在神经胶质瘤手术中，有力的证据表明，更大范围的切除术对总体生存和无进展生存具有积极影响。术中磁共振影像引导下低度神经胶质瘤患者的生存率。手术程度是否会影响非典型或间变性灶星形细胞瘤的预后？放射治疗肿瘤学小组的三项试验报告。16例多形性胶质母细胞瘤患者的多因素分析：预后，切除范围和生存率。恶性脑星形细胞瘤患者切除程度与生存率的独立关系。程度切除阈值的新诊断胶质母细胞瘤。成人幕上低度神经胶质瘤低剂量与高剂量放射治疗的前瞻性随机试验：北部中部癌症治疗组、放射治疗肿瘤学组、东部合作肿瘤学组研究的初步报告。这导致了“安全最大切除术”的原则，即最大程度地切除肿瘤组织，同时最小化对脑功能的干扰。这两个相互竞争的目标之间的距离非常狭窄或不存在，必须权衡一个因素。精确切除的能力是取得满意结果的关键步骤。由于无法通过肉眼或显微镜将神经胶质瘤与周围脑区分开，因此安全的最大切除术变得更加复杂。尽管在皮层水平切除过程中，沟，回旋型或皮层血管可能会成为界标，但尚无此类可辨别的结构来帮助皮层下白质的定向。
　　 为了克服这个问题，发明了神经导航系统。但很快就意识到了由于脑部移动引起的不准确性。这是由于导航系统依赖于术前图像，而不考虑硬脑膜打开后和肿瘤切除期间发生的解剖学变化。研究报告说，大脑移位最多可达数厘米，特别是在大肿瘤中。轴内脑肿瘤的计算机辅助立体定向激光切除连续术中脑移位磁共振成像。使用术中磁共振成像对脑移位进行量化，可视化和补偿。上上脑部病变的显微外科手术中脑移位的过程：常规神经导航的局限性。当术中磁共振成像可用时，导航系统的术中重新注册可纠正这些变化。IMRI在切除过程中只能提供定期更新的数据，而不能提供实时数据。IMRI的昂贵特性也证明了其主要的财务障碍，这就是为什么大多数神经外科手术治疗无法广泛使用IMRI的原因。具有术中图像更新的集成神经导航系统。脑肿瘤神经外科手术：最新技术进展的最新动态。另一个进步是具有复杂算法的计算机软件，该算法能够预测手术各个阶段的大脑变形，从理论上减少了导航的不准确性。但脑部变形是一个复杂的过程，并且有几个因素会影响外科手术期间脑部的变形，包括脑部的生物力学特性，脑脊液引流，头部位置，脑部回缩和肿瘤体积。因此，在这样的计算机软件可以考虑所有因素以可靠地模拟大脑变形之前，有许多工作要做。用模型更新的图像指导方法进行脑移位补偿的临床评估：经验16例。稀疏的术中数据驱动的生物力学模型来补偿神经导航过程中的脑部移位。术中超声在神经外科中已被用作术中成像技术数十年。实时二维超声引导的脑部手术：改善图像质量带来了新的可能性。它价格便宜并且提供实时信息，并且不受脑部转移的影响。尽管IUS的图像质量在过去10年中已得到显着改善，并且是定位颅内病理的可靠工具，但由于多种因素，在切除肿瘤后，其图像质量显着下降。术中超声检查在低度胶质瘤手术中的价值。已开发出增强超声的造影剂，以提高其识别脑瘤的能力，但它在胶质母细胞瘤中的使用更为有益。胶质母细胞瘤切除术中术中对比增强超声鉴别残留肿瘤。此外，IUS是高度取决于运营商。它只能在有限的视野范围内一次分析手术视野的一部分，这使得很难充分了解残余肿瘤的解剖学方向。
　　 由5-氨基乙酰丙酸进行的荧光引导切除术不受脑转移的影响，是神经胶质瘤手术的另一个突破。5-ALA诱导卟啉在恶性神经胶质瘤组织中的合成和积累，使外科医生可以在发射蓝紫色光的显微镜下看到肿瘤的边界。在可观察到的荧光的区域，对肿瘤细胞的存在的阳性预测值范围为85至100％，恶性神经胶质瘤的共注册荧光增强肿瘤切除术：氨基乙酰丙酸诱导的原卟啉IX荧光，磁共振成像增强和神经病理学参数之间的关系。用5-氨基乙酰丙酸诱导的卟啉进行多形性胶质母细胞瘤的荧光引导切除：连续52例患者的前瞻性研究。随机对照多中心试验显示，这导致恶性神经胶质瘤的切除和存活率提高。5-氨基乙酰丙酸荧光引导下手术切除恶性神经胶质瘤：一项多中心III期随机对照试验。不幸的是，5-ALA并不是低级别胶质瘤的可靠标记，因此其使用仅限于高级别胶质瘤。术中共聚焦显微镜观察低级神经胶质瘤中5-氨基乙酰丙酸的荧光。脑胶质瘤中F-FETPET和5-ALA荧光的比较。
