乳腺癌从Halsted到Harney

　　威廉·霍尔斯泰德是一位开创性的外科医师，他开发了数个他著名的外科手术，但最著名的是在20世纪初进行的霍尔斯泰特根治性乳房切除术。它被用于治疗乳腺癌，从根本上去除了乳房和胸壁肌肉组织，使患者虚弱并且肩部功能不佳。但这是治疗癌症的有效方法。在1970年代初期，在美国和欧洲开始了研究，以探索积极程度较低的外科手术对患者是否有效。患者被随机分配接受乳房切除术，乳房肿瘤切除术或乳房肿瘤切除术与放射治疗。这研究表明，经过20多年的随访，采用放射治疗的肿块切除术与乳房切除术一样有效。然而，研究并没有阐明肿瘤周围需要切除多少组织。检查肿块切除术后原位导管癌的局部复发，然后进行与边缘宽度有关的放疗。这项研究首先表明，DCIS的利润率要比正利润率要好。当检查单个边缘裕度阈值时，很明显较大的负边缘对患者几乎没有好处，只要DCIS的边缘为2mm，就等于较大边缘。随后针对更多同时期患者的研究表明，只要没有肿瘤细胞接触着墨的外边缘，就可以有效地扩大边缘。
　　 随着出国看病服务机构对乳腺癌的认识不断提高，现在知道乳腺癌的不同分子亚型，这些亚型似乎可以预测该疾病的生物学行为。考虑到这一点，出国看病服务机构忽略肿块切除术后的解剖边缘，并检查肿瘤生物学并进行荟萃分析，以了解这可能如何影响复发风险。三次阴性的乳腺癌似乎是生物学上具有攻击性的亚型，目前尚无针对该疾病亚型的有效靶向疗法。与更有利的雌激素阳性亚型相比，当出国看病服务机构观察这种三阴性疾病的局部衰竭风险时，三阴阴性显着更有可能在肿块切除术和乳房切除术。显然，必须考虑到乳腺癌的生物学与手术切除的解剖学一样重要。
　　 可以为大多数新诊断出乳腺癌的患者提供保乳手术，乳房切除术和放射疗法。但是，某些患者应始终将乳房切除术视为治疗其疾病的最佳选择。多中心性或炎症性乳腺癌是乳房切除术的绝对指征，或者患者曾经接受过放疗，或者切除的面积与患者自身的乳房组织成正比。现在，大多数需要进行乳房切除术的患者都可以接受重建手术，以在乳房切除术后重建乳房，以尽可能地匹配对侧乳房并提高结局。大量研究表明，乳房再造不会妨碍发现复发或提供最佳辅助治疗的能力。放疗可有效改善长期局部控制并提高乳房切除术后的生存率。但放射疗法确实会损害组织的弹性，顺应性并促进纤维化，所有这些都可能对重建产生负面影响。对现有数据的分析清楚地表明，乳房切除术后放疗将对重建产生不利影响，但是将重建推迟到放疗后并不能避免这些问题。基于此在进行放射治疗时会定期进行重建。但是，至关重要的是，应告知患者放射线可能会对他们的重建产生负面影响，并且首要目标是从放射治疗中受益，以改善乳腺癌的长期存活率。
　　 淋巴结清扫术和腋窝手术一直是乳腺癌和许多其他实体瘤的关键分期方式。包括Halsted在内的其他人的经验中知道，淋巴结的清除会使患者处于淋巴水肿，感染和神经病的风险中。因此开发微创淋巴结清扫术或前哨淋巴结的概念。这以可能与疾病有关的特定淋巴结为目标，并有助于其有限的切除以避免和减少发病率。现在有几项研究表明，这种方法在乳腺癌的治疗中是安全有效的。如果这些前哨淋巴结转移性疾病，出国看病服务机构现在面临的困境。NSABP32研究是一项前瞻性研究，旨在检查早期乳腺癌中的前哨淋巴结活检。这项研究完成后，对所有标本进行第二次分析，以标准化淋巴结，由此发现许多淋巴结隐匿性转移性疾病。然后，研究人员继续研究哪些患者的淋巴结全部切除，而哪些患者未切除。由此可见，隐匿性疾病患者的生存期较差，尽管与没有进一步手术的患者相比，隐匿性疾病患者没有从腋窝清除术中获益。为了进一步解决这个问题，ACOSOGZ11研究早期乳腺癌和保留乳房后无进一步手术或腋窝清除的前哨淋巴结阳性的随机专利。他们在清除组的27％的患者中发现了进一步的疾病。经过6年的随访，两组在生存率的局部控制上没有差异。这项开创性的前瞻性研究清楚地表明，在这些选定的患者中退回并切除更多的组织没有任何好处，实际上，唯一的结果将是使患者发病。爱尔兰绝大多数患有新乳腺癌的妇女都可以治愈。但是，发现时只有不到10％的女性患有转移性疾病。迄今为止，尚不清楚清除这些原发性肿瘤对这些患者有何益处；通常，这被认为是相对无效的过程。为了解决这个问题，检查几项研究，观察接受原发性切除的IV期乳腺癌患者的存活率。令人惊讶的是证明那些接受手术的妇女的3年生存率有所提高。但当更仔细地检查亚组时，很明显出国看病服务机构希望手术组表现更好，因为它们似乎具有较低的转移性疾病负担，较小的肿瘤并且这些患者通常更健康。根据发现，认为所有IV期患者都是化疗后的潜在手术候选者，但是只有在经过充分知情的决策和多学科讨论之后才能进行。
