恶性神经胶质瘤是成人中最严重的疾病之一。大多数患者最终死于复发性疾病，但照顾的抢救治疗标准不清。立体定向放射外科手术是复发性恶性神经胶质瘤的治疗选择。先前的研究表明，作为复发性恶性神经胶质瘤的挽救疗法，SRS后合理的局部控制和生存结果。在确定规定的辐射剂量时，应考虑在局部控制和与辐射相关的毒性之间进行权衡。因为护理的新诊断的恶性神经胶质瘤的标准通常包括放射疗法，在那里施加复发时SRS增加辐射相关的毒性由于再照射关注。尽管SRS具有精确和局限的局部疗法的先天优势，但在保持可接受的与放射有关的毒性的同时提供最佳的放射剂量仍然是主要关注的问题。
　　 对于局部肿瘤控制，传统的单级分SRS被认为对小体积肿瘤最有效。然而，许多不适合手术的复发病例涉及相当大的肿瘤体积，因此限制了sSRS的临床实用性。如上所述，应谨慎确定放射剂量，以平衡控制肿瘤的益处和与放射相关的毒性的风险。放射治疗肿瘤学小组的9005试验发现，尽管sSRS在控制肿瘤和保留正常组织方面是安全有效的，但它能够将较大剂量的肿瘤有效地单剂量安全递送的能力受到肿瘤直径的限制。在该研究中，针对最大尺寸分别小于2、2–3和3–4cm的病变，确定了24、18和15Gy的剂量限制。另一项研究发现，大小增加所造成的剂量限制导致直径大于2cm的脑转移的局部肿瘤控制率大大降低。考虑到这一点，分级SRS在理论上优于sSRS；分级分离可使周围正常组织处于危险之中，在分级之间恢复，因此在维持对靶肿瘤的有效放射效应的同时，可能具有可接受的放射相关毒性风险。因此，考虑到放射线坏死的风险，对于大剂量恶性神经胶质瘤，fSRS可能是sSRS的更好替代品。本研究旨在比较sSRS和fSRS的临床结果，以表征针对恶性神经胶质瘤的SRS最佳策略。出国看病服务机构根据两种策略之间的局部肿瘤控制和生存率以及与放射相关的毒性比较了临床结局。
　　 因为机构从2015年开始采用了针对大容量恶性神经胶质瘤的分级策略，所以出国看病服务机构回顾性审查了2015年1月至2018年12月接受SRS恶性神经胶质瘤治疗的患者。该研究队列来自GammaKnifeSurgery登记册三星医疗中心的医疗中心。经组织学确认为恶性神经胶质瘤的患者也包括在内。根据WHO2016指南，组织学恶性神经胶质瘤包括WHO3级和4级神经胶质瘤。总共筛查了61例患者，其中3例由于病理诊断不明确而被排除在外。最后，本研究包括58例患者。在55名接受了随访影像学检查的患者中评估了放射学结果。患者选择的流程总结。无需知情同意的要求。研究方案由当地机构审查委员会批准。该研究是根据《赫尔辛基宣言》的建议进行的，涉及人类受试者的生物医学研究。
　　 所有患者均接受GKS治疗。获得了T1增强对比和T2流体衰减倒置恢复图像，并将GammaPlan用于治疗计划。目标体积被定义为T1加权造影后MRI上增强对比的肿瘤体积。由神经外科医生进行放射外科计划，包括电视划定，剂量处方和分级方案选择。对于单部分SRS，患者按照先前的描述进行治疗。将患者置于局麻下的立体定向头架中，随后进行MR采集以制定治疗计划。为了进行分级SRS，应用热塑性面罩固定患者。计划进行fSRS的患者应在治疗前一天住院，并获得基线MRI以及热塑性面罩模型。在治疗当天，在应用口罩后捕获了预处理的锥形束计算机断层扫描，以获得立体定向参考空间。然后将CBCT注册到计划的MR图像中，并将注册信息转移到治疗机上，从而使患者的位置与立体定位参考空间匹配。如上所述，电视是在T1CEMR图像上定义的，并且没有在电视上添加边距。将单个反射式光学标记器放置在患者鼻尖上作为稳定的参考点。