具筛查有乳腺癌，卵巢癌，输卵管癌或腹膜癌家族史的女性，筛查结果呈阳性的女性应接受基因咨询。由USPSTF评估的风险评估工具包括推荐筛查工具和家族史屏幕。除了遗传性乳腺癌的最常见原因，BRCA突变，还发现了许多可能增加乳腺癌风险的突变。乳腺癌风险评估工具是由国家癌症研究所和国家外科手术辅助乳房与肠项目的科学家设计的一种交互式工具，可估计女性罹患浸润性乳腺癌的风险。随着新数据或研究的出现，乳腺癌风险评估工具可能会定期更新。有几种成像技术可用于评估乳房。乳腺癌筛查最广泛使用和研究的方法是乳房X线照相术。超声检查通常用作乳房X线检查的辅助手段，以进一步评估可疑区域，并且已被用作乳房密度较高的女性的乳房X线检查的补充，尽管这种做法的数据不完整。磁共振成像当前与乳腺X线照相术一起用于筛查高危患者。
　　 对于年龄较大的女性，数字乳房X线摄影术已大大取代了胶片乳房X线摄影术，而癌症检出率的差异通常很小。但是，对于不到50岁的女性和乳房密实的女性，数字乳房X线照相术可能更准确。有充分的证据表明，钼靶可以降低乳腺癌的死亡率，但是收益与风险的关系因个人的年龄，风险因素和筛查频率而异。后两个变量的数据不那么健壮。没有随机对照试验报告了除年龄以外的其他危险因素导致的死亡结果，并且筛查间隔尚未得到充分评估.2016年更新的系统评价和荟萃分析评估针对普通风险女性进行乳腺癌筛查的有效性的数据，结果显示乳腺癌的特定死亡率有所降低，且获益随年龄的变化而变化。该数据用于确定在10年中每年筛查的每10,000例癌症特异性死亡率的降低。对于上述年龄段的妇女，预防的死亡人数如下：39-49岁，每10,000人中2.9例死亡，50-59岁，每10,000人中7.7例死亡，年龄60-69、21.3/10,000和年龄70-74、12.5/10,000。年龄在50至69岁之间的女性组合的绝对减少量为12.5。在39-49岁的女性中，仅从RCT数据中得出的乳腺癌减少率无统计学意义相对风险RR：0.92，并且在70-74岁年龄组中效果还不确定RR：0.8。在任何年龄进行筛查均未降低全因死亡率。
　　 通过使用两种不同的病例累积方法进行筛查试验的荟萃分析：长期病例累积计算所有导致乳腺癌死亡的乳腺癌病例。案件应计时间约为后续时间；短期病例应计—仅包括在筛查干预期间和某些试验中在额外的确定应计期间内诊断出的乳腺癌病例中发生的死亡。基于人群的乳腺X线摄影筛查的观察性研究报告，癌症特异性死亡率降低的范围差异很大。对观察性研究的荟萃分析表明，年龄在50-69岁之间的女性乳腺癌死亡率降低了25％-31％。最近两项针对40多岁女性的观察性研究发现，乳腺癌死亡率降低了26％–44％。这与RCT中筛查的非显着优势不同。在某些数据中，危险因素和筛查间隔受到限制。减少诊断出患有晚期癌症的患者数量的能力是评估筛查测试获益的重要组成部分。在上面讨论的系统评价中晚期癌症的定义和研究质量是异质的。尽管有这些限制，乳腺钼靶筛查确实降低了50岁以上女性的诊断时的癌症分期RR，0.62，但对于39至49岁的女性却没有RR，0.98。值得注意的是，本系统评价中包括的2014年加拿大国家乳腺癌筛查研究具有最长的随访数据。对于40-59岁的妇女进行了乳房X线筛查，乳腺癌的死亡率没有降低。这项研究可能与其他研究有所不同，因为它发生在辅助治疗被广泛使用的时期，因此提出了一个问题，即乳腺癌死亡率的降低是否是治疗的功能而不是筛查的功能？最后应该指出的是，荟萃分析中包括的许多试验都对1970年代和1980年代进行检查，当时成像技术还不那么先进，有些人认为这些数据不适用于当今的筛查。自从进行乳房X线照相术以来，早期乳腺癌病例的数量有所增加，并且发现的大肿瘤的数量成比例地减少。该统计数据可能反映出发现的小肿瘤比例过高，其中一些小肿瘤可能尚未发展成更大的病变，这表明某些女性过度诊断了乳腺癌.