　　 对于爱尔兰的绝大多数女性而言，除了西方化生活方式的多因素环境外，没有其他明显的原因导致乳腺癌。在大约5％的女性中，乳腺癌的遗传易感性明显。这些BRCA1和2异常在过去的二十年中广为人知，并且在过去的十年中很容易得到测试。不幸的是，这些方法不仅将乳腺癌的终生风险提高到80％，而且还增加妇科，胃肠道和皮肤肿瘤的风险。除此之外，这些乳腺肿瘤倾向于在第三和第四十年发生，并且是高度生物学攻击性肿瘤。可以通过自己的乳腺癌个人史以及是否有携带异常的家庭成员来识别具有变异风险的妇女。在这种情况下，需要定期对这些患者进行筛查，每月进行6个月一次的年度乳房MRI检查，然后从35岁开始进行年度乳房X线照片检查。最初的筛查是有争议的，但通常从30岁开始，尽管可能会出现一些高风险25。一旦确定然后进行筛查，许多妇女选择进行预防性手术的风险干预。这是一种非常有效的降低风险的方法，预防性乳房切除术可将乳腺癌的终生风险降低超过95％，而预防性妇科手术不仅可以显着降低盆腔恶性肿瘤，而且在绝经前妇女中进行乳房恶性肿瘤的降低率也可以降低75％。
　　 降低风险的预防性手术可有效降低这些高风险妇女的恶性肿瘤风险。但是，出国看病服务机构必须考虑使绝经后和乳房切除术后对年轻女性产生负面影响。短期激素替代治疗可以安全地消除大部分这种负面影响。在实践中，理论上的小风险似乎并未对患者构成真正的风险。预防性BRCA和高危患者通常是重建的理想选择，因为它们不需要任何辅助治疗，而且通常又健康又健康，可以进行越来越多的乳头保留乳房切除术，这似乎可以进一步安全地增强患者的治疗效果。癌症筛查被认为是公共卫生领域的现代成功。为了使这种筛查有效，必须存在几个关键原则：疾病很普遍，临床前阶段是可检测的，早期检测和治疗可以改善结果并且可以接受，并且筛查的过程相对便宜。乳房X光检查符合标准，可以及早发现并进行更保守的手术。多项研究检查了筛查的效果，同时出国看病服务机构也看到了所有治疗方式的根本改善，尽管保守分析表明，筛查人群的10年生存率提高了20％至30％。
　　 同时，看到治疗方面的这些改进，同时还发现临床前DCIS的检测同时增加，如果不进行治疗，可能会发展成侵袭性疾病。这种DCIS的大部分构成了所谓的“过度诊断”。目前临床医生无法确定哪些DCIS可能无法进展。迄今为止，由于侵袭性疾病的失败率高得令人无法接受，试图进行DCIS观察或治疗的研究失败了。即使使用DCIS的最佳分子基因分型，它的识别准确率也只有50％，这将保持静态。在对这种“过度诊断”型疾病的理解和分析得到改善之前，必须继续对其进行治疗。如果出国看病服务机构不这样做，至少有一半的患者处于这种可预防疾病发展为可能无法治愈的癌症的风险中。乳腺癌筛查的经济学也很难理解。尽管筛查在许多年龄组中均有效，但在年轻女性中筛查的成本明显更高，因为该疾病的流行程度较低，年轻女性中假阳性的发生率更高，而乳房X线照相术对绝经前女性的效果通常较差。相反，30多岁的女性罹患乳腺癌的负面经济成本远高于80多岁的女性。这些是围绕筛选而产生的一些困难的政治经济决策。
　　 对筛查数据的重新分析表明，也许可能低估筛查的好处。该号码需要进行筛选，以防止一个乳腺癌死亡的范围从64到257，当他们检查究竟是谁提出了筛选，而不是人口上只有女性的影响通过几个筛选研究估计。如果将这种保守的方法应用到Breastcheck的爱尔兰筛查中，则可以预期在该计划的10年中挽救了1,500条生命。当出国看病服务机构比较在筛查和对症单位中检测到的疾病时，这将进一步得到支持。筛查出的癌症通常更有可能被治愈；较小，等级较低，对激素更敏感，淋巴结阴性和侵入性较小。爱尔兰乳房检查计划是有效预防医学的例证。2009年，当时的卫生部长监督了将不同癌症服务最终转变为八个专门癌症中心的工作。这促进必要的专家网络和多学科分组，因此出国看病服务机构可能会看到二十一世纪癌症结局的持续改善。