在治疗过程中，通过基于红外摄像头的鼻尖实时监测患者的位置，并将运动误差的预设阈值设置为1.5mm。如果检测到运动错误超出预设阈值，则停止治疗，并需要另一个预处理CBCT重新开始治疗。在GKS的第一个分数之前的一天进行基线MRI，在计划的第一个或第二个分数交付后重复MRI。如果在重复MRI上发现电视或肿瘤形状有显着变化，则应进行适应性计划通过基于红外摄像机的鼻尖跟踪实时监测患者的位置，并将运动误差的预设阈值设置为1.5mm。如果检测到运动错误超出预设阈值，则停止治疗，并需要另一个预处理CBCT重新开始治疗。
　　 为了比较不同SRS策略的疗效和安全性，对临床和放射学结果进行了评估。由于3例SRS后缺乏随访影像，共有55例患者可用于放射学结果分析。局部控制定义为放疗后目标病变处的局部肿瘤控制。随访MRI显示，目标病灶垂直直径乘积的总和增加大于等于25％。如果发现结果不明确，需要对放射坏死进行鉴别诊断，则需复查连续多峰MR图像和临床记录。根据总生存期评估生存期，还研究无进展生存期。从SRS的日期到疾病进展或最后的随访日期计算PFS。从SRS发生之日到死亡或最后一次随访，计算总生存期。根据RANO标准评估肿瘤进展，并根据复发与SRS靶标的空间关系将复发模式分为以下亚类：局部复发，远处复发和软脑膜播种。SRS指数病变的进展被定义为局部复发。与肿瘤不邻接索引病变和发生外的SRS目标的25％异剂量线复发被定义为远程复发。沿室壁播种的肿瘤复发模式被定义为软脑膜播种。两位神经外科专家根据包括扩散和灌注图像在内的多模式MR图像对放射坏死进行了评估。在结果不一致的情况下，讨论后达成最终共识。
　　 连续变量以均值±标准差表示，并四舍五入到最接近的百分之一。为了比较不同SRS方法之间的变量，分别对连续变量和分类变量使用了双向t检验和卡方检验。进行Kaplan–Meier生存分析以比较不同组的生存曲线，并使用双面对数秩检验对生存差异进行统计学检验。
　　 所有统计测试均使用R版本3.4.2进行。p值小于0.05表示具有统计学意义。最终有58名患者入选。41例患者接受了常规sSRS，17例接受了fSRS。两个治疗组的平均年龄为54.9±13.1和55.1±12.9岁。两组的性别比相似。从最初诊断到SRS的中位时间为15.5和11.1月。中位随访时间为11.2和11.0月。胶质母细胞瘤是两组中最常见的组织学类型[78.0％和70.6％]。各组之间可能影响临床结局的其他临床参数，包括先前的化学放疗史和SRS并发疗法，均无显着差异。两组中的大多数患者在SRS之前均接受了放疗和化学治疗。然而，两名患者在活检后接受了fSRS作为辅助治疗。考虑到他们的临床状况，选择SRS作为这些患者的治疗方式。一名患者年龄较大，另一名患者拒绝手术。
　　 在大多数患者中，SRS被用作复发性肿瘤的抢救疗法，并且SRS术后的辅助治疗在两者中相似组。替莫唑胺是继SRS之后最常用的辅助化疗药物[sSRS为48.8％，fSRS为47.1％]；贝伐单抗仅在fSRS组中给予一名患者。在fSRS组中，处方中位剂量为28Gy，每小部分的中位剂量为6Gy。大多数患者在连续的几天中接受4或5级分的治疗，中位等剂量剂量为50％。对于sSRS组的患者，处方中位剂量为18Gy，等剂量中位值为50％。当比较放射外科参数时，发现fSRS组的患者被处方了更高的放射剂量，并且该剂量包含了更大的目标病变体积。fSRS组的平均TV为19.3±13.0cc，是sSRS组的平均TV5.9±6.7cc的三倍。为了比较不同SRS策略的疗效和安全性，出国看病服务机构根据生存率评估了临床结局。根据局部控制和放射坏死评估放射学结果。
