最初症状到治疗的肺癌

　　早期诊断为癌症的患者更适合接受潜在的治疗，从而提高了他们的生存机会。诊断和治疗时间的长短也与癌症的存活率有关。延误可能导致在疾病后期进行诊断，从而导致“潜在可避免的”死亡。为了解决这个问题，英国发起了“全国意识和早期诊断倡议”计划，以鼓励患者尽早就诊至初级保健机构并改善全科医生癌症的识别和转诊。肺癌是全世界最常见的癌症。在美国和英国，这是第二个最癌症发生，以及癌症死亡的最常见原因。在英国，被诊断为肺癌的只有不到10％存活5年。肺癌生存社会经济梯度存在于英国，这是不完全发病率的社会经济梯度入账。最近的系统评价和荟萃分析显示了接受肺癌治疗的社会经济不平等现象，并且有一些证据表明治疗不平等现象会导致肺癌生存中的社会经济不平等现象。也有人建议，在阶段不平等的诊断和及时的诊断和治疗可能有助于癌症存活率社会经济差异。但是，还没有系统地检查肺癌的诊断和治疗阶段是否存在社会经济不平等，以及从症状发作到治疗的路径上可能会出现这些不平等。这篇综述旨在调查肺癌诊断阶段以及诊断和治疗途径的间隔时间期间是否存在社会经济不平等现象。
　　 制定了协议，并在PROSPERO注册并发布。系统方法被用于识别相关研究，评估纳入研究的资格以及评估研究质量。审查是根据系统评价和荟萃分析的首选报告项目指南。进行了搜索，以查找在最初搜索日期之前发布的所有研究，并以英文发布的标题和摘要，通过社会经济地位检查差异，诊断阶段以及患者，初级保健阶段，肺癌诊治途径中的转诊，诊断和治疗时间间隔。搜索在2016年2月重新进行，并检索了进一步的研究以纳入。一位研究人员开发了搜索策略，该策略在信息科学家的帮助下进行了完善，并用于搜索MEDLINE，EMBASE和CINAHL的在线数据库。搜索词适用于不同的数据库。通过审查所有纳入研究的参考文献列表并使用正向引文搜索来找出引用了纳入研究的较新研究，从而确定其他研究。EndNoteX5软件用于管理参考。
　　 以下类型的研究被认为符合纳入条件：对肺癌有初步诊断的成年参与者的队列研究；发表在同行评审的期刊上，直到运行搜索的日期以及结果是：诊断阶段或治疗开始阶段;OR上从第一症状的治疗该途径的间隔内平均值或中值时间;或在路径间隔内更长或更短时间的可能性；并通过SEP措施来分析结果。以下四个时间点已被确定为癌症路径上的重要标志物：首次出现症状的日期，第一次就医的日期，转诊至二级/专科医生的日期和诊断日期。这些时间点和其他时间点，例如初次护理调查的日期/首次就诊的日期以及首次治疗的日期，可用于定义从第一次到第一次的15个临时时间间隔症状诊治。这些时间间隔可以分类如下：患者间隔；初级保健间隔；转诊间隔；诊断间隔和治疗间隔12和它们的组合。
　　 以下内容是该路径上时间间隔长度的可能替代度量；转介类型；紧急情况介绍；例死亡诊断和转诊前咨询次数。肺癌分期可分为I，II，III，IV，使用肿瘤，淋巴结转移分期系统进行分配。篇以这种方式或在早期或晚期，或在局部，区域和远期阶段记录的诊断阶段或治疗开始阶段的论文被认为包括在阶段分析中。从数据库搜索中获得的研究由两名研究人员在三个阶段分别评估：标题，摘要和全文筛选，如协议中所述。在任何筛选阶段的任何分歧都通过两位研究人员之间的讨论得以解决。如果需要，可以使用第三位审阅者来独立审阅标题，摘要或全文。LFF使用基于先前工作的形式进行数据提取。使用随机数生成器选择的SS检查来自10％包含论文的随机样本的数据。保险状况是与美国医疗保健系统获得肺癌护理有关的重要因素，因此可能会影响护理路径的时间间隔。
　　 因此，与先前的肺癌系统评价一样，有项研究被分为三类：那些是在无接触点的医疗系统中进行的；基于保险制度的保险，以及包括免费医疗和基于社会保险的支付的混合保险。研究质量检查，改编自现有的质量管理工具，来划分的研究分为八个质量分类，其中1为最低，8为最高质量。就单变量分析而言，就其控制混杂的能力而言，队列研究的质量较低。只有进行多变量分析的研究才进行荟萃分析。
