乳腺疾病包括良性和恶性都很常见。通常,年轻女性表现出更多的良性病变。然而,乳腺恶性肿瘤可能发生在年轻女性中,尤其是那些携带BRCA基因突变,其他与乳腺癌风险增加相关的遗传遗传综合征或家族性乳腺癌易感性基因的女性。在所有40岁及以上表现出乳房异常的女性中,应排除原发性乳腺癌,因为它是发达国家女性中的主要癌症。良性乳腺疾病是一组异质性病变,大多数与良性纤维囊性乳腺改变有关。尽管BBD的发病率在文献中很少记录,而且可能被低估了,但BBD很常见。考虑到BBD的发生与严重的预后无关,并且并非所有患有BBD的女性都去看医生,因此要估计BBD的发生率具有挑战性。人们普遍接受的观点是,大约90%的女性有纤维囊肿性改变,而这些年龄在育龄妇女中更为明显。分别使用尸检和队列研究的结果可以估算出BBD的患病率和累积发生率。进行的法医尸检研究发现,在观察到的61%的白人女性中,良性囊肿。1997年进行荟萃分析以确定女性中最常见的两种BBD:纤维囊变和纤维腺瘤的发病率每100,000妇女年。对于纤维囊变,每10万名女性年的发病率在25至29岁之间为137,在40至44岁之间为411,在48至49岁之间为387,从而产生了略微倾斜的钟形曲线。对于纤维腺瘤,在20至24岁之间,每100,000妇女年的纤维腺瘤的发生率为115,然后逐渐下降到50岁以上的女性少于5。使用该分析估计,经活检证实的65岁以上女性的累积发生率分别为8.8%和2.2%。
出国看病服务网研究发现,整个妇女生殖周期和生命中激素水平的变化有助于乳房结构和细胞分化。因此,BBD的风险通常与更年期和激素状态有关。在患有BBD的绝经前妇女中,必须解决潜在的内分泌问题。以下因素可能被认为是具有不同关联度的BBD的危险因素:口服避孕药,首次活产的年龄,未生育率,母乳喂养,绝经年龄,社会经济地位,教育程度,种族和乳腺癌家族史。对于许多妇女来说,这种改变是正常的,没有可查明的原因。乳房组织是异质的,包含导管和小叶,间质和脂肪。这些结构中的任何一种都可能受到良性过程的影响。90%的时间,乳痛或乳房压痛/疼痛是良性的。乳痛的一般类型有两种:周期性或非周期性。周期性乳痛是由于月经周期中的激素变化引起的。在月经前大约2周,荷尔蒙的变化会触发乳房大小和体积的增加,然后在一周后恢复到基线。乳房痛可以预示乳房经前变化,通常被称为乳腺炎或纤维囊性疾病。但是,实际上它代表了乳房的正常状况。发现通过减少咖啡因的摄入量,维生素E乳膏的使用或服用月见草油,可以在不同程度上缓解与周期性乳房变化相关的症状。可能不会立即缓解,但症状通常会在3到4个月内改善。然而,其他人则认为这些治疗方法可能无效,而是建议使用合适的胸罩,亚麻籽和局部非甾体抗炎凝胶作为乳痛症的治疗方法。非周期性乳痛在老年妇女中更为常见,与月经周期无关。它可能与多种药物有关,例如雌激素替代,噻嗪类利尿剂和地高辛。通常与乳痛有关的药物以及用于治疗乳腺痛的药物。当女性出现乳痛时,必须进行彻底的病史和身体检查以排除任何潜在的病理。可能需要进行乳房X光检查,乳房超声检查或乳房活检以用于诊断。
乳腺炎是一种乳房发炎的状况,它可能是也可能不是由潜在的感染引起的。乳房通常是红斑的,温暖的和柔软的。乳腺炎通常是单侧的,并可能与炎性乳腺癌相混淆。乳腺炎有几种类型,包括但不限于产褥期或哺乳期,导管周围或乳腺导管扩张和特发性肉芽肿性小叶性乳腺炎。产褥期或哺乳期乳腺炎是乳腺的急性感染,几乎只在哺乳期女性中见到。炎症通常呈楔形分布,但最终可能扩散到整个乳房。除了乳房变软,发炎之外,还可能出现其他全身症状,例如发烧,发冷,疲倦和身体酸痛。负责的生物通常是金黄色葡萄球菌,通常通过哺乳母亲干裂的乳头进入体内。在大多数情况下,婴儿是通过在口咽中携带传染性生物体而成为传染源。可以使用抗生素适当治疗感染。如果不及时治疗,可能会导致需要手术引流的乳房脓肿。坏死也可能发展,产生纤维性疤痕和乳头内陷,这种表现可以模仿潜在的乳腺癌。在哺乳母亲中,乳腺炎也可能是由于乳房中牛奶增加而引起的非感染性炎症。管乳腺炎主要发生在哺乳期妇女中,但也可能在其他时间发生。导管周围乳腺炎,也称为乳腺导管扩张症,不是疾病与泌乳无关。绝经前和绝经后的女性比绝经前的女性更容易出现乳腺扩张。乳腺导管扩张是一种乳腺良性病变,已在婴儿,青春期前的男孩和女孩以及成年男性和女性中得到描述。在儿童和青少年中,病变通常是单侧的。患者出现乳头溢液,可能是血性的。组织学上,乳腺导管扩张,导管周围纤维化和炎症。病因涉及传染性和炎性原因。超声检查结果通常是提示性的,可发现乳头周围放射状分布的乳腺导管。这个过程通常是自我限制的,因此如果确诊,不建议手术。
