老年乳腺癌患者的治疗挑战

　　在美国和其他发达国家，随着年龄的增长，乳腺癌的发病率和死亡率急剧上升，这使衰老成为乳腺癌的主要危险因素。例如，目前70岁女性患新乳腺癌的风险为15分之一，而39岁以下女性为203分之一。此外，当前美国人口的老龄化将使这些数字复杂化，并导致患有乳腺癌的老年妇女人数大量增加。乳腺癌的中位发病年龄约为61岁，而死于乳腺癌的大多数女性为65岁以上。估计的13万例新乳腺癌中，2013年，40％将是65岁以上的女性。在2012年大约300万乳腺癌幸存者中，大多数年龄超过65岁。照料老年妇女的挑战是调整治疗方法以适合患者。尽管这对所有患者都是如此，但对于老年人而言，这与老年人密切相关，在合并症中，合并症和功能丧失会导致治疗不足以及乳腺癌特异性生存期缩短或过度治疗和不必要的毒性的风险。大多数执业的肿瘤科医生都没有接受老年医学培训，但仍可能认为他们具有做出最佳治疗决策所需的知识和技能；现有数据表明事实并非如此。一个常见的错误是在制定治疗决策时将年龄和生理年龄等同起来。但是，同年龄患者的估计生存率可能存在很大差异，具体取决于患者的合并症和总体健康状况。例如一名75岁的女性平均健康状况估计可以再存活12年，而一位85岁的女性大约可以存活7年。本文重点讨论与老年女性乳腺癌的治疗决策直接相关的问题，包括定义治疗目标，评估生存率以及在辅助和转移性环境中选择合适的治疗方法。关于此主题的其他出色评论也已发布。
　　 出国看病网发现，在与患者讨论治疗方案之前，关键是肿瘤学家要向患者明确治疗目标。是否建议在辅助治疗中改善生存率，或在转移性疾病中改善生活质量并控制癌症相关症状？辅助治疗和转移性治疗的目的很容易确定，但是为达到这些目的而付出的功能性价格在老年妇女和年轻妇女中可能有很大差异。老年人的治疗目标可能与年轻妇女大不相同。对于年轻的患者而言，保持亲密关系，抚养孩子并获得有酬的工作是主要问题，并且导致年轻的患者更愿意接受严重的毒性作用以延长生存期。老年患者经常有不同的目标。对于独立生活的老年妇女来说，不给家庭带来负担是一个主要问题，肿瘤科医生必须将此作为她们的治疗建议。明确治疗目标对于所有患者的护理都是必不可少的，尤其是在年长者中，医生的偏好可能与患者的偏好不同。一旦确定了治疗目标，就应评估患者因非乳腺癌引起的估计生存率。可以从可用的基于Web的计算器中获得这些估计值，并且可以从对老年人的关键研究中得出。计算器虽然不完美，但通常比有根据的猜测更好，并且依赖于可以在病史和体格检查以及简要的老年医学评估中获得的临床以及功能信息。显示这些计算器如何帮助估计生存的示例。对于患有乳腺癌的女性，也可以使用佐剂中的计算器来评估生存率！该程序使用美国人口普查数据根据乳腺癌诊断时的年龄来估计预期寿命，并允许临床医生提供总体健康状况的估计值，这也可能影响生存率和治疗的潜在益处。这样的信息可能会带来很大的帮助，因为对于大多数乳腺癌患者，尤其是老年人，死于非乳腺癌的可能性要大于乳腺癌。非乳腺癌相关死亡率的可能性有助于更好地了解乳腺癌辅助治疗的益处。