　　 符合纳入标准的所有研究均纳入叙述性综合。对研究进行了三类分析：诊断阶段，时间间隔和代理时间间隔度量。如果满足以下条件，则认为这些研究符合纳入荟萃分析的条件：进行了多变量分析；计算出与高SEP相比低的SEP在诊断间隔的早期或晚期或更长或更短时间内的ORs/HRs和95％CIs由另一个变量。如果每个系统有两个或更多可比较的研究，则按医疗系统类别进行亚组分析。使用CochraneCollaborationReviewManager5.1对符合条件的研究进行随机效应荟萃分析。计算了OR及其SE的自然对数，以供林区使用。如果一项研究报告了最贫困的人群作为比较者，则在进行荟萃分析之前先计算出反向OR。I2统计量用于评估异质性。考虑使用相同或重叠研究数据的多篇论文被纳入。进行了敏感性分析，以检查将所有可能符合条件的研究或仅高质量研究纳入荟萃分析的影响。但是，在最终的荟萃分析中仅包括来自每个重叠研究组中质量更高或更详细的论文的数据。
　　 共39篇符合纳入标准，并包括在审查。二十篇论文使用了来自英国的数据，来自美国的10项，来自加拿大的2项，来自丹麦的2项以及来自瑞典，澳大利亚，意大利，韩国和新西兰的1项数据。有29篇论文免费使用了来自医疗系统的数据，只有10篇来自基于保险的系统。在这39篇论文中，有23篇检查了诊断的阶段，有12篇检查了时间间隔，还有8篇检查了潜在的延迟代理指标。一些在诊断时进行检查的研究适合进行荟萃分析。在23项在诊断阶段检查社会经济不平等的研究中，有16项研究包含的数据不适合进行荟萃分析未经调整的比率和5项没有数字在这16项研究中，有12项报告或似乎没有显示关联，而3项报告了SEP与诊断阶段之间的关联，但并非全部苏格兰的一项研究发现，较贫困的患者早期癌症的发生率要比贫困程度较轻的患者高。同样，美国的一项研究发现，与没有大学学历的大学毕业生相比，大学毕业生更容易被诊断为处于晚期，但是收入与阶段无关。但是，与此相反，另一项美国研究报告说，更多的贫困患者被诊断出患有晚期癌症。
　　 八项研究进行了多变量分析，并通过SEP标记检查了诊断后期的可能性，因此考虑进行荟萃分析。其中，两项研究针对相同的人群，一项研究使用两种不同的SEP指标关注相同的结果。选择了7个研究，这些研究的人群不重叠，用于最终的荟萃分析。总体而言，与最少的被剥夺群体相比，没有证据表明诊断后期的社会经济不平等程度最高。在通过医疗系统进行的亚组分析中，尽管没有证据表明SHC在SHC中存在差异，但有人建议，尽管只有两项研究，但在非UHCS中，更多的贫困患者可能会出现晚期癌症。敏感性分析也没有关联。十二项研究检查了15个时间间隔中的8个时间间隔内的不平等。没有研究发现从症状发作到FHA或治疗或从患者到GP转诊，FHA，诊断或治疗或FHA到治疗的间隔。
　　 两项研究检查了从症状识别到表现的时间。SEP与上述任何一项中的患者间隔时间均不相关。在一项研究中检查了从第一症状到GP转诊到诊断的时间间隔，并且在时间间隔上也未发现社会经济不平等现象。两项研究检查了转诊间隔。一位研究人员利用癌症登记数据发现，从全科医生转诊到FHA期间，在社会经济方面存在不平等现象，被剥夺了更多病的患者在转诊14天内不太可能发生FHA。另一个使用自我报告的患者调查数据，未发现转诊间隔与SEP之间的关联。四项研究检查了从GP转诊到诊断的时间。在一项研究中，受过高等教育的人不太可能延迟诊断，但未发现与收入相关。另一项优质研究没有发现关联，其余两项研究仅报告了单变量分析，并且未明确报告具有统计学意义的检验。这些分别来自早期和晚期患者的分析数据之一：较贫穷的早期患者从转诊到诊断的时间要长于较贫穷的患者。在越来越少的晚期疾病患者中，转诊至诊断之间的时间没有发现差异。两项研究检查了从GP转诊到治疗期间的社会经济不平等现象，但没有发现。三项研究检查了从FHA到诊断的时间，但没有发现与SEP相关。五项研究检查了从诊断到治疗的时间间隔内的社会经济不平等，但未发现治疗间隔的不平等。八项研究研究了以下可能被认为是延误后果的措施：急性发作，紧急入院，咨询次数和死亡诊断。越来越多的被剥夺患者更有可能出现并被紧急接受治疗，但在进行咨询或死亡诊断的次数上并未发现社会经济不平等。