IGLM是一种罕见的良性乳腺疾病,通常模仿感染或癌症。患者可能会出现令人印象深刻的体征和症状,包括不规则,发炎和疼痛的乳房肿块,皮脂橙汁,乳头内陷以及没有感染迹象。尽管在乳房中发现显着发现,但腋窝淋巴结肿大是IGLM的罕见征兆。因此,必须注意不要将这种状况与乳腺癌混淆,以避免不适当的治疗。确切的病因尚不清楚,对治疗的反应也可能不同。治疗通常涉及数月的抗炎药,例如非甾体抗炎药或泼尼松。更严重或持续的病例可能需要一疗程的免疫抑制剂,例如环孢素或甲氨蝶呤。在药物治疗之后,有些可能需要切除任何残留的微脓肿。通常影响吸烟者的乳晕下脓肿表现出乳头乳晕复合体的疼痛和发红。脓肿通常是微生物。治疗包括切口和引流,有时可能需要抗生素。70%的妇女一生中的某个时候都有乳头溢液。许多药物可能与溢乳有关,溢乳或乳白色分泌物可能与甲状腺功能低下或垂体腺瘤有关,对甲状腺刺激激素和催乳素水平的评估可能揭示病因。多管乳头溢液,特别是如果乳白色,浑浊的绿色或黄色,则不宜做手术活检,因为这种情况通常是良性的。然而,自发的血性或浆液性乳头溢液是潜在的问题。这些放电中约有三分之一是恶性的,因此评估应更广泛。应该进行乳腺摄影术或乳腺导管切除术,并且大多数情况下会发现导管内乳头状瘤,乳腺导管的良性生长,这是导致乳头溢血的最常见原因。该病变在银河造影上的外观是平滑的,小叶的腔内填充缺损或孤立的导管阻塞。
先天性乳头内陷发生在许多女性中,尤其是那些乳房较大的女性。它可能被混淆为乳腺癌的症状。乳头内陷也可能由于急性乳腺炎造成的疤痕而在以后的生活中发生。除非与其他乳腺发现相关,否则乳头内陷通常不是一个重大问题,除了可能导致护理困难。乳头和乳晕可能会出现皮肤湿疹或皮炎等皮肤病。处理方法与身体其他部位相似,局部皮质类固醇激素是治疗的主要手段。乳头的Paget病表现为乳头的持续性皮炎,伴有红色,渗出的病变,通常对局部类固醇和抗生素无反应。很少会出现在两个乳房。这是一种罕见的病理类型,不能简单地以湿疹的形式消除,因为超过95%的疾病与潜在的乳腺癌相关。大多数被诊断患有佩吉特氏病的患者均超过50岁,但有几例在20多岁的女性中被诊断出。手术是最常见的治疗方式,但是具体治疗方法通常取决于潜在乳腺癌的特征。脂肪坏死表现为硬块,通常与乳房的外伤,手术或放射治疗史相关,尽管它可能由于未知原因而发生。肥胖且乳房较大的围绝经期妇女更容易发生脂肪坏死。通常在乳房的浅表区域发现它是牢固的,不嫩的,不规则的肿块,可能导致皮肤回缩。在临床和乳腺摄影上,可能很难将其与乳癌区分开。诊断通常是通过乳房活检来进行的。
纤维囊性改变是一组异质性改变,而不是单个实体,会影响乳房的基质和腺组织。在病理学上,这些变化的特征是囊肿的形成,间质纤维化和各种增生性病变。术语“纤维囊性疾病”也通常用于描述这些病变,但是发生的形态变化与疾病的定义不一致。这些变化出现在多达90%的女性中,代表了正常的乳房变化,通常发生在20至40岁之间。纤维囊性改变的症状,例如明显的肿块或乳头溢液,可能最初与癌症特征相混淆。在绝经前的妇女中,症状通常与月经周期有关。通常,绝经后妇女和少女没有经历与纤维囊性改变有关的症状,尽管在老年妇女中已有报道。根据病理发现,纤维囊性改变可分为非增生性或增生性。非增生性改变不会增加患乳腺癌的风险。另一方面,增生性病变可能会使患乳腺癌的风险略微增加,是普通人群的1.5至2倍。没有非典型性增生性病变的例子包括小花样增生,硬化性腺病和导管内乳头状瘤病。如果患者的上皮导管增生伴有导管细胞的中等或小范围增生,则罹患乳腺癌的风险高1.6倍。如果她有乳腺癌家族史,则相对危险度增加至2倍。此外,如果肌上皮和上皮细胞超过四层,则患乳腺癌的风险会增加。当增生性病变与非典型性疾病相关时,患乳腺癌的风险甚至更高。与一般人群相比,患有非典型导管或小叶增生的女性患乳腺癌的风险增加了4.5至5倍;调整乳房密度,种族和家族病史后,危险比为5.80。加上阳性的乳腺癌家族史,患病风险是普通人群的8倍至10倍。通常会遇到非增生性变化,例如囊肿和纤维腺瘤。患者可能会遇到需要就医的症状,或者在乳腺影像学上可能会发现离散的病灶。囊肿是充满液体的病变,通常在终末导管或小叶中发现,并可能伴有顶泌化生。疼痛可能是也可能不是症状。大多数报告疼痛的女性通常会在乳房的上象限和外象限经历疼痛,并且疼痛通常是双侧的。