　　 现状态被肿瘤学家普遍用作癌症患者功能的全球评估。尽管这些措施与癌症相关的死亡率有很好的相关性，但它们不足以衡量老年人的功能障碍。全面的老年医学评估评估功能状态，合并症，药物使用，认知，社会支持和营养状况，所有与生活质量和寿命有关的关键领域。CGA可以帮助发现可以改善或克服的问题，这些干预措施已被证明对改善老年患者的生活质量和减少发病率有益。不幸的是，CGA是一个耗时的过程，再加上缺少可用的老年医生，这使得它对于年长的癌症患者不切实际。作为补偿，可以使用几种经过验证的筛查工具来识别易受伤害和虚弱的患者，然后可以将其转诊以进行更全面的评估。在临床试验中，评估关键领域的简短老年医学评估也已被证明是可行的。这项评估需要大约10分钟的专业时间来进行简短的心理状态评估和持续测试，以及大约20分钟的患者时间来提供有关其他关键领域的自我报告信息，例如日常生活活动，抑郁症和焦虑症经常得不到充分的诊断和治疗，合并症，药物，营养状况和社会支持。来自CGA的信息可用于告知预测生存的模型和化学疗法相关的毒性，以及确定其他问题，例如功能差，缺乏社会支持，多元药房和营养不良，所有这些都使他们可能采取有益的干预措施。国际老年肿瘤学会和国家综合癌症网络建议对年龄较大的癌症患者进行CGA。
　　 毒性是所有接受治疗的乳腺癌患者的关注点，但尤其是老年人，在这些老年人中，诸如神经病和疲劳之类的副作用会使独立的社区长者转变为需要机构护理的人。现在有两种工具可以使用通常作为标准患者评估一部分收集的临床信息以及在老年评估中收集的项目。在线获得的《高龄患者化疗风险评估量表》评分提供2个子评分，可预测4级血液学毒性和3至4级非血液学毒性的风险。该工具将毒性风险分配给不同的化疗方案，包括舒张压，日常生活活动，日常生活工具活动，ECOG表现状态，精神状态和营养状态以预测毒性。癌症和衰老研究小组开发了第二个计算器。像CRASH分数一样，该工具使用临床和老年医学评估数据，并提供预测3至5级毒性的分数。该分数来自对500位65岁及65岁以上患者的研究，该患者在化疗之前进行了简短的老年医学评估，其中包括患有I至IV期癌症的患者；在整个组中，有53％的患者出现3至5级毒性，而与治疗相关的毒性死亡2％。尽管该模型明确区分了低风险组和高风险组，但本研究中的卡诺夫斯基绩效状态不能预测毒性。随着常规乳腺X线摄影的出现，越来越多的乳腺癌患者被诊断为浸润前原位癌。尽管一些患有广泛性原位导管癌的患者可能会进行乳房切除术，但另一种行之有效的治疗方法包括肿块切除术和辅助性乳腺癌放疗。对于DCIS患者，也可能有一些有利的子集，因此有理由考虑推迟辅助放射治疗。
　　 在一项荟萃分析中，纳入来自DCIS患者的4项随机试验的个性化患者数据，早期乳腺癌试验研究人员协作小组发现，辅助放疗将同侧乳腺事件的10年绝对风险降低了大约一半。该试验由于预料不良而提前结束，但是在5年时，同侧复发的统计学差异却有所不同。数据表明，由于乳腺复发率低且对乳癌的影响不大，对于年龄小于2.5cm，边缘为负值的低度至中度病变的DCIS老年患者，可以省略乳房放射。乳腺癌特异性或总体生存率。
　　 在70岁以上的女性中，大多数乳腺癌是激素受体阳性和HER2阴性。与三阴性乳腺癌和HR-，HER2+癌症相比，这些乳腺癌的临床病程和预后明显不同。对于HR+，HER2?肿瘤，接受辅助内分泌治疗的患者多数复发是在初步诊断后数年出现的，在5年后每年继续复发的危险性为1％至2％，而绝大多数癌症死亡是在该组在5年后表现良好。相反，大多数TNBC或HR-，HER2+乳腺癌患者复发的时间要早得多，癌症死亡的发生时间也更早。仅基于HR表型的这种临床过程差异具有深远的治疗意义，尤其是对于估计生存时间短的老年患者。内分泌疗法是HR+，HER2乳腺癌的老年妇女辅助治疗的关键。