　　 乳腺癌筛查的最佳X线检查频率是一个有争议的领域，对目标人群或危害和益处尚无共识。决策模型已用于提供建议，其策略因起始年龄和时间间隔而异。在这些模型中，对于50-74岁的中等风险女性，每两年筛查最有效，每1000名筛查的女性避免了7例乳腺癌的死亡。与年度筛查相比，两年一次的筛查减少了假阳性，不必要的活检和过度诊断。每年对40-74岁的人群进行筛查可避免10例死亡，但每1000名筛查女性中有1988例假阳性。对于较高风险的妇女，从40岁开始的年度筛查具有与两年一次筛查50-74岁的平均风险妇女相似的利弊比。乳腺癌监视协会在2015年进行的一项分析比较了乳腺癌女性的年度和双年度筛查，但按绝经状态和HRT使用情况进行了分层。与每年对绝经前而不是绝经后女性进行筛查的女性相比，接受双年度筛查的女性肿瘤的不良率更高。BCSC的另一项研究发现，与每年的乳房X线照片相比，每两年一次的40-49岁女性乳房极度密集的女性患晚期癌症的风险增加；然而，这一发现的临床效果仍不确定.乳房断层合成是一种较新的技术，是对数字乳腺X线摄影术的一种改进，可提供乳房的三维图像。断层扫描与数字化乳腺X线照相术能够稍微提高癌症检出率，并降低假阳性读数的召回率召回率/筛查的1,000例；95％CI，0.8-1.6）与仅数字乳腺摄影相比。断层合成还将活检的阳性预测值从24％增加到29％。不幸的是，经断层扫描增加筛查的活检数量增加了1.3/1000名妇女。到目前为止，尚无有关临床结果的数据，并且添加断层合成会稍微增加放射线暴露和阅读时间。正在开发更新的断层合成技术来代替二维成像，并且具有较低的总体放射线暴露量，但这目前尚未广泛使用。
　　 计算机辅助检测是一种基于计算机的技术，可以在放射线X线照片上标记出相关区域，例如钙化或肿块，以供放射线医师检查。一些研究表明，添加CAD可能会增加乳房X线照片的敏感性，但也可能增加召回率和过度诊断，尤其是在老年人群中。在针对67-89岁女性的观察性研究中，CAD的使用与导管原位癌的发生率增加相关，但浸润性癌没有增加。没有随机对照试验证明其对乳腺癌死亡率的影响。超声不被用作乳腺癌的初始筛查手段，但是对于某些高风险人群，特别是乳房密实的女性，除了乳腺X线摄影外，超声还被用作补充工具。额外的检测可能会增加灵敏度，但会降低特异性，从而导致更多的假阳性和活检.乳房MRI由于其检测乳腺癌的敏感性更高，因此主要用于筛查高危人群。由于乳腺MRI的特异性较低，成本较高，因此不适合一般风险的患者使用。对高危患者乳腺癌筛查的MRI和X线摄影术的前瞻性研究的系统评价发现，MRI比单独的X线摄影术更敏感，特异性更低。灵敏度最高.由于证据质量低劣表明可以提高乳腺癌死亡率，因此最近从一些筛查建议中删除了临床乳房检查。CBE对乳房X线检查的额外好处，发现每1000名患者中再发现0.4种浸润性癌，但假阳性率额外为20.7。目前，尚无将CBE与CBE进行比较的RCT。乳腺癌筛查的好处，尤其是乳腺X线摄影，包括如上所述降低乳腺癌死亡率以及延长寿命。