中央型非小细胞肺癌立体定向放射治疗

　　近年来，随着人口老龄化及肺癌筛查手段进步，早期肺癌检出率增高，临床上可见越来越多早期高龄非小细胞肺癌患者，这部分患者由于器官功能退化手术耐受率低，约20%I期非小细胞肺癌患者因一般状态差或慢阻肺、心脏病等合并症不能接受手术，大于75岁的早期非小细胞肺癌患者手术接受率不到50%。立体定向放射治疗具有单次高等效生物剂量的特点，目前在早期非小细胞肺癌治疗中起着越来越重要的作用。已有的研究表明早期不可手术非小细胞肺癌立体定向放射治疗局控率可达80%-97%，总生存率及肿瘤特异性生存率和手术相当。专家将立体定向放射治疗推荐于不能接受手术的早期周围型非小细胞肺癌患者。然而，中央型肺癌由于解剖位置毗邻纵隔内重要脏器结构，这部分患者接受立体定向放射治疗后常伴有明显的放疗副反应。目前，中央型肺癌立体定向放射治疗处于探索阶段，尚无统一结论。本文主要对中央型非小细胞肺癌立体定向放射治疗的定义、适应症、剂量分割方式、危及器官剂量-体积限制、放疗技术支持、副反应及立体定向质子治疗进行综述。
　　 非小细胞肺癌立体定向放射治疗有关研究对中央型肺癌的定义不一，主要有如下三种定义：①肿瘤侵及近端支气管树各方向上2厘米以内区域。②肿瘤侵及近端支气管树各方向上2厘米以内区域，或计划靶区包含纵隔胸膜或心包膜。③肿瘤侵及任何纵隔重要结构2厘米以内区域。根据中央型肺癌接受立体定向放射治疗后出现的治疗相关副反应情况，为了尽量减少重要组织器官的放疗毒性，目前第三种定义在近年来的研究中应用最多。
　　 出国看病服务机构认为，中央型肺癌立体定向放射治疗往常报道有较高治疗相关副反应，尚缺乏高水平临床应用证据支持。近年来较多研究发现，选择合适的人群及剂量分割方案、对正常组织器官严格限量，同时结合先进的放疗技术使部分中央型肺癌患者可以考虑选择立体定向放射治疗。
　　 中央型肺癌紧邻重要危及器官，很难做到既取得满意疗效而又不出现明显的治疗副作用。随着调强质子治疗及图像引导质子治疗设备的出现，近年来逐渐开展了立体定向质子治疗。与光子治疗相比，质子治疗中央型肺癌能明显减少主动脉、支气管树、心脏、肺血管、脊髓等重要正常组织器官的平均最大剂量，质子治疗较光子有更好的剂量学优势，可以减少正常组织毒性反应。
　　 报道的111例早期非小细胞肺癌患者接受合适生物剂量质子治疗后的结果，发现随着剂量增高，生存率均增高，且未见明显治疗相关毒性，因此对不能手术的早期中央型非小细胞肺癌患者选择70单位质子治疗是安全有效的；对比质子和光子立体定向放射治疗计划后发现，质子治疗可以明显减少I期中央型非小细胞肺癌及上肺癌正常组织受量。报道的早期非小细胞肺癌质子治疗的I期/II期前瞻性研究结果，发现对肿瘤直径≥5厘米、上肺癌、中央型肺癌及肿瘤直接侵及危及器官患者，质子较光子立体定向放射治疗更具有优势，35例患者接受合适生物剂量方案质子治疗后1年、2年、3年、5年无进展生存率分别为80.0%、64.4%、53.6%、53.6%，5年无局部复发、无区域淋巴结复发及无远处转移率分别为85.0%、89.2%、56.0%，同时未见明显毒副反应。近来肿瘤研究中心开展了一项对比立体定向放射治疗和化学治疗早期中央型非小细胞肺癌的II期临床试验，两组患者均接受相同计量的方案，旨在对比两种治疗方式的治疗毒性及疗效，目前已入组完毕，但结果尚未公布。
　　 质子治疗在中央型肺癌及上肺癌等肿瘤临近重要危及器官、靶区较大、多个肿瘤、既往照射野复发、肺功能较差的患者中较立体定向放射治疗更具有优势，但仍存在一些问题，如最佳剂量及分割方式不明确，现有报道多采取总合适生物剂量为51单位-87.5单位，单次合适生物剂量为1.8-16；质子治疗计划复杂未得到普及应用；治疗费用昂贵，预计约为光子治疗费用的1.6倍-2.4倍。
　　 虽然中央型肺癌立体定向放射治疗常因治疗毒性反应受到应用限制，但通过严格正常组织剂量限制、采用合适的剂量分割模式及开展精准放疗技术可使立体定向放射治疗应用更加广泛。质子治疗相较光子治疗可减少对正常组织的损伤，可作为中央型肺癌放射治疗的另一发展方向。部分研究报道了立体定向放射治疗联合免疫治疗的满意疗效，放射治疗在局部控制肿瘤的同时，也可通过远位效应激活机体抗肿瘤免疫反应发挥全身抗肿瘤作用，因此立体定向放射治疗联合免疫治疗对部分晚期中央型肺癌患者也不失为可考虑的综合治疗模式。