HR+，HER2乳腺癌的老年患者面临的主要挑战是确定谁可能从化疗中受益。在内分泌治疗中增加化学疗法可改善某些HR+早期乳腺癌女性的生存率，但对于大多数人来说，化学治疗可提供适度或无生存获益。对于70岁及70岁以上的患者来说，化学疗法的数据稀少，化学疗法的益处可能会因肿瘤的生物学特性而有很大差异。HR+，淋巴结阴性，1至3个淋巴结阳性肿瘤，预期寿命少于10年的老年患者是内分泌治疗的极佳候选者。这些患者中很少有能从化疗中受益的，并且治疗会引起实质性毒性，包括潜在的功能丧失和生活质量下降，这是不可接受的。只有在估计了非乳腺癌相关的预期寿命之后，才能确定化疗的潜在益处。对于接受辅助内分泌治疗的T1和T2淋巴结阴性，HR+肿瘤患者，可以通过OncotypeDX分析估算化疗的附加价值。该测定法的最新数据表明，在该患者组中，化疗的主要益处是复发评分高的患者，在复发评分低的患者中，其价值最小。评估复发评分中等的患者！在线评估化疗在降低乳腺癌死亡率方面的附加价值。一项随机临床试验也在评估中度复发评分较低的T1和T2淋巴结阴性病变患者的化疗价值。该试验尚无最终结果，预计于2015年获得结果。一项类似的试验正在进行中，淋巴结阳性的患者为1至3个。
　　 TNBC和HER2+乳腺癌各自出现在大约15％的老年患者中。对于TNBC，化学疗法是唯一有益的全身疗法，对于最适合的老年患者应考虑采用化学疗法。自从化疗和曲妥珠单抗问世以来，属于HR-的HER2+癌症比TNBC的预后更好。对于那些HR+，HER2+病变较小的患者，其短期预后要好于HR-，HER2+肿瘤的患者，关于使用化学疗法和曲妥珠单抗的决定必须因人而异，特别是对于身体不适的患者。在70岁以上HR+肿瘤患者中进行的随机试验表明，他莫昔芬辅助治疗可将乳腺癌的年复发风险降低约一半，而死于乳腺癌的年机率则可降低37％，而与淋巴结状态无关。但是，绝对获益可能有很大差异，对于复发风险较低的癌症患者而言，绝对获益很小。他莫昔芬通常在老年患者中被很好地耐受，并且可以以低成本获得。他莫昔芬还可以维持或改善绝经后妇女的骨密度并降低胆固醇水平。但使用5年会导致大约1％的子宫内膜癌和静脉血栓形成风险。在老年患者中，每年需要进行骨盆检查和帕潘尼古拉涂片检查可能是一个障碍。已经进行许多大型临床试验，将他莫昔芬与芳香酶抑制剂进行比较，使用AIs可使无复发生存率小幅提高几个百分点。然而，没有令人信服的整体生存改善。提供了更新的美国临床肿瘤学会内分泌治疗指南。尽管有许多关于内分泌治疗的策略，但已证明开始他莫昔芬然后在2至3年后改用AI可提高生存率约一个百分点，这可能是最佳策略。直到最近，AI还是很昂贵的，但是自从获得专利以来，其成本已大大降低。美国临床肿瘤学会指南建议，在绝经后患者的内分泌治疗期间应考虑将AI用于所有绝经后患者。尽管AIs的毒性似乎不大，但AIs虽然不会增加子宫内膜癌或血栓栓塞的风险，但会引起严重的关节痛和肌痛，从而阻碍功能。改用另一种AI对某些经历这些症状的患者可能会有帮助，但是，如果症状持续存在，则改用他莫昔芬可能是最好的策略。
