当今，对具有弥漫性的世界卫生组织II级低度神经胶质瘤的患者进行咨询和治疗是一项艰巨而又多学科的工作。LGG分类的关键进展，结合了分子标记物，已持续改善了对这些肿瘤生物学行为的了解，但同时又增加了治疗决策的复杂性。在这些进展中，最近通过分子特性调整进行的大量研究强调了外科手术切除肿瘤的价值。目前，欧洲LGG的治疗指南主张尽可能安全地进行最大切除作为首选治疗方法。在缺乏高质量数据的情况下，关于多少切除手术“足够好”仍存在争议：先前报道的残留量的重要阈值为10至15毫升或70％至90％，残存程度对生存率有有益影响，这表明残存疾病与生存率之间存在线性关系。此外，据报道，大残留切除术与仅活检同样有效。
　　 在MRI先前研究中报道术中MRI引导的LGG切除术的结果，这是文献报道最大的外科手术系列，共288例。与任何不完整的切除术相比，总切除术的无进展生存期更高，无论是计划还是无意地残留。此连续分析的目的是通过体积分析和分子病理学扩展研究人员先前的发现，以便定量评估RV和EOR与生存的关联，并解决生存关联是否遵循连续性或基于阈值的原则。
　　 本系列是对回顾性系列经iMRI手术治疗的世界卫生组织II级神经胶质瘤的回顾性分析。使用iMRI将患者回顾性收集到德国的6个学术中心。对于该连续研究，根据以下内容从主要队列中选择病例：进行完整的术前和术后MRI进行容积分析的可用性，IDH状态的可用性。从患者记录中回顾性提取临床数据。研究人员评估了初诊时的年龄，先前的手术治疗，肿瘤的位置以及与雄辩的大脑结构的关联。当与运动、语言、视觉系统或其他深层结构相关时，定义了肿瘤口才。手术前的手术目标是GTR或小计切除术是从手术记录中提取的，或者是由2位经验丰富的神经外科医师以共识性决定确定的，但没有定论。本研究中所有病例均在iMRI指导下治疗。术后3个月开始在所有中心进行个体化的随访检查，评估一直持续到2018。分析了术后并发症，神经系统疾病的发病率以及切除后的辅助治疗。总生存期定义为从首次诊断到死亡或最后一次随访的时间。无进展生存期定义为根据局部肿瘤板评估从手术到首次进展的时间。鉴于组织病理学排除了超过WHOWHOII级的恶性进展，因此该系列包括原发性和复发性病变。
　　 由2位经验丰富的神经外科医师联合进行体积分析，以进行术后3到6个月的随访期间进行的相应术前和术后MRI扫描。优选流体衰减的反转恢复序列。如果FLAIR不可用，则使用T2w。只有在随访期间没有相应的序列时，才能将FLAIR和T2w互换使用。扩散加权成像可用于从残留肿瘤中描绘出术后缺血。使用医学成像交互工具包进行定量评估。使用半自动区域生长工具在轴向切片上手动跟踪肿瘤节段，并在冠状和矢状面重建中手动校正。体积以毫升为单位。
　　 纳入主要研究队列的依据是，根据常规组织学评估和手术时当地机构对WHO的分类，在切除时诊断为弥漫性WHOII级神经胶质瘤。对于此连续分析，进行了组织病理学的局部检查，以检查与并入分子标记物的神经胶质瘤的现代分类的一致性。根据IDH突变和1p和19q的代码缺失记录分子标记。该分析仅包括具有完整IDH状态的病例。当存在IDH突变和1p/19q编码缺失时，少星形胶质细胞瘤变为少突胶质细胞瘤，而存在IDH突变和没有1p/19q编码缺失的星形细胞瘤，并且在缺少分子信息时被排除。如果检测到常规组织学与可用分子谱之间存在冲突的信息，则根据病例的分子谱对病例进行分析。如果分子信息不可用或不完整但没有冲突，则根据常规组织学将病例包括在内。
　　 来自贡献中心的数据被汇总用于描述性统计分析。计算多元二元或线性回归模型以识别术后缺陷和RV的变量，包括肿瘤位置，口才，年龄，IDH状态，复发性手术，清醒手术，术前和术后肿瘤体积，EOR以及使用高场iMRI。根据RV和EOR计算了PFS和OS的Kaplan–Meier估计值。研究人员对RV和EOR使用了各种聚类的探索性分析，然后通过计算加速故障时间模型来评估阈值状或与生存的连续关联。使用多变量Cox回归模型评估PFS的决定因素，这些因素针对组织学，复发性手术，辅助治疗，年龄小于40岁，IDH突变和肿瘤定量作为连续变量进行了调整。计算单独的模型以评估RV或EOR以排除变量的相互作用。OS的Cox回归仅限于单变量评估，原因是事件数量有限，无法使用多变量模型。P值小于.05被认为具有统计学意义。使用SPSSv24和R进行统计分析。