筛查的危害包括需要进一步进行影像学或活检的假阳性结果，假阴性结果以及过度诊断，后者难以量化。每两年进行一次50-74岁筛查而被诊断出患有乳腺癌的女性中，有八分之一会被过度诊断，年轻女性和进行年度筛查的女性比例更高。假阳性读数在年轻女性中更为常见，因为乳腺癌的发生率较低，而年轻女性的检测特异性较低。总体上假阳性乳房X线摄影的十年累计率估计为49％，但40-49岁女性为56％。更频繁的筛查还与假阳性结果的增加有关。在两项对40岁开始进行筛查的女性的观察性研究中，年度筛查和两年筛查的假阳性读数的10年累积概率估计为61％对42％，活检率分别为7％对5％。此外乳房密实的女性和接受HRT治疗的女性的10年累积假阳性率更高。对于有假阳性结果的妇女或必须进行活检的妇女，其焦虑和痛苦各不相同，目前尚不清楚她们在假阳性结果后是否或多或少返回到随后的筛查中.
　　 尚未直接测量与乳腺X射线摄影有关的放射线导致乳腺癌发展和死亡的风险。尽管与数字化乳腺X线照片相关的辐射量较低，为3.7mGy，但是有一些模型研究估计，每10万名因辐射相关的癌症而被筛查的女性中有2-11例死亡，在40至49岁的人群中发病率更高老年组和每年筛查的人群。乳房大的女性也可能面临更大的风险。在具有BRCA突变的女性中，发生放射线诱发的乳腺癌的风险高于平均风险的女性，尤其是如果在30岁之前暴露.乳腺癌筛查的决定应始终因人而异，要考虑到患者患乳腺癌的风险，她的价值观和喜好，以及对检测的潜在益处和危害的充分讨论。六个主要组织对中等风险女性的筛查建议，涉及以下方面：开始筛查的年龄，停止筛查的年龄和检测的频率。各组织建议的差异取决于他们如何解释有关降低死亡率，获得的寿命和筛查风险的可用数据。a不建议75岁以上的女性。b如果身体健康，预期寿命>10年。c由于家族史而患有中度或高度乳腺癌风险的妇女，应从40岁开始接受年度乳房X线检查。d英国的每个国家都有自己的筛查计划。在英格兰，进行乳房筛查的年龄范围逐渐扩大，包括47-73岁的女性。
　　 在40岁以下的高风险女性中，乳腺癌的发生率较低，而接受乳房X线照相术的女性的召回率较高。建议不要筛选该年龄段的人群。大多数组织都同意，关于筛检优缺点的讨论应从40岁开始，但并非所有都建议筛查。特别是筛查40-49岁的女性可能会有净收益，但净收益却很小，而且假阳性结果，活检和过度筛查的现象也有所增加。诊断。他们认为证据支持在50岁时开始筛查。癌症协会指南对传统的10岁年龄组提出了挑战，并建议年龄较大的女性患乳腺癌的负担45-49岁与50-54岁的女性比40-44岁的女性更相似，因此筛查应从45岁开始。在讨论利弊之后，妇女应该有机会在40-44岁之间进行筛查。国家综合癌症网络建议在40岁开始筛查时达成一致共识，并认识到50岁以下女性的死亡率降低幅度更大，但40-49岁女性的寿命最高。在决定停止乳腺癌筛查的年龄时，应考虑个体的总体健康状况和预期寿命。对于年龄大于75岁的女性，可以在早期诊断出癌症，但死亡率可能不会降低，部分原因是预期寿命较短。