　　 AI疗法与加速骨质流失和骨折风险增加有关。许多老年患者在诊断时已经患有基线骨质减少或骨质疏松症，这些患者特别容易遭受进一步骨质流失的危险。应鼓励接受AI治疗的老年人定期运动，并建议每天服用建议剂量的维生素D和钙。对于骨质疏松症的患者，应考虑使用双膦酸盐或其他骨骼保护剂进行治疗。世界卫生组织骨折风险评估工具FRAX可用于根据临床和骨密度测量数据估计骨折风险，这有助于决策。出于各种原因可能会发生不遵守药物的情况，而老年人尤其容易受到影响。许多人开了几种治疗合并症的药物，使药物治疗方案和多药治疗变得复杂。与依从性相关的其他因素包括认知，视觉和身体障碍。在最近对乳腺癌幸存者坚持辅助激素治疗的系统评价中，坚持率从41％到72％不等，停药率从31％到73％不等，年龄较大是不坚持治疗的危险因素。尽管改善药物依从性的最佳方法尚不清楚，但对老年患者及其家人进行治疗价值和可能的副作用的教育很重要。许多家庭成员和其他护理人员在协助患者用药方面发挥着至关重要的作用。每次门诊就诊时，还应询问患者所用的药物，并具体询问其对处方内分泌治疗的依从性。向老年患者推荐化疗的决定很复杂。该决定需要考虑治疗对改善生存率的影响，并平衡可能导致功能丧失或生活质量下降的潜在毒性。为了使决定更加复杂，还必须考虑治疗的社会和财务费用。像内分泌疗法一样，化学疗法会导致类似的比例降低复发率和生存率，而与淋巴结状态无关。一旦做出推荐化疗的决定，医学肿瘤学家的第二个困难决定就是推荐哪种化疗方案。
　　 在线是选择治疗方案时有用的工具，因为它可以直接比较不同化疗方案的生存结果。它将用于定义治疗益处的方案分为第一，第二和第三方案。较旧的第一代化疗方案，例如环磷酰胺，甲氨蝶呤，氟尿嘧啶和阿霉素和环磷酰胺，已被更新，更有效的第二代和第三代治疗方法所取代。多西他赛环磷酰胺的4个循环的第二代方案优于AC的4个循环并且已经在大量老年患者中进行测试，并且通常具有良好的耐受性。评估佐剂对第二代和第三代化疗方案的有效性！在线的老年患者尚未在临床试验中得到验证，这种方案的价值可能在老年患者中被高估了。对于具有高复发风险的健康患者，与第一代或第二代治疗方案相比，第三代治疗方案的存活率提高几个百分点。对于复发风险不高的患者，作者建议考虑使用第二代治疗方案，例如TC，以避免潜在的蒽环类药物对心脏和血液系统的毒性。对于高危人群，如果估计显示其5年生存率提高百分之几或更多，则应考虑采用第三代治疗方案。第三代含蒽环类药物的治疗方案通常应用于功能强大且合并症最少的患者。一项对淋巴结阳性患者进行的大型回顾性研究在随机试验中比较低强度化疗与高强度化疗的比较，结果表明，在老年患者和年轻患者中采用更严格的方案治疗，其复发率和存活率均出现相似的比例改善。与化学疗法相关的潜在毒性是老年患者的主要关注点，并且缺乏与治疗相关的毒性如何影响老年女性功能的临床试验数据。第三代治疗方案，例如剂量密集型AC和紫杉醇，AC后加多西紫杉醇和TAC，都与相当大的毒性相关，例如恶心，疲劳和中性粒细胞减少。但是，关于毒性的担忧不应排除提供足够的治疗剂量；应避免随意更改试验定义的剂量，因为它们可能导致较差的结果。
　　 HER2蛋白是药物治疗的独特且有用的靶标，在所有乳腺癌患者中有15％到25％的人过表达，尽管随着年龄的增长频率降低了。HER2+肿瘤患者可从化学疗法和曲妥珠单抗的组合中获得最大收益。由于心脏毒性是曲妥珠单抗的主要副作用，并且心脏病的患病率随年龄的增长而增加，因此老年患者的心脏毒性风险更高，需要仔细监测。治疗前以及治疗期间每隔几个月应测量左心室射血分数。曲妥珠单抗联合疗法的疗效与曲妥珠单抗和含蒽环类的化学疗法相似，它们的心脏毒性较小对于老年患者，应该强烈考虑。