纤维腺瘤是在基质和导管中发现的严重假包膜病变。纤维腺瘤在约10%的患者中是双侧的。与年长成年女性相比,青春期女孩和年轻女性更容易出现纤维腺瘤。纤维腺瘤的大小可以从几毫米到几厘米不等。上皮增生是一种增生性变化,通过体格检查不明显。这是乳腺导管系统的肌上皮和上皮细胞层增生的结果,或更常见的是导管管腔缺乏凋亡的结果。导管细胞增殖分为三个级别:轻度,中度和小花。可能存在或可能不存在非典型性。如果存在异型,则异型可能是不典型的导管增生或不典型的小叶增生。这些增生性病变与原位癌具有相似的特征。导管原位癌是一种非侵入性乳腺癌,在本文的“恶性乳腺疾病”部分将作进一步讨论。小叶原位癌,虽然听起来像癌一般被认为是良性增生性乳腺疾病的一种形式。患有LCIS的女性在未来15年内患乳腺癌的风险增加15%至35%。尽管许多妇女因这种情况接受了双侧预防性乳房切除术,但密切的临床随访就足够了。另外,化学预防,如他莫昔芬,也可以被认为是一种降低风险的策略。在患有LCIS并随后患乳腺癌的女性中,最常见的组织学类型是浸润性导管癌,而不是浸润性小叶癌,
在评估乳腺癌异常时,最重要的考虑因素之一就是要排除乳腺癌。在明确了解始终存在例外情况的明确认识后,临床背景可以为乳腺癌在鉴别诊断中应偏低还是偏高提供指导。乳房X线照片是乳房的X线照片,其敏感性高度取决于乳房密度。随着乳房密度的增加,乳腺钼靶筛查的敏感性从乳腺肥厚的女性的98%降至乳腺最密的女性的55%。一般而言,与老年妇女相比,年轻女性的乳房密度更高,与绝经后女性相比,绝经前女性的乳房密度更高。在乳房密实的乳房X光照片上可能会遗漏肿块。因此,尤其是在年轻女性中,可能需要其他乳房成像方式,例如超声或MRI,以更好地检查病变,特别是如果对恶性肿瘤的怀疑指数高时。钙化最好在乳房X光照片上看到。脂肪坏死和纤维囊变乳腺X线照片上的肿块可能表现为块状或致密组织,伴有或不伴有钙化。在纤维腺瘤中,钙化常表现为“爆米花”。常规筛查乳腺X线照相术检测到微钙化和其他异常现象增加了非典型增生的诊断率。估计有12%至17%的活检用于评估乳腺X线摄影异常,导致发现非典型增生。超声通常是评估乳房异常的有用辅助手段,甚至可能是最初使用的乳房成像方法,尤其是对于乳房非常密集的年轻女性。它可以很容易地区分囊性病变和实体性病变,例如单纯性囊肿与纤维腺瘤。但是,这不是评估钙化的好方法,尤其是当它与质量无关时。超声不是筛查整个乳房的有效方法,最好用于检查乳房的目标区域。
乳房专家正越来越多地使用MRI图像进行诊断和筛查。这是因为MRI成像非常灵敏,并且可以帮助检测在临床和乳房X线检查中都隐匿的乳腺癌;但乳房MRI不能代替乳腺X线摄影。而是它的辅助。尽管非常敏感,但由于良性病变的增强,MRI的特异性有限,范围在65%至79%之间。确实,也接受乳房MRI检查的女性比仅接受乳房X线检查的女性有更多的活检。不幸的是,有报道称,妇女根据MRI发现进行不必要的乳腺切除术,而随后在切除的乳腺标本中没有组织学证实为恶性肿瘤。成本是有关使用MRI的另一个重要问题。因此,医师应仅对部分女性或临床情况使用乳腺MRI,并且在为患者订购该检查时应认识到该检查的益处和陷阱。当前使用乳腺MRI的建议是评估以下患者的乳腺病变:乳腺X线检查或体格检查结果不明确;腋窝恶性腺病和原发灶部位未知;接受新辅助全身治疗的广泛或局部晚期癌症。作为筛查工具,它应仅限于罹患乳腺癌的终生风险增加的女性。MRI对年轻时极易患乳腺癌的女性特别有用,因为年轻女性的乳房较密通常会降低乳房X线照片的敏感性。如果对乳房异常的临床检查或影像学检查尚无定论,则应进行组织或细胞学诊断。有几种方法可以做到这一点。一种是获得细针抽吸。囊肿特别适合这种类型的细胞学评估,因为它具有双重目的-诊断和症状处理。在许多情况下,病变不适合FNA,需要进行活检以进行组织诊断。核心活检优于切除或切开活检,除非病变不适合该手术或确定病变是良性的。例如,当引起症状的病变明显是纤维腺瘤时,可以通过完全去除病变来进行手术治疗。BBD的治疗旨在控制症状和预防更严重的问题,如果不及时治疗可能会引起病变。通常,乳房中大多数纤维囊性变化不需要任何治疗,并且随着时间的推移会逐渐好转。
