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骨肿瘤的诊断方法 |
原发性骨肿瘤是良性和恶性肿瘤的异质性组,具有广泛的组织学表现和遗传改变。临床表现取决于肿瘤部位,但大多数与疼痛有关,尤其是在晚上。稀有疾病专科中心对患者有益,因为它们得益于多学科团队的丰富经验。在这篇综述中,研究人员讨论了诊断原发性骨肿瘤的方法。有关更多详细信息,研究人员建议参考Czerniak最近关于骨骼肿瘤的综合教科书。由于原发性恶性骨肿瘤占所有癌症的比例不到1%,因此最好首先考虑骨骼中的肿瘤是否代表转移性癌,恶性黑色素瘤,生殖细胞肿瘤,原发性血液恶性肿瘤或变性或代谢紊乱。
骨肿瘤的主要分类包括软骨形成,骨形成,富含巨细胞,纤维骨,圆形细胞和脊索。许多原发性骨肿瘤包括一系列的组织学表型,例如,骨肉瘤可能是软骨性的;间充质软骨肉瘤表现为圆形细胞“尤因型”外观,带有软骨骨细胞外基质岛;软骨母细胞瘤是未成熟的软骨,具有富含破骨细胞的成分。和磷酸性间质肿瘤表现出一系列特征,并与低血磷症和抗维生素D病有关。一旦根据组织学基础进行广泛的分组,与临床信息和影像学的相关性将缩小诊断范围。活检的组织学发现与影像学的相关性是必不可少的:现代影像学技术可以使肿瘤的组织学和总体特征得到欣赏。在大多数情况下,对最“令人担忧”的区域进行活检。
表面病变的鉴别诊断包括以下所述的各种类型的骨肿瘤:软骨形成:骨软骨瘤和骨膜软骨瘤。骨和软骨形成:怪异的旁骨骨软骨瘤增生。骨形成:表面骨肉瘤和旁骨骨肉瘤。纤维性骨:纤维增生的隆突和旁骨骨肉瘤。富含破骨细胞:动脉瘤性骨囊肿扩展到骨表面。
对于中央骨肿瘤,重要的是要确定病变的位置:骨phy:骨巨细胞瘤,软骨母细胞瘤和透明细胞软骨肉瘤。干phy端:骨肉瘤,常规形成软骨的肿瘤,软骨粘膜纤维瘤和动脉瘤性骨囊肿。骨干:成骨细胞瘤,骨纤维异常增生和金刚烷瘤。以上是一些重要的示例,但这不是完整的列表,并且会发生例外。
肿瘤夹带宿主层状骨,或称为“渗透性生长方式”,是恶性肿瘤的诊断标志。“包埋宿主层状骨”的定义是在至少三个侧面上表现出Howship腔的骨。缺乏这一发现并不排除恶性过程,可以根据取样进行解释,或者肿瘤生长如此迅速,以至于相邻的宿主骨骼被完全破坏。如果患者经历了骨折或曾接受过手术,则宿主骨可能会移位并看起来被“包埋”,这可能是诊断上的陷阱。这描述了一个良性过程,通常见于高分化的软骨肿瘤中。肿瘤被骨骼包围或部分被骨骼包围,这反映出肿瘤的生长速度足够缓慢,可以诱导骨髓中的细胞形成骨骼。软骨肿瘤代表成人中最常见的骨原发性肿瘤,也是最常见的恶性骨肿瘤。它们分为常规和非常规两种。前者的组织学熊密切相似非肿瘤性透明关节软骨,并包括内生软骨瘤和恶性其对应常规中央软骨肉瘤,和骨软骨瘤和恶性其对应的常规外设软骨肉瘤。非常规组包括软骨母细胞瘤,软骨粘液样纤维瘤,去分化软骨肉瘤,间充质软骨肉瘤和透明细胞软骨肉瘤。