在诊断时年龄，合并症和癌症分期之间的关系尚不清楚，并且在慢性病中可能有所不同。合并症严重程度和年龄范围的决策分析模型，表明每两年进行一次乳房X线照相术的益处取决于年龄和合并症严重程度的相互作用。一项荟萃分析表明，平均每10名被筛查的女性，要预防1例乳腺癌死亡需要10年的时间。来自RCT的>74岁女性的数据有限，因此导致一些组织限制了其针对该年龄组的建议。只要总体健康状况良好，并且患者的预期寿命大于10年，ACS仍建议继续进行筛查。NCCN指南并未规定年龄上限以终止筛查。
　　 随着乳房X线检查筛查频率的增加，潜在的利弊也随之增加。USPSTF的建议主要基于仿真模型研究。在系统评价中，每年一次筛查的假阳性乳房X线照片和活组织检查的十年累计发生率分别为61％和7％，而两年一次筛查的分别为42％和5％。加上对年轻年龄组过度诊断的关注，导致USPSTF，ACP，加拿大工作队和美国国家卫生与护理卓越研究所建议每两年或更不频繁地进行筛查。ACS依赖于乳腺癌监测联合会的分析，该分析表明，与两年一次的筛查相比，更年期更年期的女性从年度筛查中受益，可以检测到早期，较小的肿瘤。在癌症干预和监视建模网络的进一步建模中，在55岁时过渡到两年一次的筛查仍保持了筛查收益的80％。NCCN基于相同数据提出了建议，但由于每年进行乳房X线检查而死亡的妇女人数较少，尽管可能会出现更多的假阳性和活检的事实，但对这些建议的影响更大，这有助于进行年度筛查。
　　 放射学院的乳房成像报告和数据系统对乳房进行了分类，其上级类别是异类密集或极密。较高的乳房密度会增加患乳腺癌的风险，并且可能掩盖乳房X光照片上的肿瘤，但与较高的乳腺癌死亡率无关。由于乳房X线照相术的这些局限性，已经有州级立法强制要求直接向女性披露乳房密度信息。这些建议仍建议对乳腺密集的女性进行适当的补充筛查。此外，在一项观察性研究中，放射科医生发现，在几乎每个评估的患者亚组中，乳房X线照片密度等级差异很大。2016年的系统评价发现，对于乳腺X线照片阴性的乳腺密集的女性，超声辅助筛查发现更多的乳腺癌病例，但召回率为14％。关于超声辅助筛查使用情况的高质量证据不能为决策提供依据。此外，与单独的乳腺X线摄影相比，数字化乳房断层扫描可以将筛查致密乳房的女性的癌症检出率提高1.4-2.5/1,000。与仅进行乳房X线摄影相比，DBT的召回率可能会略低。通过将增加乳腺密度的风险与其他已知风险因素相结合，已开发出模型来评估浸润性乳腺癌的5年风险。一种风险模型，即乳腺癌监视联合会的5年风险模型，与BI-RADS乳房密度结合使用，以识别出乳房致密的女性，这些女性具有较高的定期筛查癌症风险。结果表明，并非所有的乳房密实女性都处于较高的风险中，BCSC5年计算的危险为1.67％或更高，加上乳房非常致密的女性，或BCSC5年计算的计算为2.5％或更高的女性，再加上异质致密的乳房癌的间隔癌率更高。极致密的乳房以及一级乳腺癌患者是40-49岁女性与乳腺癌风险至少增加两倍的两个危险因素，与个性化乳房X线照片筛查建议有关.