　　 SRS后的生存结局在两组之间无显着差异。sSRS和fSRS组的中位PFS分别为4.5和4.6个月。自SRS发生之日起的OS中位数为12.7和12.6个月。多变量Cox回归分析显示，分级策略与SRS术后生存结局没有显着相关性。从SRS的日期到指数病变的进展日期独立计算局部无故障生存期。sSRS和fSRS组之间的指数病变的LFS没有显着差异，因此突出了治疗方案的可比性。出国看病服务机构还根据SRS策略调查了疾病进展的模式。两组的失败模式相似，并且局部复发是主要的失败模式。当分析合并的失败模式时，fSRS组中的所有患者均经历了疾病进展，归因于远处复发和局部复发。大多数具有合并失败模式的sSRS患者经历的疾病进展主要归因于软脑膜播种。SRS后共有55例患者可用于随访成像，并包括在放射坏死的分析中。还审查了临床记录，以评估影像学确定的放射坏死的临床意义。
　　 两组的放射坏死发生率相似：sSRS为41.0％，fSRS为37.5％。在部分患者中发现了临床上显着的放射性坏死，需要进一步治疗，包括手术和药物治疗sSRS的患者占20.5％，fSRS的患者占18.8％，p=1，费舍尔精确检验。其中，仅有4例因放射相关并发症而进行了手术切除。组织学诊断证实有2例放射线坏死，其他病例显示海绵状畸形和放射线坏死并伴有肿瘤。根据美国国家癌症研究所通用毒性标准，没有患者遭受与放射有关的3级或4级毒性。
　　 尽管有严格的护理标准，恶性神经胶质瘤的预后仍然很差。没有治疗方案显示出对于复发性肿瘤有强大的生存益处。重新照射被认为是复发性恶性神经胶质瘤的合理治疗选择。但是，需要考虑放射线引起的神经毒性的更精确的治疗策略。SRS凭借其精确和精确定位的理论优势而广受欢迎。然而，在恶性神经胶质瘤SRS的功效仍不清楚。SRS或超分割放疗后恶性神经胶质瘤的临床结果。没有确证证据支持在复发性恶性神经胶质瘤中使用SRS。然而，作者宣称对SRS的兴趣持续存在，因为它具有局部控制的潜在优势和缩短的疗程。尽管SRS复发性恶性神经胶质瘤，这表明选择偏倚的异质结果，许多研究已经达到关于单组分SRS的限制较大体积暗淡恶性肿瘤共识。SRS显示在小体积的肿瘤成功的局部控制，并且一些研究报道，肿瘤体积为与局部肿瘤控制以下SRS相关联的重要的预后因素。总之，这些结果表明在恶性神经胶质瘤的情况下，根据肿瘤大小考虑SRS的确切适应症是有益的。
　　 为了有效地杀死肿瘤，需要更高的辐射剂量。然而，由于与辐射有关的毒性，在获得足够的辐射剂量时，体积是主要障碍。平衡有效的肿瘤细胞破坏和放射坏死的可接受风险是SRS中的主要问题。考虑到局部控制和放射坏死之间的权衡，fSRS优于sSRS，因为正常组织可以在各部分之间恢复，从而减少了放射坏死的发生率。出国看病服务机构旨在比较单剂量与SRS分割方案的临床结果，以评估SRS分割策略治疗复发性恶性神经胶质瘤的可行性。如预期的那样，fSRS显示出与sSRS相当的局部肿瘤控制和生存率。两个治疗组的6个月局部控制率为50％。sSRS和fSRS的中位PFS分别为4.5和4.6个月，OS的中位数分别为12.7和12.6个月。出国看病服务机构对辐射诱发的毒性的分析表明，有20.5％和18.8％的患者经历了临床症状性放射性坏死，需要进一步治疗，包括药物治疗和手术。这些结果证明了fSRS和sSRS具有同等的功效和安全性。但是，通过比较放射外科参数，fSRS的临床优势变得更加明显。与sSRS组相比，fSRS组的放射线剂量更高，并且TV值要大得多。
