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胶质瘤术中脑部荧光诊断 |
在高级神经胶质瘤手术中,浸润性肿瘤边缘很难在手术过程中看到。无意残留增强肿瘤留当外科医生仅依赖于用于识别肿瘤在组织颜色或纹理差异后面。因此,在过去的三十年中,已经引入了许多外科手术附件或成像技术,这些技术可帮助外科医生在术中识别肿瘤组织,例如神经导航,术中MRI,超声和荧光引导。5-氨基乙酰丙酸已经在HGGs的荧光引导手术中使用的最广泛研究的试剂和在全球不同国家被批准。无标签使用荧光素钠为FGS已经在患者群已经研究了,除吲哚花青绿。靶向荧光标记是处于临床前开发和缓慢地转化为人类设定。有效的术中荧光成像依赖于这样的假设:突出显示的组织确实代表了肿瘤,未突出显示的组织代表了正常的大脑,并且目标组织与术前成像所描绘的病理相对应,例如HGG中的MRI对比增强。
因此,为证明术中临床可靠性而提出的诊断方法或测试需要进行精确评估,以确保它们能够真正预测大脑中肿瘤组织的存在或不存在,并向外科医生提供信息以决定是否进一步应进行肿瘤切除。除了证明术中方法的信号与组织学之间的相关性,FDA还要求临床批准的证据,但不一定包括生存改善的证据。在监管部门批准和推广此类方法之前,必须进行详细研究。目前,尚无用于测试术中荧光成像的诊断准确性或临床益处的详细的,公认的标准。这样的标准将允许方法的可比性和可重复性。这种方法的比较性能最终将对它们的未来开发和应用感兴趣。
上诊断的准确性,例如,可用准则,STARD,没有解决与它的许多干扰因素术测试和数据的固有聚类的特殊要求。尽管此处反映了报告诊断测试准确性的基本原理,但它们已构建用于诊断测试,每位患者可得到一个价值。联邦药品管理局和欧洲药品评估局都提供了有关诊断测试评估的指南。FDA的“关于报告评估诊断测试的结果的统计指南”明确地不适用于测试来自单个患者的多个样本,而术中组织评估通常就是这种情况。EMA的“诊断剂临床评估指南”包括用于测试各种污渍的建议,例如,在术中用于检测恶性粘膜病变的污渍,建议针对整体患者表达测试性能以及检测到的病变和涉及的器官或部位作为近红外荧光染料对于人眼是不可见的,需要进行图像处理以解决脉动伪影或给药后信号强度的大波动。在5-ALA诱导的荧光引导切除术中,环境光会干扰组织荧光。光漂白可能与所有荧光染料有关。当评估是定性的并且取决于个人判断时,观察者之间的差异也会对可重复性产生影响。一个极端的例子是色盲外科医生难以区分红色卟啉荧光。
一些研究使用技术方法来检测来自肿瘤的特定信号,例如多通道光谱荧光和反射率,并基于这些多组织特征生成算法来识别肿瘤。对于源自训练集的此类方法,通过处理多个特征以给出用于组织识别的最终算法,需要进行验证,例如交叉验证或独立测试队列。验证是至关重要的,以保证的,从用于生成算法该特定数据集的不同的算法,以数据集的适用性。显然,组织学是重要的参考标准或真理标准。另一方面,即使获得了许多活检标本,组织学也无法提供有关整个肿瘤或整个大脑的信息。另一种可能的结果可能是根据术后影像学评估的基于术中光学成像方法的肿瘤切除的完整性,例如,在多少情况下,可能会“完全”切除肿瘤的对比增强部分?在诸如神经胶质瘤的浸润性病变中,有必要确定在MRI上应作为切除目标的部位。传统上,增强肿瘤的切除被认为是在高级别胶质瘤手术目标,而在低级别胶质瘤,它是目前FLAIR加权异常。但是,肿瘤切除率不仅取决于用于识别残留肿瘤的术中光学方法。切除范围也会受到患者选择的强烈影响,术中作图以安全地进行最大程度的肿瘤切除的实用性或外科医生的经验。由于这些因素在中心之间以及在外科医生与外科医生之间,单臂,单中心,单中心研究将因患者选择,可用的切除技术和外科医生的偏见而混淆。因此,将切除的完整性作为评估术中诊断方法的终点,将需要进行随机试验或前瞻性队列研究,在分析中应采用倾向评分匹配或多变量统计方法。
类似的论据也与结果有关,即生存,无进展生存和神经系统安全性。生存已用于随机研究以外,以表明该方法的益处。生存作为预后将与诊断方法没有直接关系,而是与肿瘤切除的程度有关。肿瘤切除术的完整性将受到有用的术中光学方法的一定影响,但并非唯一如此,因为出于安全考虑,知道用特定方法进行脑部对比的外科医生可能不会切除肿瘤。在两个研究组的5-ALA随机对照试验中,由于对神经功能的担忧,外科医生决定在30%的病例中不保留残余可见肿瘤。术后成像与上述限制相同。只有在预后平衡的队列研究中才能自信地解释结果,这只能通过随机分组来实现。但是,由于许多其他因素会影响生存率和切除率,因此诊断方法对预后的影响将很小。结果的优势将不会通过使用诊断方法而被赋予,而仅仅是通过增加更“完整”的切除率而获得。在对照组中也将观察到完全切除,并且并非所有使用新诊断方法的患者都出于功能原因而进行了完全切除。因此,术中诊断方法对结局的任何影响将始终被稀释且难以检测。
术中组织诊断是一个不断扩大的领域。综述正在汇编中,其中许多引用和汇总了各种出版物中的准确性数据,准确性数据基于诊断准确性的经典定义,有时基于结果,无需进一步考虑这些数据是如何在原始研究中确定的。严格的审查发现,很少有可能的混杂因素和偏见在原始论文中得到解释,或者该方法足够透明以允许进行概括或比较,即确保内部和外部有效性。为了进一步阐明,海外医疗网研究人员审查了所有评估荧光在脑肿瘤手术中的使用的论文,以确定如何解决可能的偏见,并遵守系统评价和荟萃分析的首选报告项目陈述。
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