可以鼓励改变生活方式,这不仅是因为它们可以减轻与BBD有关的症状,还可以因为与总体健康和福祉相关的益处。吃低脂饮食避免咖啡因可用于治疗纤维囊性变,尤其是在表现出疼痛的情况下。尽管尚未明确建立直接联系,但仍鼓励戒烟和定期运动。发生脂肪坏死的女性应穿额外的支撑胸罩。脓肿或乳腺炎等具有传染性病因的BBD可用抗生素治疗;但是,治疗的持续时间取决于症状的严重程度和对治疗的反应。通常患者需要至少1周的口服抗生素。抗生素的选择取决于可疑的病原体,通常是革兰氏阳性球菌。急性乳腺炎也可以通过热敷来治疗。在泌乳性乳腺炎中,应在治疗乳腺炎的同时继续母乳喂养。抗炎药也可以用作止痛药或用于治疗非感染性BBD。简短的NSAID疗程在管理与纤维囊性变化以及其他BBD相关的疼痛中非常有用。在IGLM中,NSAID和塞来昔布可能非常有用,尽管与非感染性乳腺炎相比,该病需要更长的治疗时间。由于与BBD相关的几种变化取决于荷尔蒙波动,因此口服避孕药可能对其治疗有用。这也可能有助于防止进一步的病变发展,或者至少有助于调节其大小,从而进一步缓解症状。对于被认为处于罹患乳腺癌的中度至高风险的女性中,降低化学预防风险的策略包括他莫昔芬或雷洛昔芬。本文的恶性乳腺疾病一节将进一步讨论乳癌风险的确定或计算。脓肿的外科引流术是为了防止感染扩散并缓解不适/疼痛的症状。有症状的纤维腺瘤可完全切除。或者,如果患者不到35岁,并且乳房肿块没有破坏生活质量,则可以进行核心活检,主要是为了确定没有更多不祥的病理学值得担心,然后这种情况就可以了保守管理。正在采用侵入性较小的外科手术来处理纤维腺瘤。一种这样的技术是冷冻消融,其可在原位“冻结”病变。被冷冻消融程序杀死的细胞最终被巨噬细胞清除。这个过程确实需要时间,因此在治疗后很长一段时间内,纤维腺瘤的肿块可能会保持明显。
乳腺癌是仅次于皮肤癌的第二大常见癌症,并且是仅次于肺癌的女性因癌症死亡的第二大主要原因。2007年将有178,480名妇女被诊断出患有乳腺癌,40,460名妇女将死于疾病。按照目前的速度,八分之一的美国女性一生中都会患乳腺癌。自1980年以来增加之后,女性乳腺癌的发病率在2001年至2003年间趋于稳定,这可能反映出乳房X线照片使用的饱和以及激素替代疗法的使用减少。更值得一提的是,自1990年代初以来,乳腺癌的死亡率一直在下降,部分原因是早期诊断和辅助治疗的改善。许多因素会影响患乳腺癌的风险。女性的性别和年龄是经常被忽视的两个危险因素,可能是因为没有人可以影响他们。其他普遍公认的因素是遗传学,乳腺癌家族史,既往癌症或暴露于非典型性或LCIS的先前活检的个人史,以及激素替代疗法的使用。简要介绍了其中一些因素对患乳腺癌风险的贡献。女性是罹患乳腺癌的主要危险因素,男女患病风险比约为135:1。年龄是第二大危险因素。在美国女性中,罹患乳腺癌的可能性在39岁或以下的年龄中为210分之一,在40至60岁的年龄中为25分之一,在70岁以上的年龄中则为15分之一。初生年龄,初潮和绝经后期是与患乳腺癌相对危险性增加相关的其他因素。先前的个人癌症史是另一个影响因素。例如,具有子宫内膜癌或卵巢癌个人病史的妇女患乳腺癌的风险是没有子宫内膜癌或卵巢癌史的妇女的两倍。既往有乳腺癌的个人病史复发的风险显然是一个问题,但这也使该妇女处于同侧或对侧乳房中患第二种乳腺癌的风险更高。没有乳腺癌的既往史,并且有活检显示良性增生性改变的女性,患乳腺癌的风险也增加了。当非典型性增生引起增生性改变时,风险就更大。如前所述,先前的活组织检查中的LCIS是任一乳癌中发生浸润性乳腺癌风险的标志。
在绝经后妇女中,激素替代疗法治疗更年期症状的益处引起争议,这主要是因为增加患乳腺癌的风险。平均而言,使用HRT估计会使未患乳腺癌的女性的年发生率增加约2%。在具有里程碑意义的妇女健康倡议研究中,与服用安慰剂的妇女相比,以雌激素和孕激素联合使用HRT的妇女患乳腺癌的比例更高。平均5.6年后,接受HRT治疗的8506名妇女中有245名,而接受安慰剂的8102名妇女中有185名患了乳腺癌。在全部癌症中,有349例是浸润性的。在过去1年中,HRT导致的每10,000名女性中还有8例浸润性乳腺癌。总体而言,研究发现由HRT引起的乳腺癌相对风险增加了24%。HRT用于治疗有问题的更年期症状可能是合理的,但应以尽可能短的持续时间和最低的剂量使用。应与患者讨论HRT的常见和潜在威胁生命的副作用。大多数罹患乳腺癌的患者没有乳腺癌家族史;但是,如果妇女的母亲,姐妹或女儿有乳腺癌史,那么她的危险性就会增加大约两倍于人口危险性。如果一名妇女的两个一级亲戚受到影响,那么与没有家族史的人相比,她的相对风险增加了四到六倍。此外,一级亲属的双侧乳腺癌可能使患病风险增加六倍以上。仅约5%的乳腺癌病例可被认为是遗传性乳腺癌,另外10%至15%的患者具有家族性易感性。所有的都是常染色体显性的,并且倾向于高度渗透。在乳腺癌的诊断可以是同步或异时的情况下,双边性很常见。通常被遗忘的是,遗传性乳腺癌的50%来自父系。种系突变的携带者每年患乳腺癌的风险为1.5%至4%。表征最好的遗传危险因素以BRCA1和BRCA2的种系突变为代表。这些抑癌基因与乳腺癌和卵巢癌的风险更高。在20至29岁的女性中,有36%的乳腺癌病例可归因于一个显性易感基因,而在80岁以上被诊断出患有乳腺癌的女性中,只有1%具有这种基因突变。据估计,BRCA1突变女性携带者患乳腺癌的终生风险为36%至87%,BRCA2突变携带者患乳腺癌的风险为45%至84%。此外,BRCA2突变与男性携带者中6%的乳腺癌终生风险相关。