　　 几项研究已经表明，肿瘤体积是一个显著的预后因素，并已提出了若干截止值作为替代物存活预后。fSRS组的电视更大，但本研究中该组的生存结果是有希望的。此外，尽管fSRS组的放射线较高，但各组间放射线坏死的发生率相似。的10出国看病服务机构用给定的a计算出的生物有效剂量/B比。各治疗组之间的BED无显着差异。鉴于fSRS组中具有可比的BED和更大的电视，在分馏方案中有关放射坏死的安全性考虑要比单次SRS更好。还评估了复发性恶性神经胶质瘤中SRS失败的模式。照射场中局部复发是以下放疗恶性神经胶质瘤的主要重复模式，而在本研究中故障图案在最近的研究中是相似的。sSRS和fSRS组显示相似的失败模式，表明两组的治疗反应一致。
　　 先前的许多研究都记录了SRS后复发性恶性神经胶质瘤的临床结局。在本研究中存活结果是可比较的以前的结果，这表明的4-7个月的中间PFS和9-11个月的中位OS。在本研究中，放射性坏死的发生率高于最近的荟萃分析中的报道，该荟萃分析报道了SRS/fSRS后放射性坏死的发生率为5.9％。但是，由于辐射相关毒性的定义不一致，因此各研究之间的发病率也有所不同。20％的患者经历了症状性放射性坏死，只有少数接受了手术治疗。SRS后许多复发性恶性神经胶质瘤显示出真正的肿瘤进展和放射坏死的混合。尽管同时包括了所有真实进展的病例，但所有病例均伴有任何放射性坏死的证据，因此可能高估了放射性坏死的发生率。几项研究还通过组织学证实证实了真实肿瘤和放射坏死的同时表现。描述了一半的胶质母细胞瘤患者在SRS后进行了开颅手术，其中包括放射坏死和真正的肿瘤进展。他们宣布15-25％的患者可能因SRS坏死而需要进一步手术。还报告了放射性坏死的高发生率；但是，只有4例患者得到了组织学确认，并且所有患者均显示出了放射坏死和真正的肿瘤进展的混合体。
　　 SRS在复发性恶性神经胶质瘤中的临床应用尚存争议。但是，在许多研究中经常采用单次和多次分级混合策略，因此有必要进一步努力确定分级策略和肿瘤适应症的最佳组合。直接比较了单剂量与分段立体定向放射疗法治疗复发性高级别神经胶质瘤的临床结果，并提示SFRT对于大肿瘤的潜在益处。尽管预后因素不利，但采用分级策略治疗的肿瘤发生晚期并发症的风险相对较低，后者通常归因于放射坏死。尽管没有统计学意义的报道，但SFRT组比单剂量放疗组具有更大的TV和更高的放射剂量。这些发现证实了出国看病服务机构的结果，表明了针对大批量恶性神经胶质瘤进行分级分离策略的优势，其放射坏死的风险较低。
　　 尽管许多先前的研究已经证明了分级放疗对恶性神经胶质瘤的临床结果，但大多数涉及常规的分级策略，通常采用10–30的级分，每级分2–3Gy。分级方案与恶性神经胶质瘤患者的预后无关。尽管他们没有报告sSRS和fSRS方案之间放射外科手术参数的统计差异，但fSRS组的中位靶标量更高。但是，尚无法比较两种治疗方案中与辐射相关的毒性。通过使用fSRS策略，可以缩短治疗时间，从而鼓励患者迅速接受全身治疗。对于某些进展迅速的恶性神经胶质瘤，fSRS可能是缩短潜伏期的有价值的选择。这项研究有几个局限性。由于研究具有回顾性和非随机性，因此选择偏倚是不可避免的。具有大肿瘤的患者采用fSRS而不是sSRS进行治疗，尽管其他两种人口统计学和分子特征在两种治疗策略之间没有显着差异。患者人数少，患者的分级策略不统一。因此，确定最佳分馏策略是不可行的。未来的前瞻性研究对于确认复发性恶性神经胶质瘤的详细适应症和分级治疗方案非常必要。与以前的研究相比，SRS具有精确的靶向性和局部控制性，可以作为复发性恶性神经胶质瘤的诱人治疗选择。尽管具有潜在的优势，以前的研究已经注意到单剂量SRS对于大体积肿瘤的局限性。在这种情况下，fSRS可以替代sSRS。确定SRS的最佳适应症可能有助于获得更好的SRS临床疗效。