　　 鉴于缺乏明确的证据来支持一种方法相对于另一种方法，以及上述方法的缺点。术中成像技术最大限度地切除脑胶质瘤。作者提出了一种在立体定向引导下插入导管以与清醒的开颅手术和神经生理学监测相结合的技术，以标记肿瘤的边界。在获得机构审查委员会的批准后，作者回顾性研究了2015年1月至2016年12月之间连续15例行颅骨切开术和固有性脑肿瘤切除术的患者的数据。该技术被认为适用于固有性脑病患者与雄辩结构相邻的肿瘤，包括中央前和中央后回，中央半卵，放射线，内囊，基底神经节，丘脑，韦尼克氏和布罗卡氏区域。
　　 将磁共振成像数据集传输到神经导航系统后，创建了三维三维大脑重建。三维重建的更多详细信息在其他地方介绍。三维皮质表面重建与手术结果：相似性和应用。结合对比后的T1加权，T2加权图像和扩散张量图像，概述了相关雄辩的皮层下结构和肿瘤的三维边界。切除的预期程度取决于雄辩结构的解剖边界的肿瘤浸润程度。当肿瘤接近或邻接雄辩的结构时，应考虑行总切除术。当肿瘤薄弱地侵入雄辩结构时，计划进行次全切除，而当肿瘤显着侵入雄辩结构时，仅考虑部分切除。预期的切除范围由导管轨迹标记。这些轨迹是根据以下特定原则规划的：将导管放置在误差范围低且切除精度至关重要的区域。在考虑大体全切除的情况下，将导管置于肿瘤边界，这由增强型肿瘤在对比后T1WMRI上的增强边缘或在非增强型肿瘤中由T2WMRI确定。如果认为无法进行大体全切除，则将导管放置在肿瘤组织中，标出相邻雄辩结构的边界。保持大脑皮层上导管的进入点远离雄辩的皮层区域，沟和皮层血管。导管之间的间距为3–5CM，具体取决于肿瘤的形状和误差范围较小的区域数量。通常需要2–4个导管。连接两个相邻导管的假想直线是预期的切除线，导管的尖端标记切除的深度。在形状不规则的肿瘤中，可以放置其他导管以遮挡肿瘤的轮廓。
　　 所有患者均接受了手术程序的知情同意。所有开颅手术均以清醒的方式在神经生理学映射监测下进行，并持续进行运动和语言功能检查。在完成神经导航的注册过程后，标记了导管的进入部位，并设计了开颅皮瓣以包括这些进入部位。头皮采用标准无菌技术制备。在打开骨瓣之后，在打开硬脑膜之前，将导管连接到光学跟踪器并对准导航系统。用小刀刺穿硬脑膜，使其凝结，然后按照术前计划将导管引入大脑。去除导管的探针，并将三法缩放的导管插入导管至预定长度。在将导管固定到位的同时，拔出导管。重复该过程，直到插入所有导管。将导管固定到附近的开颅边缘，并去除多余的导管部分。然后小心打开硬脑膜，不要移开导管。皮层表面完全暴露后，调整麻醉剂直至患者完全清醒。切除前进行基线神经系统评估。使用OJEMANN刺激器进行刺激。刺激参数是恒定电流方波，持续时间为500微秒的双相脉冲，频率为50HZ。对于皮层刺激，以2MA的速度开始输出，以2MA的增量递增，直到观察到临床反应，达到10MA的输出或发生临床发作。皮层标测完成后，进行切除，同时通过皮层下刺激和连续体检监测脑功能。对于皮层下刺激，术中通过神经生理学评估和基于3维超声检查的导航对皮质脊髓束进行制图和监测上皮上脑部肿瘤切除期间定量皮层下运动测绘和连续运动诱发电位监测之间的警告信号等级。一旦距离小于1厘米，皮层下刺激再重复每2-3毫米切除。