　　 高风险人群包括已知的BRCA突变携带者，强烈暗示BRCA突变的家族史，年龄在10-30岁之间的胸壁辐射暴露或基于家族的模型得出的乳腺癌终生风险>20％历史。NCCN指南还使用修改过的Gail模型将35岁及以上的高风险女性认为浸润性乳腺癌的5年风险≥1.7％。几项对有家族性乳腺癌风险的妇女的观察性研究表明，在此人群中，接受钼靶X线筛查的事件中肿瘤的发生率有所增加。这可能与年轻女性的肿瘤生物学或乳房密度增加有关。对于高危女性，在乳房X线检查中增加MRI可能比单独进行乳房X线检查更好地排除癌灶。建议没有足够的证据来证明对高危人群进行更深入筛查以降低乳腺癌死亡率的有效性。ACS和NCCN已建议每年进行乳房X线摄影和MRI筛查。开始筛选这些高风险个体的年龄定义不清。由于患有乳腺癌的遗传易感性人群放射致肿瘤的风险增加，因此开始进行乳腺X光检查的最早年龄为30岁。对于有胸腔放疗史的患者，筛查应在放疗后8–10年开始，但不得早于25岁。没有RCT可以证明CBE在高危人群中的益处，但是NCCN建议每6到12个月使用一次，因为他们担心间隔性乳腺癌的发展.
　　 为了给出国看病网的患者提供个性化的建议，出国看病网必须首先弄清她的危险因素，并确定她是否是中等风险个人。考虑到她只有一个二级亲戚，她在晚期才患乳腺癌，所以她不认可其家族病史来暗示遗传倾向。使用乳腺癌风险评估工具，该妇女的5年罹患乳腺癌的估计风险为1％，终身风险为8.9％，均被视为平均风险。对于她而言，重要的是要知道该工具不能完全估计其个人风险，因为该工具是基于人口统计数据的，并且无法准确预测哪个女人会患上癌症。事先获取她的乳房X线照片报告也要谨慎，以确保她没有更高的乳房密度等级。探索她在癌症筛查方面的个人经历也很重要，这会影响她的决定，例如与癌症患者的亲密关系，上一次乳房X光检查的不良经历或犹豫不决如果她患有癌症。这些类型的问题可能会影响个人进一步筛查的兴趣。为了帮助患者进行共同的决策过程，应让她意识到乳房X线照相术不是一个完美的测试方法，某些癌症可能会漏诊，某些女性可能会死于乳腺癌，无论是否进行筛查出国看病网将审查筛查的潜在好处：乳房X线照相术确实减少了死于乳腺癌的女性人数，但对于40-49岁的女性而言，这一数字较低。对于这个年龄段，在接下来的10年中通过定期筛查挽救生命的妇女人数约为10,000名筛查妇女中的5名。出国看病网还将审查筛查的潜在危害，如果每年进行筛查，则至少应包括50％的假阳性乳房X线照片和20％的活检率。还将通过描述它们可能被诊断患有原本不会引起问题的癌症来解决过度诊断的可能性。将讨论断层合成的利弊，断层合成在美国变得越来越普及和使用。尽管使用乳房X线照片进行放射线照射的风险较低，但是添加断层合成可能会使放射线照射增加一倍。断层融合似乎降低了召回率，但可能会增加进行活检的机会。如果患者对筛查的利弊有很好的了解，那么探索患者的偏好和价值观将很重要。将审查筛选频率的各种方法。建议患者参与进行或推迟筛查的决定，如果她选择进行乳房X线检查，则筛查间隔应为每2年一次。该患者可能处于年龄范围和激素状态，可能使她处于类似于50年代早期女性的危险中，应进行筛查。此外，由于相比于年度筛查，这种较年轻的年龄可能每两年进行一次筛查时会出现更多晚期肿瘤，因此建议的筛查间隔为每年一次。确保患者了解筛查的这些竞争优势和弊端可能具有挑战性。由于在诊所环境中时间有限，因此决策辅助工具可能有助于概述要点筛查间隔应为每两年一次。该患者可能处于年龄范围和荷尔蒙状态，可能使她处于类似于50年代早期女性的危险中，因此应该对其进行筛查。考虑到这是一个有争议的领域，允许患者提出问题以充分探讨筛查的优缺点和支持她的决定很重要。如果患者选择开始使用影像学进行乳腺癌筛查，出国看病网建议您进行数字化乳房X线照相，并根据自己的喜好支持每年或每两年一次的筛查。