降低乳腺癌风险的策略所能带来的最佳公共卫生收益取决于能否准确评估个人患乳腺癌的风险。存在几种风险评估模型。重要的是要记住,这些模型评估的是罹患乳腺癌而不是死于乳腺癌的可能性。当前接受的两种乳腺癌风险评估模型是盖尔模型和克劳斯模型。两者的主要目的都是为白人妇女提供风险评估,因此在将其应用于其他种族的妇女时必须谨慎。Gail模型估计未来5年和女性一生中罹患浸润性乳腺癌的风险。它考虑了五个因素:当前年龄;初潮年龄;先前的乳房活检,考虑到其中任何活检表现出非典型性;首次活产的年龄;一级亲属的乳腺癌病史。该模型的缺点是它不评估诊断家庭成员的年龄,以及该疾病是否在两个乳房中都发生。因此,它低估了可能携带BRCA突变的患者的风险。此外,盖尔模型不适用于患有LCIS,DCIS或有乳腺癌个人病史的女性。Claus模型的重点是确定有遗传风险的女性患乳腺癌的风险。它根据诊断时的亲属年龄以及与处于危险中的女性的关系,计算出具有乳腺癌家族史的女性的特定年龄段和累积患乳腺癌的风险。像盖尔模型一样,克劳斯模型并未考虑其他可能暗示遗传成分的癌症,例如卵巢癌和男性乳腺癌。在所有乳腺癌风险评估工具中,Gail模型是最易于使用且易于使用的模型。对于想亲自评估其风险的个人,可在以下网址获得基于Gail模型的计算机化风险评估工具。得克萨斯大学西南分校的CancerGene软件可以估算盖尔风险,克劳斯风险和统计模型BRCAPRO。BRCAPRO是另一个程序,用于确定个人携带BRCA突变的风险,但不用于估计患乳腺癌的风险。BRCAPro根据乳腺癌和卵巢癌的个人和家族史评估BRCA突变的风险。它还考虑了男性乳腺癌,乳腺癌的发病年龄以及从未患乳腺癌或卵巢癌的家庭成员总数。下载BRCAPRO软件。携带基因突变的风险最好由遗传咨询师而不是全科医生来确定,这主要是因为在进行基因检测之前需要进行广泛的咨询。
有几种方法可以对恶性乳房病理进行分类。一种方法是将其分类为侵入性或非侵入性。尽管随着时间的推移,某些非侵入性形式的乳腺癌可能会变得具有浸润性,但浸润性乳腺癌更令人担忧,因为它们具有从一开始就转移到远处和其他器官的能力。对乳腺病理进行分类的另一种方法是根据其组织学亚型。乳腺癌的最常见组织学类型是导管癌,其次是小叶癌。某些组织学类型具有更有利的生物学特性,而具有鳞状或肉瘤分化的组织学类型则更具侵略性。尽管通常是导管组织学检查,但乳腺癌的一种特别侵袭性形式是炎性乳腺癌。这种类型的乳腺癌会在数天至数周内从正常乳腺到异常乳腺快速发展,并且经常被误诊为乳腺炎,这通常会导致开始适当治疗的延迟。幸运的是,这些侵略性组织学类型和形式的乳腺癌比“花园类型”类型的乳腺癌少见。非侵入性癌症有两种亚型,DCIS和LCIS,尽管后者被更经常地视为标志物或风险而不是癌症。到目前为止,DCIS比LCIS更常见,更重要的是,DCIS显然是恶性病变。在DCIS中,癌细胞在乳腺小叶系统内增殖。DCIS可以以块状或多形微钙化形式存在。由于它是非侵入性的,因此不太可能在乳房轮廓上产生明显的变化或皮肤变化,但偶尔会与乳头发现相关。已鉴定出五种病理亚型:粉刺,乳头状,微乳头状,网状和固体。DCIS的活检阳性会增加浸润性导管癌随后发生的风险,增加8到10倍,在粉刺型DCIS中可能更高。护理标准是切缘阴性的切除,然后对同侧乳房进行放射治疗。美国国家外科手术辅助性乳房和肠项目B-17试验。对于雌激素受体或孕激素受体阳性DCIS的女性,也建议他莫昔芬使用5年。NSABPB-24研究涉及1804名DCIS患者,这些患者在局部治疗后随机接受DCIS接受他莫昔芬或安慰剂治疗,结果显示,在预防浸润性和非浸润性同侧乳腺肿瘤复发中,添加他莫昔芬比单独局部治疗更有效。