　　 一名43岁男性，左额变性间变性少突胶质细胞瘤。造影后T1WMRI和轴向T2WMRI显示肿瘤浸润的尾状核，基底神经节，内囊前肢。DTI在靠近肿瘤后边界的左侧显示皮质脊髓束。在三维重建上进行术前导管轨迹计划，在左额叶皮层上计划三个导管轨迹。通过调整三维重建的不透明度，可以使皮层下结构可视化；肿瘤，内囊，丘脑以及导管轨迹部分。注意，切除的唯一关键部分是以三维方式计划的。在打开骨瓣之后，将附接到光学跟踪器的导管通过小硬脑膜开口引入到由导航系统引导的大脑中，并将导管插入穿过导管。移除导管后，将导管固定到附近的开颅边缘。打开DURA，将导管留在原处。进行了皮质切开术。注意导管入口点的位置。从皮质进入点向尖端追踪导管。术后MRI比较造影后T1W和术前MRI的T2W。切除期间，从皮质进入点向尖端跟踪导管。如果皮层下刺激达到运动语音反应的4MA阈值或身体检查显示神经功能下降，将停止切除。如果在5分钟内再次确认皮层下刺激阈值或神经功能不改善，则不会恢复切除。如果没有其他说明，将进行切除，直到所有导管均按计划暴露为止。可视化导管后，决定继续还是终止切除取决于外科医生根据手术目标，肿瘤的性质以及与患者的事先讨论决定。切除完成后，移除所有导管，并止血。然后重新检查患者的切除后基线，然后在开颅手术期间镇静。在住院期间和随访期间对患者进行了重新评估。术后72小时内对所有患者进行术后MRI检查，以确定实际切除范围。在大约1个月时也获得了MRI随访，以进行放射计划，然后由肿瘤科医生酌情决定。通过THE增强的T1WMRI评估增强肿瘤的残留体积，而通过T2WMRI评估非增强肿瘤。实际切除的程度由神经放射科医生确定，并按照BERGER的建议分为总计，小计和部分切除。
　　 一名27岁的男性患有右额叶间变性星形细胞瘤。三维重建显示肿瘤，累及额叶的大部分并邻接中央前回。中央沟标有圆圈。放置三个导管以划定切除边界。在切除结束时所有导管均被识别。可以看到指示导管尖端距离的长度刻度。术前轴向和冠状T2WMRI显示肿瘤移位了心室系统并引起中线移位。注意导管轨迹的尖端，标记计划切除边界。术后轴向和冠状T2WMRI，与术前MRI相比在相同的切片上，显示切除腔导致对心室系统和皮质的质量影响较小。注意计划的导管位置和实际切除腔之间的良好匹配。
　　 15例固有性脑肿瘤患者在立体定向导管的引导下进行了开颅手术。中位年龄为43岁。右手十三名患者。十名患者出现癫痫发作。总共插入了42个导管。放置导管后，切除前进行的基线评估显示所有患者均无神经功能下降。预期的切除范围分别为3例，9例和3例的全部，次要和部分。实际切除范围分别为3例，8例和4例的全部，次要和部分。14例病例的实际切除范围符合计划。一名患者由于神经生理学标准而未达到计划的切除率。术后24小时内有7名患者神经系统状况恶化。在这7例患者中，有6例在6个月之前恢复了术前神经系统状态。一名患者在术后4个月因肿瘤进展而死亡，在2个月就诊后有1例患者需要随访，但均没有术后立即下降。中位随访时间为20个月。临床数据，插入的导管数量，切除范围和术后神经系统状况的详细信息在两者均没有术后立即下降。没有导管相关的并发症。术后30天无死亡。放置导管所需的额外时间大约少于15分钟。随着时间的流逝，立体定位的各种类型标记物在外科手术切除过程中定位为内在性脑肿瘤。将标记置于基于框架的立体定向指导下，因为无法从视觉上区分肿瘤和周围的大脑。脑肿瘤切除术辅以立体定向标记的磁共振成像和计算机断层扫描。深部神经胶质瘤切除术的神经影像学定位导管的立体定位。随后，当神经导航系统成为标准时，由于大脑移位问题，标记以无框架的方式放置。术中导向的肿瘤边缘的染料标记。使用束线照相术结合导航引导的栅栏后导管技术切除肿瘤的外科手术结果，以及在锥体束附近的胶质母细胞瘤患者中保留的运动诱发电位，以保持运动功能。在后面的系列中，越来越多地使用神经生理学监测来提高手术的安全性。