骨样骨瘤和成骨细胞瘤是分别在皮质和髓质骨中发生的良性骨形成肿瘤。它们涉及管状长骨,椎体以及手脚的小骨头的干bodies端区域。非类固醇消炎药可明显缓解类骨性骨瘤的疼痛成骨细胞瘤并非如此。根据大小的不同,将其任意区分,成骨细胞瘤> 20 mm,类骨瘤小于此大小。骨样骨瘤和成骨细胞瘤在放射学和组织学上都有界限,骨样骨瘤通常与周围硬化有关。两者都具有中央组织,在组织学上可以看到。在这两种情况下,nidus均由不规则的吻合骨小梁组成,显示出非常突出的成骨细胞边缘,中间有丰富的血管化基质。破骨细胞 可能也很明显,表现出细胞异型性的成骨细胞瘤被称为奇异或侵袭性成骨细胞瘤,但其临床结局与没有这些非典型细胞的成骨细胞瘤并无不同。继发性动脉瘤性骨囊肿可能发生。
在所有破骨细胞丰富的病变中,应进行血清钙和磷酸盐水平的评估,以排除甲状旁腺功能亢进和其他代谢性疾病,这些疾病尚未得到基于分子发现的明确诊断。鉴别诊断巨细胞瘤包括动脉瘤样骨囊肿,软骨母细胞瘤,巨细胞肉芽肿颚和手和脚的小骨,甲状旁腺机能亢进的棕色瘤,纤维性发育不良,pagetic骨病和钳口的富破骨细胞病变中所看到的种系疾病,包括红斑病,Noonan综合征和神经纤维瘤病。多种破骨细胞丰富的肿瘤需要进一步研究,以排除甲状旁腺功能亢进和种系疾病。多发性H3F3A G34W突变的巨细胞瘤是伴有神经节瘤和其他肿瘤病的一部分。在存在与 HRAS / KRAS突变相关的线性痣皮脂腺综合征的情况下,也可能发生多发性巨细胞瘤型/非骨化性纤维瘤型病变。纤维不典型增生是一种中央性良性肿瘤性纤维骨肿瘤,以单孔或多骨形式存在。任何骨骼都可能受到影响,并且影像的特征是X射线上出现“毛玻璃”。病变不应“穿透” 皮质骨,尽管这可能发生在“细”骨中,例如手的头骨,肋骨和小骨头。表现的症状包括疼痛,畸形,骨折和颅神经缺损,具体取决于所涉及的骨骼。
纤维异常增生与低磷血症有关,占10%,因此应在所有受影响的患者中测量钙和磷酸盐。 希望将此建议包括在海外医疗网研究人员的病理报告中。低磷酸血症是由肿瘤细胞分泌的FGF23引起的,并对肾脏产生全身作用。这可能会导致腿部弯曲以及正在成长的骨骼中的骨骼畸形,需要进行治疗。建议转诊给代谢骨科专家。从组织学上讲,纤维性不典型增生的特征是平淡单调的梭形细胞,其中可见数量不等的未成熟编织骨,排列成不规则的有角度的曲线小梁,即所谓的“汉字”。骨小梁缺乏成骨细胞的边缘。有丝分裂的数字并不常见,尽管在儿童中更为常见,因此应引起对恶性肿瘤的怀疑。纤维异常性增生的主要鉴别诊断是低度中央骨肉瘤,如果突出于髓腔,则是骨旁骨肉瘤。GNAS突变和MDM2扩增是互斥的,有助于区分这些病变。骨纤维发育异常应该总是在鉴别诊断被认为是胫骨和腓骨,和免疫组织化学对于广谱角蛋白总是执行。细胞角蛋白表达和 GNAS 突变是互斥的。纤维异常增生也可能与肌内粘液瘤有关,Mazabraud综合征,这些病变也包含GNAS 突变,这是花叶病的一部分。