在LCIS中,均匀的小细胞在多个乳腺小叶内发生固体增殖。整个乳房组织都有弥漫性累及,并且应该认为这在两个乳房中都存在。尽管LCIS与DCIS具有其自然历史的特征,但LCIS是一种比DCIS更惰性的原位乳腺癌形式。因此,没有理由通过外科手术治疗LCIS[44]。不需要负切缘,因为它被认为是多中心的。发现LCIS的女性患浸润性乳腺癌的风险是没有该诊断的女性的10倍。因此,这些妇女特别适合使用他莫昔芬或雷洛昔芬进行化学预防策略,后者仅在绝经后妇女中推荐使用。此外,可选的双侧乳房切除术是一种选择,但是由于这种方法更具侵入性且需要长期进行,因此应该是患者的个人选择。此外,根据年龄和临床情况,后续检查的强度更高。浸润性乳腺癌通常是导管或小叶起源的上皮肿瘤。浸润性导管癌是浸润性乳腺癌的最常见形式,约占患有乳腺癌的患者的75%。通常它表现为难以触及的肿块,尽管随着越来越多地使用乳腺钼靶筛查技术,更多的此类癌症被诊断为不可触及的阶段。浸润性小叶癌的发生率低得多,约占浸润性乳腺癌的15%。它倾向于更加多焦点。上皮起源的其他侵袭性组织学,例如肾小管癌,髓样癌和乳头状癌,以及非上皮性乳腺肿瘤,例如乳腺淋巴瘤,都很少见,占所有侵袭性乳腺癌的不到10%。浸润性乳腺癌的转移方式和速度可能是不可预测的。通常,它们首先转移到局部腋窝淋巴结。远处转移的常见部位包括骨骼,肺和肝脏。作为转移的唯一部位的大脑并不常见,只有不到5%的复发患者出现。可能发生脑膜转移,并且特别难以控制。同样难以治疗的是转移至浆膜表面或腹膜癌变。这种特定类型的转移更常见于浸润性小叶癌。
肿瘤中的分子标记物在临床实践中越来越多地用于识别预后和对给定疗法反应的可能性。当前,在每个新诊断的乳腺癌中,常规评估雌激素受体,孕激素受体和人表皮生长因子受体2的肿瘤表达。这三者均具有重要的预后和预测意义。ER和PR是无病生存和激素治疗潜在反应的重要标志。一般而言,患有激素受体阳性乳腺癌的患者病程较缓慢,复发次数较少;然而它们也往往具有悠久的自然历史,因此在10至15年后复发很晚并不罕见。更重要的是,用他莫昔芬或芳香酶抑制剂等抗雌激素疗法可有效降低复发风险。根据乳腺癌预防试验的结果,与安慰剂相比,他莫昔芬5年可将发生浸润性乳腺癌的风险降低49%在罹患乳腺癌风险增加的女性中。有LCIS病史或非典型增生的女性相对危险度降低更大。与安慰剂相比,在诊断为乳腺癌的患者中,他莫昔芬治疗可提高乳腺癌的特异性生存率。HER2过表达发生在20%至30%的乳腺癌中,并与复发率增加和生存期缩短有关。患有HER2阳性乳腺癌的患者可以选择使用抗HER2单克隆抗体曲妥珠单抗治疗。已显示在早期和晚期疾病中将曲妥珠单抗加入标准治疗可分别改善预后,减少复发和死亡。随着人们对乳腺癌生物学的了解越来越多,人们希望发现其他分子标记物不仅可用于提供预后,而且还可用于针对个体肿瘤中发现的特定异常进行治疗。必须仔细评估可疑的乳房症状或发现,以排除恶性肿瘤。可以使用几种方式进行评估,其中大多数是互补的。病史和体格检查是评估和诊断可疑乳腺癌的关键。其他测试是重要且有用的辅助工具,但了解临床情况是关键的第一步。仔细的病史通常会导致临床医生提高或降低怀疑水平,从而影响进行额外检查的力度。
身体检查应包括检查患者的直立姿势和仰卧姿势。除非有明显的解释,否则乳房的大小差异或不对称,凹陷,乳头内陷或内陷,鳞屑,皮肤红斑,水肿或皱纹应视为异常,应进一步评估。锁骨上,锁骨下和腋窝淋巴结的检查是常规体检的一部分。一旦患者仰卧,同侧手臂伸出头部,就可以将乳房实质压缩在胸壁上。这可能会显示以前未见的异常,例如乳房肿块。尽管并非所有乳腺癌都具有肿块,但是当发现坚硬的,通常无痛的肿块时,有必要进行进一步评估。自发性血性乳头溢液也是如此。总之,医生应评估所有可触及的乳房肿块,以确定是否需要进一步检查。对于18岁以上的女性,通常仍建议每月进行自我乳房检查作为一种预防策略,尽管没有强大的数据支持其在早期发现乳腺癌中的功效。实际上,研究表明,SBE可以增加诊断干预措施以及患者焦虑症的发生率,而不会改变乳腺癌死亡率的发生率。如果女性希望每月进行一次SBE,则应仔细教导她如何正确进行。建议大约每3年对19至40岁的女性进行临床乳房检查,对于40岁及以上的女性,建议每年进行一次乳房检查。过去,乳腺癌最常表现为患者发现的明显肿块。当前,大多数乳腺癌都可以通过乳房X线照片进行检查,此时肿块的大小可能很小并且无法触及。因此,筛查乳房X线照片对早期发现乳腺癌很重要。美国癌症协会建议20岁和30岁的女性每3年进行一次临床乳房检查,而40岁及40岁以上的女性应该每年进行双侧乳房X线照片和临床乳房检查。在高危患者中,例如BRCA1和BRCA2突变携带者,应从25岁开始,或比其家庭成员中出现乳腺癌的最早年龄早10年开始筛查。如果可以的话,最好在高风险的乳房诊所对这些妇女进行随访。通常建议有症状的乳房X光检查或有症状的女性患者进行诊断性乳房X光检查,以获取更多的乳房或病变的影像。还建议将其用于乳腺癌的随访和隆胸手术后。