　　 尽管在神经机能结构附近切除神经胶质瘤通常受到神经生理学标准的限制，但是导管置入技术仍然很有价值。这种技术是防脑移位的术中解剖学指导，它还允许外科医生在术前创建“预期切除范围”，无论是全部切除，部分切除还是部分切除。由于大脑移位问题，神经导航可以提供相同的功能，但准确性较低。5-ALA只能提供恶性神经胶质瘤的边界，而与是否可能进行全切除无关，因此5-ALA在确定计划的部分切除病例中对确定切除限度不是很有帮助。5-ALA在非增强型神经胶质瘤病例中无用。IUS和IMRI无法提供“预期切除范围”，而可以用作切除后验证工具。当考虑全切除时，将导管放置在肿瘤边界处。当计划进行部分切除时，应放置导管以标记附近的雄辩结构的边界，以期尽可能接近雄辩结构进行切除。在这两种情况下，神经生理学监测都可作为功能指导并“微调”切除。当切除到达导管时，它确认切除已按计划完成：全部，小计或部分。在这一点上，外科医生可能会决定继续接受严密的神经生理学监视，以获得更多的肿瘤控制或终止切除，这取决于许多因素，例如患者的状况，家庭支持，患者的职业以及与患者的事先讨论。
　　 但是，如果在到达导管之前达到皮质下刺激阈值，则与术前计划相比，这些导管位置为外科医生提供了切除的状态并帮助外科医生决定下一步的行动。如果几乎不切除，外科医生可能会决定在严密检查的体格检查下继续切除。如果留下较大的肿瘤要切除，则将终止切除。导管还可以作为一种保障措施，因为即使采用多种技术组合，也可能发生假阴性神经生理监测，尤其是在术前神经功能严重不足的患者中。因此，在没有可靠的解剖指导的情况下，切除可能会无意间发展为雄辩的结构，例如丘脑，基底神经节，内囊。上皮上脑部肿瘤切除期间定量皮层下运动测绘和连续运动诱发电位监测之间的警告信号等级。术中大脑皮层下皮层电图测绘对位于脑部良性区域的低度神经胶质瘤的有用性：连续103例患者的功能结果。清醒开颅与全身麻醉下手术切除幕上病变。常规和非选择性清醒开颅手术治疗幕上肿瘤的前瞻性研究。因此，该技术为外科医生提供了：术前计划工具；肿瘤或雄辩结构边界的脑移位证明标记；与术前计划相比的切除状态；额外的防护措施进行神经生理监测。
　　 通过在神经导航仪上使用大脑的三维重建来计划最合适的导管轨迹。与其他报告中使用的二维图像的正交平面相比，这提供了有关肿瘤与相邻雄辩结构之间空间关系的出色信息。在研究中合并全切除术和次全切除术的比例为73.3％，而以前的报告为66.7-100％。14例病例的实际切除范围符合计划。术后24小时有7名患者出现新的神经功能缺损。这些下降最有可能是由于机械操纵和对附近雄辩结构的热侮辱。它还强调了这项研究中肿瘤与雄辩结构的接近度。在这项研究中有优点和缺点。据海外医疗网研究人员所知，这项研究是第一个将清醒手术中导管最大切除与神经生理监测完全结合以安全切除。这项技术的主要优点最能体现在皮质深层区域，那里没有清晰的回旋模式来帮助定位，并且误差范围很低。然而，这是对没有对照组的高度选择的患者的小型研究。尽管已经证明了该技术的概念，可行性，安全性和结果，但无法完全证明该技术对切除程度，术后神经系统状况或总体存活率的直接影响。这项技术在更多的对照组患者中的进一步研究可能会提供有关此问题的更多信息。
　　 导尿切除术以及清醒手术和神经生理学监测是一种有效的技术，可用于治疗位于雄辩结构附近的脑浸润性肿瘤。这是一种简单且经济的技术，仅需要神经外科手术室广泛使用的标准设备即可。需要进一步研究以获取更多有关其对患者预后的影响的信息。