　　 手术时的平均年龄为39.0岁，其中年龄小于40岁的71名病例是将高危LGG患者分层的临界值。漫星形细胞瘤为在本系列的主要肿瘤，随后少突。在三分之一的患者中，肿瘤位于雄辩区域附近。在STR患者中，辅助治疗的使用频率显着更高。HistoFVal的诊断和分子标志物对辅助治疗的决定没有重大影响。在iMRI指导的手术后，有34例出现新的神经功能缺损。不足者为24例，不影响日常生活的独立性。目前有14位患者出现了大于3mo的赤字。3例患有严重的nPND和残疾。在多变量回归模型中，雄辩的位置独立地与新的术后缺陷相关。与额叶肿瘤相比，顶叶肿瘤表现出神经发病率增加的趋势。RV和EOR与术后缺陷无关。对nPND变量的分析显示，肿瘤切除术后复发风险较高和较大的初始肿瘤体积。RV和EOR与nPND均无显着相关性。总体而言，在中位随访62.0个月期间，观察到84的进展，记录了14的死亡。根据Kaplan–Meier的估计，中位PFS为43.0mo，OS为193mo。
　　 平均初始肿瘤大小为44.8毫升。43例的EOR大于95％，RV小于等于5毫升的87例。GTR计划的肿瘤显着小于计划STR的肿瘤。在76个计划病例中实现了GTR，但平均RV为1.3±1.4毫升，对应于平均EOR为93.4±9.6％。雄性、非雄性肿瘤，原发、复发性切除，少突胶质细胞瘤、星形细胞瘤或IDH突变野生型肿瘤的RV或EOR均无显着差异。RV变量通过多元线性回归模型进行评估。与低视野iMRI相比，高视野的使用与较小的患者显着相关，而术前肿瘤体积与较大的RV相关。在计划的GTR子组中，iMRI场强对RV无明显影响。较大的术前肿瘤体积和年龄与较大的RV相关。在任一回归模型中，IDH状态均与RV不相关。
　　 通过体积分析试图证实小组以前的发现，即无论STR是计划中的还是无意的，GTR都比STR产生更好的PFS。显示GTR后的中位PFS优于GTR失败和计划的STR。使用对数秩检验，这些差异具有统计学意义。与任何不完全切除相比，GTR后中位PFS明显更长。对于大于0至5毫升和大于5至20毫升的簇，中位PFS没有发现显着差异。在超过20毫升RV的肿瘤中，PFS较差。说明了提高的PFS可提高20％的EOR步数，并具有出色的GTR生存期。RV和EOR的探索性分析提示RV和EOR与PFS持续相关。IDH和PFS的关联没有达到统计学意义。计算了RV和EOR的AFT模型以证实探索性分析的观察结果。RV和EOR增量步骤中，生存概率的持续增加支持了连续关联的概念。回归系数分别证实了RV和EOR簇的关联的重要性。
　　 计算PFS变量的多变量Cox模型，并将肿瘤定量作为连续变量。当包括RV时，残余物是独立的阴性预后指标，每0.1毫升RV发生进展的风险增加1.6％。术前肿瘤体积未能达到显着关联。包括EOR时，较高的EOR是独立的阳性预后指标，每0.1％的EOR可使进展风险降低2％。术前肿瘤体积对PFS生存有负面影响。此外，年龄小于40岁被确认为常见的阳性预后指标。在多变量模型中，复发性切除或辅助治疗的应用均与PFS无关。星形细胞瘤仅在单变量分析中显示出较早发展的趋势。尽管存在I类证据，但近年来手术切除作为弥散LGG的主要治疗方法的关键作用已经发展。在大约一半的LGG的情况下，可实现的EOR由功能区限定，研究人员的研究旨在评估RV和EOR对患者生存的影响，重点是在iMRI指导的切除后限制肿瘤残留的限定量。研究人员发现，与任何不完全切除相比，GTR与更长的PFS相关。与GTR相比，小，中和大残留物或EOR水平降低的生存不利性增加。这暗示了体积变量与存活的连续关联，此外，AFT模型支持了这一关联。多元Cox回归模型证实了术后定量指标是PFS的独立预后指标。在单变量分析中也观察到OS的可比关联。
　　 在iMRI指导的LGG切除术的多中心体积分析中，研究人员可以证实先前LGG结果研究的结果，该研究表明，对于细胞减少手术，尤其是GTR，在PFS和OS方面具有明显的益处。研究人员示出连续的负面影响对存活随残留疾病的量，即使在小残余小于5毫升。低度星形细胞瘤在其OS模型中每1毫升RV风险增加1％。iMRI数据与先前系列中的87例残留量小于5毫升的病例一致，与32个和54例病例相符。
　　 许多研究尝试对受益于无手术切除患者的患者进行分层，发现各种阈值分别为10至15毫升RV或70％至95％EOR。虽然这是一种合理的方法来指导决策，术前，二分法导致减少的统计信息，忽略了对分子群体内部的差异，因此，过于简化的问题。作为阈值概念的固有局限性，通过在选择的临界值的任一侧任意布置有利和不利病例的方法来获得统计意义，这不能持久地定义患者的临床相关亚组。研究人员使用RV和EOR的聚类来探索性评估与生存相关的原理，并力求使聚类在观察到的RV和EOR的整个光谱中均匀分布。此外，打算专门分析GTR失败的病例，这些病例代表了可能完全切除的肿瘤的弱势亚组，影响了RV集群，将所有GTR失败的亚组包括在P小于5毫升的专用亚组中。AFT模型中RV簇和EOR增量20％的生存曲线的等距分布说明了它们与PFS的连续联系。曲线之间不存在耦合或分组以及不存在异质间隔的问题，对显着阈值效应的存在提出了质疑，并支持了RV和EOR与弥漫性WHOWHOII级神经胶质瘤的存活率持续相关的观念。