尽管尚未在临床试验中得到证实，但曲妥珠单抗可用于患有高危HER2+肿瘤，且有明显化学毒性风险的年老体弱患者。Online无法直接计算出将trastuzumab纳入HER2+肿瘤患者的化疗后的附加价值，但可以通过将“辅助治疗效果”框中的化疗百分比乘以1.5来公平估算trastuzumab的附加值。与单独化疗相比，化疗加曲妥珠单抗大约为0.5。PREDICT是另一个在线乳腺癌预后工具，将曲妥珠单抗在HER2+肿瘤患者化疗中的附加价值结合在一起。对于患有早期浸润性乳腺癌的老年患者，有一项随机试验比较他莫昔芬在保乳手术后是否接受乳房放疗。一项随机试验包括769例手术切除的T1或T2浸润性癌，切缘阴性和病理性腋窝淋巴结阴性。以40Gy的超分割方案进行全乳照射，然后将12.5Gy增强至乳房切除部位。RT+他莫昔芬组的5年局部复发率是0.6％，而单独接受他莫昔芬组的5年局部复发率是7.7％。远处复发率或总生存率无差异，但如果对这一有利人群进行短期随访，则不会期望有这些差异。第二项随机试验包括636名70岁及以上的女性，她们接受经肿块切除术治疗的T1，HR+，临床或病理学上呈淋巴结阴性的肿瘤。所有患者均接受他莫昔芬治疗，并随机接受放疗或不放疗。中位随访10.5年后，他莫昔芬和RT组局部复发的发生率为2％，而单独使用他莫昔芬组为9％。仅他莫昔芬组的乳腺癌特异性存活率为98％，他莫昔芬/RT组的乳腺癌特异性存活率为96％，尽管全因死亡率为43％，但绝大多数死亡是由于非乳腺癌引起的。
　　 EBCTG荟萃分析比较约11,000例随机分为术后放疗与否的早期乳腺癌患者。RT治疗组的乳腺癌复发风险总体绝对降低16％，而乳腺癌死亡风险绝对降低4％-显然显示出良好的局部控制与生存改善相关。这项分析按年龄对妇女进行分层，尽管70岁及以上的女性受益较少，但局部或远处复发的10年风险仍绝对降低了8.9％。鉴于这项荟萃分析中有大量患者，可以通过年龄，肿瘤等级，受体状态和他莫昔芬的使用来分析数据。正在考虑使用或不使用放射线的70岁及以上患者的详细特征。数据报告为局部或远处复发的绝对10年风险。基于这些数据，有几种潜在的治疗策略。对于那些ER阴性肿瘤患者，应考虑对70岁及以上且总体健康状况良好的患者进行辅助放疗和化疗。分子谱分析可能会提供其他有用的数据来指导系统性决策。对于那些接受他莫昔芬治疗的ER阳性肿瘤患者，可能需要推迟放射治疗。对于那些ER阳性且服用他莫昔芬的T1肿瘤患者，在1级和3级亚组之间，无放射的复发率约为三倍。尽管大多数患有受体阳性肿瘤的老年患者组织学级别较低，但对于那些具有高级别肿瘤的患者，EBCTG的数据支持增加辅助放疗，而与肿瘤大小无关。当对接受他莫昔芬治疗的T13级患者进行放疗时，其10年复发率从27％下降至7％，这表明在很大一部分患者中，通过添加辅助放疗可以预防局部复发。
　　 进行辅助放射治疗时，分馏时间表有不同的选择5758和治疗量。尽管放射治疗计划的细微差别超出了本综述的范围，但仍有专家共识声明为临床决策提供了坚实的框架。大多数患有转移性疾病的患者在其最初的诊断和治疗后数月至数年出现转移。诊断时约有5％的新乳腺癌患者出现转移。由于转移性乳腺癌无法治愈，因此主要治疗目标是维持生活质量，延长生存期并最大程度地减少症状。61因为治疗主要是姑息性的，所以应避免明显的毒性。乳腺癌表型通常可以预测转移的可能部位和进展速度。例如，HR+肿瘤患者更容易发生骨转移，临床病程更长。相反，TNBC患者更容易发生肺转移，临床病程较短。当转移部位的恶性细胞表型与初始表型不同时，多达30％的患者会出现额外的复杂性。该观察结果导致转移部位活检越来越多地用于确定HR或HER2状态是否有任何变化，这些变化会显着影响治疗选择。RT用于缓解转移性乳腺癌的局部症状部位。与多学科护理提供者最好地协调治疗时间，并且总体方法高度个性化。转移部位的位置，无病间隔，进展的速度，症状的程度以及患者的身体状况都是重要的考虑因素。