作为乳房X线检查的辅助手段,超声检查对年轻患者或患有纤维囊性乳房的妇女特别有用。它的主要用途仍然是区分实体病变和囊性病变。它可能非常依赖于操作员,当可以指示乳房的哪个区域需要进一步检查时,它是最有用的。这不是对整个乳房有用的筛查方法,因为这将非常耗时,并且很容易遗漏乳房区域。可以进行MRI筛查的高风险患者包括:乳房非常密实的女性,最初没有通过乳腺X线照相检查发现有乳腺癌个人病史的女性,以及对乳腺癌具有家族或遗传易感性的女性。作为一种筛查手段,MRI非常敏感,但其特异性明显低于乳腺摄影。结果,进行两倍多的不必要的活检,因为发现了更多的异常,这些异常在进一步评估中是良性的。诊断出乳腺癌后,MRI可以成为确定病变范围的非常有用的工具,包括评估是否有胸壁或淋巴结受累。因此,它对于手术计划和确定患者是否可以通过开始新辅助治疗或推荐乳房切除术而不是肿块切除术更好地服务是有用的辅助手段。乳房植入物在使用常规乳腺癌筛查方式方面产生了局限性。例如,为了充分观察乳房实质,植入物可能难以在乳房X光检查期间充分压紧乳房。考虑到乳房植入物的类型,大小和位置不同,筛查方法的修改取决于临床医生正在调查的发现/异常情况。MRI越来越多地用于评估植入物患者的可疑乳腺病变。
用于BBD的类似程序也用于评估怀疑为乳腺癌的病变。尽管FNA对于简单的囊肿等肿块仍然是有用的程序,但它不再是许多可触及的乳房肿块的初始评估的标准。但是,它在评估可疑区域淋巴结或年轻单纯囊肿患者中仍然有用。FNA较少用于评估可疑肿块的原因是仅细胞学无法将浸润性癌与非浸润性疾病区分开,并且浸润的组织学确认需要进行活检。对于怀疑可疑的乳腺病变,核心针穿刺活检是首选的初始诊断程序。CNB的主要优点是,根据CNB中获得的较大组织样本提供的架构信息,手术病理学家能够区分浸润性癌症和DCIS。因为病变可能是异质的,所以即使在可触及的病变中,图像引导的CNB也比“盲”活检更为可取,因为这会增加获得代表性病变样本的可能性。在不可触及的病变中,这是确保已对适当区域进行采样的一种方法。尽管最常使用超声,但超声检查,乳房X线检查和MRI都可以用于执行图像引导的CNB。完全手术切除可触及的乳房病变称为切除活检,而病变的手术取样称为切开活检。如果出现以下情况,则应进行切除或切开活检:CNB和FNA在技术上均不可行;CNB或FNA的非诊断性尝试;或病理与影像学检查不一致。最好避免进行切除活检以建立癌症的组织学诊断,因为这通常意味着对患者进行两种不同的手术-一种用于诊断,另一种用于确定性治疗或腋窝分期。
标准分期系统是美国癌症联合委员会的分期系统。该系统基于原发肿瘤大小,淋巴结受累以及就诊时是否有转移性疾病的证据。乳腺癌大致分为五个阶段,其中非侵入性疾病为0期,2厘米或更小的无淋巴结受累的小肿瘤为I期,而转移性疾病为IV期。II期被细分为a和b,III期被细分为a,b和c,以反映肿瘤大小或淋巴结受累数量的增加。腋窝是乳房的主要引流部位。原发肿瘤的大小与淋巴结转移的几率成正相关。转移性腋窝淋巴结的数目是乳腺癌的重要预后因素。在腋窝淋巴结受累阳性的患者中,受累淋巴结最少的患者效果最好。免疫组织化学染色的细胞角蛋白将检测到另外10%至20%的癌病例,其最初经标准组织学评估为不涉及淋巴结。该技术的使用反映在当前的AJCC乳腺癌分期中。对于转移可能性低的患者进行分期检查,仅需进行实验室检查和X线胸片检查;但是,在较高阶段的患者中,分期检查可能需要进行CT和骨扫描。当前不建议将正电子发射断层扫描扫描作为新诊断的乳腺癌的常规分期程序。乳腺癌的治疗需要多种形式的方法,包括手术,放射线和全身疗法。外科手术和放射疗法被认为是局部疗法,并用于治疗原发性肿瘤并降低局部复发的风险。全身疗法,例如化学疗法,抗雌激素疗法和生物疗法,被用于管理微转移性疾病并降低发生远处转移的风险。
最初的手术评估包括确定肿瘤是否可手术。这取决于是否可以切除整个肿瘤以及足够的边缘加上腋窝淋巴结而对患者没有明显的发病率。如果患者可手术,则下一个决定是确定是否可以为患者提供保乳手术,或者是否需要进行乳房切除术。乳房切除术通常在放射治疗之后进行,并且在手术计划中必须考虑到这一点。完全或单纯乳房切除术需要切除乳房实质,包括乳头-乳晕复合体,而没有淋巴结清扫术。改良的根治性乳房切除术包括切除乳房实质和腋小结节,这些小结节位于小胸大肌内侧边界的外侧和后方。乳腺癌手术的重要组成部分是腋窝评估。当前使用两种方法:前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫术。前哨淋巴结是接受肿瘤引流的第一个淋巴结。该技术涉及将放射性胶体,蓝色染料或两者注射到乳房中,并使其进入引流淋巴结。