　　 这是首次系统性的综述，探讨肺癌诊断和治疗过程中诊断阶段和间隔期间的社会经济不平等。39项研究符合纳入标准，诊断时检查了23个阶段，检查了12个时间间隔，检查了8个延迟代理指标。没有证据表明，在诊断的晚期阶段，社会经济不平等程度最高，而在整体上以及来自拥有UHCS的国家的研究中，最少的是被剥夺的群体。然而，有证据表明，更多的贫困患者更有可能出现紧急情况。有非UHCS感染国家的研究在诊断阶段存在社会经济不平等的建议，而那些处于较贫困人群中的国家则比其他国家更容易被诊断出来。在患者或治疗间隔中未发现社会经济不平等的证据，在诊断或转诊间隔中未观察到一致的模式。没有研究检查初级保健间隔。
　　 具有治愈意图的手术仅适用于早期肺癌，并且如果SEP较低的患者更可能出现在晚期以及患有晚期疾病，则这可能有助于解释在接受肺癌手术时已知的社会经济不平等现象。但是，在本综述中，未见更多贫困患者出现晚期肺癌的表现，因此诊断阶段的不平等不能解释手术中的不平等。这与出国看病网对肺癌治疗中的社会经济不平等状况的审查结果相吻合，在该研究中，SEP和手术接受之间的关联与诊断阶段无关。仅在早期患者的研究中对接受治疗进行了检查时，SEP较低仍与手术可能性降低相关。
　　 与欧洲平均水平相比，诊断延迟被认为是导致英国癌症患者生存较差的因素。然而，延迟对肺癌生存的影响尚不清楚，一些研究表明，系统延迟较短的人，由于其临床上是“病态”者，肺癌的生存可能较差，出现更明显的症状可导致紧急转诊，诊断。和治疗。已显示更多的贫困患者合并症更高。英国最近的一项研究发现，对临床上较不适的肺癌患者进行了转诊，诊断和治疗的速度更快，表明这种“更快的治疗”效果可能有效地消除了与社会经济相关的延误，否则可能导致延误在更长的时间间隔内为更多的贫困患者提供服务。本次综述中几乎没有研究在检查时间间隔时考虑患者的健康状况，并且对此主要混杂因素缺乏控制可能掩盖了目前存在的任何不平等现象。
　　 之前的综述都没有系统地评估诊断阶段和肺癌治疗路径上的时间间隔内的社会经济不平等，很少有人考虑进行荟萃分析的公平性。进行了广泛的搜索以识别已发表文献中的研究。但是，可能没有获得所有相关研究。尽管许多研究检查了诊断阶段，但很少有高质量的研究检查了肺癌诊断和治疗途径的可比区间，这意味着荟萃分析仅适用于诊断阶段的研究。纳入的研究仅报告了观察数据。荟萃分析在观察研究中的适用性受到质疑，因为它可能产生精确但虚假的结果。异质性较高，认为>50％。考虑了研究的异质性。根据医疗保健系统类型进行了单独分析，发现了不同的效果。一些数据集之间存在人口重叠。出国看病网试图在最终的荟萃分析中仅包括基本不重叠的数据集，以确保结果的独立性。必须做出判断，认为哪篇论文是质量最好，最合适的论文，但是使用不同的包合物组合进行敏感性分析不会改变总体结果，也不会包括所有合适的研究，无论其人群是什么交叠。
　　 在纳入研究中使用了许多不同的SEP量度。这些可能将不同的人群和不同比例的人口分为最贫困和最贫困的人群，这意味着并非总是在研究之间比较相似的人群。这是股权审查中公认的问题。大多数英国研究采用SEP的贫困指数指标，而美国研究则更多地基于收入指标。但是，在所有纳入的案例中，以地区为基础的SEP措施都是很常见的。这些可能无法准确反映个人情况导致错误和可能的偏差。这可能意味着出国看病网低估了SEP与阶段和间隔之间真正关联的强度。许多纳入研究使用的队列研究或癌症登记数据并非专门收集来研究社会经济不平等现象，这意味着该评价中的研究作者正在使用最佳数据进行二次分析。应该努力确保在队列研究和癌症登记数据集中包括家庭或个人级别的SEP标记，以方便将来的分析。