　　 对于没有威胁生命转移的HR+肿瘤的妇女，应选择内分泌治疗。大多数HR+转移性肿瘤患者应接受内分泌治疗，直到疾病进展，并且明确肿瘤对进一步的内分泌治疗无效。内分泌治疗的老年患者已显示出显着的治疗益处。没有最佳的代理顺序。对于那些在辅助治疗中服用AI或他莫昔芬时发生转移的患者，初始内分泌治疗应由替代药物组成。内分泌治疗通常顺序使用，并一直持续到转移进展为止。只要已经使用一年多或在肿瘤进展之前，可以用先前使用的内分泌药物对患者进行再治疗，并且可以再次做出反应。对于AI或他莫昔芬难治性的，生长缓慢的肿瘤患者，可以用氟维司群，孕激素，雌二醇甚至糖皮质激素进一步治疗。使用内分泌疗法直至激素治疗难以令人信服地转移为止，这可以延迟化学疗法的启动并维持最高的生活质量，同时将与治疗相关的毒性降至最低。对于转移性乳腺癌的老年患者，除体弱患者外，应考虑使用化学疗法。对于患有HR-或内分泌难治性肿瘤的女性，化学疗法通常是唯一可用的治疗方法。与内分泌疗法相比，化学疗法的中毒风险更高，并且可能导致功能和生活质量下降。对于没有症状或疾病负担低的老年人，不健康的患者，不采取化学疗法的姑息治疗可能是一个合理的选择。但是，年龄超过70岁的健康女性与年轻女性相比，化疗的缓解率，缓解持续时间和总体生存率相似。特定化学疗法的具体选择取决于几个因素，包括个体患者的特征，医师和患者的喜好以及药物的可获得性。考虑到潜在降低毒性的风险，对于老年癌症患者，通常首选单药序贯治疗。没有单一化疗药物的最佳顺序，首先从毒性最小的药物开始是一个很好的策略。用作一线治疗的单药治疗与大约20％至60％的缓解率相关。尽管例外情况很普遍，但随后的疗法往往只比以前的疗法有效一半。初始反应通常持续约6个月，但一些患者的肿瘤稳定性可能会延长。尽管与单一药物相比，联合化疗可改善缓解率和进展时间，在某些需要紧急减少肿瘤疾病的情况下，联合治疗是合理的。
　　 对于过度表达HER2的转移性乳腺癌患者，与单纯化疗相比，在一线化疗中加入曲妥珠单抗可提高生存率。老年患者已被证明可以耐受曲妥珠单抗，但必须谨慎处理。随着年龄的增长，曲妥珠单抗引起的心力衰竭的风险增加。有心脏病和糖尿病病史的患者出现心脏毒性的风险似乎最高，而且增加的风险可能与合并症的患病率相关，而不是与单独年龄相关。拉帕替尼是另一种抗HER2的抗小分子药物，在化疗中也可以提高缓解率和缓解时间。曲妥珠单抗-丹参碱的最新批准代表针对患有HER2+转移的老年患者的一种新颖的单一疗法选择，并且比标准化疗药物和抗HER2药物的组合具有更好的耐受性。无论年龄大小，溶骨转移的患者均应使用抑制骨吸收的药物治疗。尽管通常对抗吸收疗法的耐受性良好，但有报道称严重的不良事件，如低血钙和颌骨坏死。最近的研究表明denosumab配体的受体激活剂的特异性抑制剂在延迟或预防转移至骨骼的乳腺癌患者中的骨骼相关事件方面优于双膦酸盐。对于具有全身疗法难以治疗的骨痛转移的老年妇女，放射性药物可提供有意义的缓解。临终关怀和姑息治疗干预措施可以改善生活质量，甚至可能增加某些癌症患者的生存率。传统上，姑息治疗是在疾病过程的后期进行的，但是最近的数据表明，早期整合的结构化姑息治疗计划可以改善转移性癌症患者的生活质量和生存率。当进一步的癌症指导治疗无效时，应考虑为患者提供临终关怀。尽早加入临终关怀医院也可以提高生存率，并改善对患者和家庭的支持。