之后,确定并清除了最初的引流淋巴结。仅在发现SLN有转移性癌变的情况下,随后再去除其他淋巴结。与最初进行ALND相比,此程序对患者的发病率更低,后者需要切除I级和II级腋窝结节。如果临床怀疑有淋巴结受累,则需要ALND。腋窝手术后,患者可能会出现感觉异常或淋巴水肿,这对某些患者可能是一个长期的问题。放射治疗适用于患有以下疾病的乳腺癌患者:进行了乳房保护,大于5cm的大原发肿瘤,皮肤或胸壁受累,或多发淋巴结受累。通常,整个乳房都会被辐射,从而增强肿瘤床。当患者累及多个淋巴结时,也会辐射局部淋巴结区域,例如腋窝和锁骨上窝,因为这些区域存在局部复发的高风险。诸如局部乳房照射之类的较新技术仅辐射乳房的选定部分。尽管已在某些中心为选定的患者使用,但仍将其视为研究对象,不应在临床实践中常规使用。放射治疗的常见副作用包括皮肤改变和疲劳。
乳腺癌被认为是全身性疾病;因此,全身治疗是增加治愈率和存活率的重要治疗手段。可手术乳腺癌的全身治疗通常在术后或辅助治疗中进行。一些可能接受全身治疗的患者可以选择在术前或新辅助治疗中接受全部或部分治疗。通常这样做是为了缩小肿瘤并允许增加乳房保留率。该方法还允许评估肿瘤对给定疗法的反应。对于最初因局部晚期或转移性疾病而无法手术的患者,全身治疗是治疗的主要手段。化学疗法,抗雌激素疗法以及使用分子靶向药物的生物疗法均属于全身疗法。在辅助或新辅助治疗中,化疗通常以固定的周期数进行,而在转移性疾病中,周期数的定义较少,取决于患者对治疗的反应和耐受性。乳腺癌中常用的化学疗法包括蒽环类和紫杉烷类。蒽环类的例子包括阿霉素和表柔比星;紫杉烷的实例包括紫杉醇和多西紫杉醇。化学疗法的常见副作用包括脱发,恶心/呕吐,粘膜炎,血液计数降低,疲劳和周围感觉神经病。长期毒性包括心肌病,继发性白血病,肿瘤激素受体阳性或孕激素受体阳性的患者可使用抗雌激素或内分泌疗法。在佐剂环境中使用时,通常使用5年,尽管在某些患者中,它可能使用长达10年。与化学疗法一样,转移环境中内分泌治疗的持续时间从几个月到几年不等。常用的内分泌疗法包括他莫昔芬和芳香酶抑制剂,例如阿那曲唑,来曲唑,依西美坦和氟维司群。内分泌治疗的常见副作用包括潮热,盗汗,情绪低落,血栓栓塞事件的风险增加,子宫癌的风险增加和骨质疏松症。由于内分泌治疗具有特定的分子靶标ER,因此可以将其视为靶向治疗的一种形式。
迄今为止,美国食品药品监督管理局批准了仅有两种其他分子靶向药物用于治疗乳腺癌:曲妥珠单抗和拉帕替尼。两者都靶向HER2受体。拉帕替尼还靶向表皮生长因子受体,尽管在乳腺癌中尚未明确证明治疗反应与EGFR靶向之间的相关性。曲妥珠单抗是一种人源化单克隆抗体,已显示可改善两种佐剂的疗效和乳腺癌的转移治疗。与曲妥珠单抗相关的常见毒性包括输注反应和心肌病。罕见地,它可能与肺部肺炎有关。拉帕替尼是一种小分子酪氨酸激酶抑制剂,已被证明可用于转移性疾病的治疗[55]。拉帕替尼相关的常见毒性包括腹泻和皮疹。目前正在研究其他类型的靶向疗法,并有望在不久的将来成为乳腺癌武器库的一部分。在乳腺癌的治疗方面已经取得了很大的进步。与1970年代或1980年代诊断出的女性相比,如今被诊断出患有乳腺癌的女性更有可能幸存下来。实际上,自1990年代以来,乳腺癌的死亡率一直在下降。这可能是由于进行了有效的筛查,即在有较高治愈机会的早期阶段就诊断出了乳腺癌,并开发了有效的辅助疗法。由于乳腺癌的可治愈性与诊断阶段密切相关,因此对于初级保健医生保持警惕对于筛查和早期发现至关重要。1)对于PCP,在适当的时候及时转诊也很重要接触和教育乳腺癌幸存者;2)向幸存者提供情感支持;3)咨询临床医生或其他直接为乳腺癌幸存者提供服务的提供者;4)致力于为乳腺癌研究争取资金;5)参与确定乳腺癌研究重点;6)参加乳腺癌研究建议的同行评审;7)组织支持或通知公共政策,以确保获得筛查,检测和治疗资源或促进根除乳腺癌。作为非裔美国人乳腺癌幸存者的倡导者,与接受活动性疾病治疗的患者群体定期交谈,他们敏锐地意识到非裔美国人女性乳腺癌的独特特征。基于人口的国家统计数据表明,非洲裔美国人中乳腺癌的死亡率更高且年龄分布更年轻。尽管总体而言乳腺癌的发病率较低,但与白人相比,非洲裔美国人的乳腺癌死亡率要高得多。监测,流行病学和最终结果计划报告说,非洲裔美国妇女的乳腺癌五年相对存活率分别为71%和美国白人妇女87%。对于年龄小于45岁的女性,非洲裔美国女性的乳腺癌发病率高于白人女性。此外,有大量数据表明,乳腺癌是年轻女性在生物学上更具侵略性的疾病,基于SEER的统计数据的子集分析表明,患有乳腺癌的非裔美国年轻女性患高危疾病的风险特别高。 |