　　 在英国，只有约20％的患者在早期被诊断出来，因此荟萃分析可能不足以检测SEP在早期和晚期表现之间的差异。为了进行荟萃分析，有必要比较最贫困人群和最贫困人群的诊断晚期的几率。这必然简化了SEP组之间可能是复杂的关系。荟萃分析中使用的OR并未针对相同的协变量进行一致调整。但是，出国看病网尝试在质量得分和亚组敏感性分析中考虑到这一点。仅检查高质量的研究不会改变发现，也不会改变其他敏感性分析。为将来的分析中应该和不应该调整哪些变量制定明确的指导可能很有用，以确保结果的可比性。
　　 由于未能找到合适的工具来评估先前研究的队列研究质量，出国看病网创建了自己的工具。在这里，出国看病网将先前开发的工具为一个独特的工具，该工具具有高度特异性，可以检测所研究类型中的偏差，同时考虑样本的代表性，独立变量和结果变量的度量以及混杂因素的调整。它类似于由另一个审查小组在过渡期间独立开发的偏差评估清单工具，该审查小组检查癌症的诊断和治疗时间。叙述性评论中包括的许多研究都不是高质量的。许多研究使用的常规数据依赖于准确的日期常规记录，而其他研究则包括时间间隔的自我报告，这可能会引起回忆偏差。在生病的患者记录病历数据的可能性较小的情况下，可能存在确定性偏倚。病态患者因病情加重而在护理途径中进展更快的“等待时间悖论”没有得到很好的解释，这可能掩盖了时间间隔内任何真正的社会经济不平等现象。缺乏考虑是纳入研究的主要局限，难以得出明确的结论。未来的研究人员应常规进行患者健康状况的调整。出版偏倚是进行任何系统评价时都应考虑的可能性，因为报告无效发现的研究不太可能发表，或者如果发表，则报告数字结果的可能性较小。然而，由于本次审查报告的大多数结果都支持无效假设，因此，进一步的未报告无效结果不会改变调查结果。
　　 在该评价中未发现患者间隔或诊断阶段的不平等。当前没有证据表明更多的被剥夺患者等待更长的时间来咨询或出现晚期肺癌。因此，没有迹象表明改善早期诊断的运动需要针对特定的社会经济群体。相反，这些必须针对具有潜在肺癌征兆的所有人。但是，由于更多的贫困人群罹患肺癌的几率较高，因此针对这些人群开展运动仍然是谨慎的做法。转诊和诊断间隔的结果尚无定论，但在这些间隔内存在一些不平等的提示。这可能表明存在临床偏见，在拥有门禁系统的国家中，初级保健提供者可能会更积极地推荐更多的富裕患者。或者，患者在转诊过程中导航的能力可能因SEP而异。
　　 尽管减少诊断和治疗时间可能对所有患者都有重要的心理影响，但未发现治疗时间上社会经济不平等的证据。但是，许多研究并未考虑癌症分期和健康状况等因素。需要进行更好的质量研究，以通过考虑健康状况并分别检查早期患者来克服“更快的催眠”效果，以便更清楚地确定是否存在不平等现象。已经提出诊断阶段的社会经济不平等是癌症生存不平等的重要解释因素。然而，在本评价的荟萃分析中，在UHCS中未发现肺癌诊断阶段的社会经济不平等现象，也没有很好的证据表明在护理路径上花费的时间不平等。先前的研究表明，肺癌治疗中的社会经济不平等而不是及时治疗可能有助于解释肺癌生存中的社会经济不平等。进一步调查患者，肿瘤和系统因素，这些因素是治疗不平等的重要决定因素。
　　 没有明确的证据表明诊断阶段的社会经济不平等或在肺癌症状至治疗途径的间隔内花费的时间。但是，由于大多数研究未能适应重要的潜在混杂因素，因此可用的证据质量明显受到限制。这项审查的结果表明，治疗时间或诊断阶段的不平等不太可能解释在接受UHCS肺癌治疗和生存方面的社会经济不平等现象，但可能存在于非UHCS中。