　　 多变量回归分析证实了肿瘤定量的持续影响，因为它也是与OS相关的PFS的独立预后指标。在结合RVPFS模型，术前的肿瘤体积的影响尤其减少和没有达到统计学显着性。iMRI系列研究的这一发现，包括87例小于5毫升RV，提示如何通过根治性切除肿瘤潜在地控制初始肿瘤负担的影响，从而表明RV是生存的最佳预测指标。6
　　 已经开发出了基于功能和影像学的LGG切除方法，以应对限制EOR的雄辩区域的肿瘤，这已在基于影像学的研究中得到了解释。尽管有iMRI指导的患者中有62％，但实际上计划好的GTR的有利病例实际上并不完整。通过分析为什么未实现GTR的原因，研究人员目前的数据与研究人员先前的研究相结合，表明1.5TiMRI在低场系统上具有降低RV的优势7最终，平均RV为1.3±1.4毫升，在GTR失败的病例中也表现出了出色的手术效果，但是，在该亚组中仍应考虑明显的生存不利因素进行其他讨论。iMRI经验涵盖了超过15年的治疗经验，在保证高切除术根治性且无术后缺陷累积的情况下，为该领域提供了可持续的证据。研究结果清楚地说明基于图像的手术的局限性：即使是很小的残留物的影响，对生存的，尽管是音利的指导支持，以防止不必要的或不相称的残留物使用的切除引导工具，但不想要的残余不能完全排除。然而，考虑到LGG很少有可比的肿瘤可视化替代方法，因此本研究有助于提出高视野iMRI是LGG切除术的有价值的辅助手段。
　　 由于其回顾性研究有局限性。它的连续和多中心设计反映了当代LGG的学术治疗，但是选择了iMRI手术，完整的成像数据和IDH信息进行分析。LGG切除术通常是采用iMRI进行计划的，但是，在研究人员最初队列中，多达20％的病例未经iMRI进行了手术。适合于手术切除而不是开放式活检或实体瘤切除的病例通常更有可能接受iMRI指导的手术，但回顾来看，并不能控制这一局限性。这可能导致选择偏向积极地影响了海外医疗网研究人员系列患者的总体疗效。尽管有潜在的积极选择，但有关RV和EOR对生存的持续影响的主要发现仍应保持不变。
　　 因为在这项回顾性研究中没有标准化的术后影像学方案，所以研究人员不得不考虑已知的偏倚来源来评估RV和EOR。通过在手术后3至6个月内由2位神经外科医师进行分析并排除放射线照射，试图降低主观性，并尽可能限制治疗后和缺血后信号改变的已知作用。在研究人员的数据集中，在大多数情况下，术前功能状态不可用。因此，研究人员专注于对术后发病率进行全面评估，也着重于与iMRI手术的潜在关联。自世界卫生组织对神经胶质瘤分类进行更新以来，分子标记在LGG预后中起着关键作用。审查仅限于IDH身份已知的病例的分子信息和纳入反映了研究人员努力尽可能系统地将数据调整为当代分类。然而，这可以对87％的少突胶质细胞瘤和58％的星形细胞瘤进行综合诊断，这限制了与其他分子系列的可比性。研究人员检测意义为IDH的关联与OS，而不是PFS，这可以通过研究人员弥漫的WHOII级神经胶质瘤队列中预期的IDH野生型肿瘤数量少来解释。在IDHmt病例中，PFS几乎增加了两倍，这表明该效应在研究人员的队列中未能达到显着水平。此外，对手术疗效和EOR，这是目前文献中讨论分子标志物像IDH可能产生的影响，不能在研究人员的研究发现。尽管收集了多中心数据，但研究人员的样本量，缺少的分子信息和不成熟的随访仍是研究人员系列产品的局限性，无法对亚组分析中的重要结果进行检测，也无法对OS进行单变量模型的回归分析。未来需要更大的分子队列和更长的随访时间来支持RV分别与PFS和OS以及相应的II级神经胶质瘤实体有关。
　　 在这项对iMRI指导的LGG切除术的回顾性多中心研究中，发现有证据表明手术后RV和PFS与GTR的持续相关性优于所有不完全切除术。当不完全时，即使很小的残留物也会影响预后，并且在增加RV或降低EOR方面可以分别观察到增加的作用。分析OS时，观察到类似的关联。这肯定了外科手术方法尽可能地达到GTR，并且每当必须留下肿瘤时就应该刺激进行最大程度的安全切除。应考虑在术中使用影像学辅助手段，以防止不必要或不成比例的肿瘤残留损害生存。