　　 尽管兴趣增加，但仍需要在老年乳腺癌患者中进行临床试验。尽管年龄偏见仍然是向年龄较大的患者提供临床试验的主要障碍，但年龄较大和年龄较小的患者参与试验的比例相似。其他应计障碍包括：确定要进行试验的老年患者；与医生有关的障碍；与护理和工作人员有关的障碍；与病人有关的障碍；以及与试验有关的障碍。确定要进行试验的患者是一项重大挑战，要想取得成功，就需要与对老年护理感兴趣的初级保健医生建立紧密的合作关系，包括对初级保健同事进行有关试验可用性，治疗方案和潜在毒性的教育。在当前的临床环境中，无论是学术背景还是社区背景，记住为年龄较大的患者提供试验都是一个重大挑战。应考虑开发一种识别系统，以识别可能进行试验的患者，并且最好应包括对可以筛选患者然后提醒医生进行现有研究的办公室人员的培训。护理和办公室工作人员，如果对审判的重要性和原理有适当的教育，可能是招聘的主要来源。与医师相关的障碍仍然是一个主要挑战，在一项研究中，医生认为增加应计费用的三种最经济有效的方法是：在临床中增加人员向患者解释试验；让更多的医生有关毒性问题的教育，以及为老年患者提供运输。总是很想在繁忙的办公室工作人员中增加临床试验职责，但这从长远来看不太可能，并且必须有足够的资金来支持试验承诺。与患者相关的障碍仍然是主要挑战。作为一个整体，老年患者的教育程度不如年轻患者，需要更多时间来解释试验并获得同意。提供试验的健康老年患者应放心，他们可能像年轻患者一样耐受手术，放疗和化疗。同样，在讨论审判时与长者及其照顾者打交道也是至关重要的，因为许多长者在运输和审判后勤方面需要帮助。限制性的资格标准，过多的测试，复杂的治疗方案以及成本仍然是主要障碍。美国国家癌症研究所合作小组试验的一项研究估计，如果放宽对资格的排除，老年人的参与将增加30％。只有可能损害安全性的器官功能障碍才应排除参与。脆弱和脆弱的患者迫切需要进行试验。还非常需要在足够的老年患者样本中测试新型药物的安全性。最后，仍然迫切需要以生活质量和功能变化为主要终点来测试老年患者常用治疗方案的效果。
　　 照顾患有乳腺癌的老年妇女仍然是一个挑战。作为一个整体，由于早期乳腺癌的治疗得到改善，老年妇女的成功率并没有平等，并且由于年龄偏见和缺乏对肿瘤科医生的老年医学培训，常常继续受到治疗不足。现在存在可以帮助医生根据对寿命以及潜在毒性的准确估计做出更好的治疗决策的工具。这样的工具可以防止过度治疗以及相关的负治疗指数，并确定应该接受最新治疗的老年人。患者的治疗目标应与肿瘤学小组的建议相辅相成，并且护理人员必须密切参与护理的所有方面。改善老年乳腺癌妇女的临床试验结果必须仍然是国家优先事项，并且应该开发针对弱势和脆弱患者的试验。患有转移性乳腺癌的老年妇女应以控制症状和保持最高生活质量为重点进行管理，肿瘤学家应寻求姑息治疗同事的帮助以优化管理。为老年乳腺癌患者提供最佳护理的理想模型是由肿瘤学家，老年病学家，初级保健医师，药剂师，社会工作者和其他支持人员组成的团队方法。