脊索瘤是表现出脊索分化的恶性肿瘤,被认为起源于持续的中线胚胎脊索元素。在大多数情况下,脊索瘤是一种散发性疾病,但异常情况下,它可以遗传为常染色体显性遗传特征,这是由短臂猿基因的串联复制引起的。脊索瘤发生在轴颅骨的任何地方,从蝶枕区/颅底到the尾骨。它偶尔在轴外骨骼和软组织部位发生。脊索瘤从出生到各个年龄段都有出现,但最常见于第五和第六个十年。在儿童年龄组中,它最常发生在蝶窦区和颈椎柱。中位生存期为7年。转移瘤出现的时间很晚,通常是在初次出现后的数年,并扩散到其他骨骼和异常部位,例如皮下组织。管理的主要内容是与放射线相关的手术。已确定EGFR抑制剂是潜在的治疗选择。大多数脊索瘤表现出典型的组织学,但鉴于其清晰的细胞形态,鉴别诊断包括转移癌和软骨肉瘤。脊索瘤表达细胞角蛋白的事实使诊断挑战更加复杂。然而,在脱分化型变体中,脊索瘤的诊断标志是近曲肌表达,在癌症中很少见。可能显示了软骨样细胞分化,但这些细胞也表达腕膜短小肌,这种形态似乎不影响临床结果或治疗。
BNCT与脊索瘤出现在相同的解剖区域。放射科医生通常可以根据影像学做出诊断,因此很少进行活检。对于如何监测发现了这些病变的患者尚无共识。从组织学上讲,它们可能被误认为是脂肪组织,但表达了短毛象和细胞角蛋白。有时这些发现在脊索瘤附近,提供了支持性证据表明它们代表了前体病变。BNCT具有脊索表型,但没有渗透到宿主骨骼或软组织中。鳞球虫病是一种良性的脊索细胞瘤,发生在蝶枕区。
由于大多数具有这种形态的肿瘤都可以根据遗传事件或免疫组织化学进行分类,因此如今很少应诊断为“圆形细胞瘤” 。大多数ESFT都带有EWSR1重排,但是在许多其他肿瘤类型中也发现EWSR1 改变,包括透明细胞肉瘤,血管瘤样纤维组织细胞瘤,肌上皮瘤,骨骼外粘液样软骨肉瘤和增生性小圆形细胞瘤。因此,形态评估至关重要。
尤因肉瘤是一种恶性“小圆形细胞”肿瘤,显示神经外胚层分化。以前被归类为周围神经外胚层肿瘤,阿斯金肿瘤等,现在统称为尤因肉瘤家族。它们发生在骨骼和软组织的所有部位,尽管儿童骨骼中的80%都存在,而软组织肿瘤主要发生在成年人中。它们通常位于四肢的管状长骨的干phy端/干dia端区域。临床上,肿瘤可模仿骨髓炎,表现为疼痛,发烧,体重减轻和白细胞增多。自从1980年代采用现代化学疗法以来,尤因肉瘤的预后得到了显着改善,但此后几乎没有。局限性肿瘤的5年生存率大约为70-80%,但就诊时转移的肿瘤只有15-30%。
组织学上,尤文氏肉瘤表现出单调的“小圆形细胞”外观,并具有针对CD99的膜免疫反应性,但偶尔也表现出多形性形态,而CD99的表达则不太突出。CD99具有较差的特异性和阳性率,应与复发性遗传改变的鉴定相结合,以诊断尤文肉瘤。90%的人带有EWS-FLI1 融合基因。已经描述了其他融合伙伴,包括ERG和ETV1 。此外,有些肿瘤被称为尤文样肉瘤,代表ESFT的一部分,缺乏特征性分子特征。这些肿瘤尽管形态更为多样,但主要表现为圆形细胞外观:它们的特征是在CIC-DUX4和BCOR-CCNB3中易位。后者发生在骨骼中。尽管关于这些肿瘤是否属于尤文氏肉瘤家族是一个有争议的问题,但目前已用相同的新辅助化疗方案对其进行治疗。通过免疫组织化学可以检测到新的潜在新兴诊断标志物,例如EWSR1-FLI1的下游靶标NKX2-2。该标记物对尤因肉瘤的诊断敏感但不特异,在其他肿瘤中表达,意味着其诊断用途有限。
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