近年癌症流行病学统计中,肺癌已经成为患病率和致死率最高的癌症。在全球范围约有1.41千万新发癌症病例,其中肺癌病例有180万,占癌症发病总数的13%,同时也是癌症中诊断率最高的病种。全球男性、发达国家女性癌症死亡率最高的也是肺癌。
随着治疗实力与人民生活水平的提高,更多的非小细胞肺癌在早期能被胸部螺旋计算机断层扫描发现并及时治疗。使得早期非小细胞肺癌患者的生存率甚至治愈率大大提高。电子辅助胸腔镜手术掌握日益熟练,其围术期的康复优势也更为体现,能在不降低远期预后的基础上减少疼痛、减少住院日、肺功能恢复更快、并发症更少。但是何种情况肺段切除术能达到根治性的目的,目前还是存在争议。
根据出国看病机构治疗非小细胞肺癌临床实践指南的最新内容,可保留非组织很少或因不能耐受肺叶切除,周围型结节小于等于2厘米并至少符合下列一种标准:组织学类型为单纯原位腺癌、计算机断层扫描显示结节≥50%表现为毛玻璃样、影像学随访证实肿瘤倍增时间较长,为肺段切除的适应症。并且提出有丰富电子辅助胸腔镜手术经验的高流量医学中心里,电子辅助胸腔镜手术可提高患者术后近期疗效。新的分期也更新了肺段切除术的适应症。
外科手术仍是早期非小细胞肺癌首选的治疗方法。解剖性肺叶切除术被认为是对大多数非小细胞肺癌的标准手术治疗方式。20世纪90年代初期报道了电子辅助胸腔镜手术肺叶切除术之后,该技术在全世界范围内逐渐推广。由于其手术安全性较好、并发症较少、切口更加美观,电子辅助胸腔镜手术肺叶切除术得到越来越多胸外科医生的青睐。肺段切除术则是首先由日本专家在治疗非小细胞肺癌中使用的,肺段切除术相比于肺叶切除术能够保留更多的肺组织从而对患者的肺功能影响较少。而相对于楔形切除术,肺段切除术则在解剖关系上能切除与病变组织关系密切的淋巴管道及淋巴结、血管及支气管,预后安全性较好。纵观外科手术治疗非小细胞肺癌,其中I期和II期患者的5年生存率约为53%-58%和48%-55%。但预后存在明显的人种差异。研究发现对于pN0分期的患者,亚洲患者5年生存率最好高达79%,而欧洲患者预后最差,仅为54%,由于新的分期没有考虑人群特征及地域差异,不同地域患者生存率及预后判断可能存在一定偏差。
近年来围绕I期非小细胞肺癌患者行肺段切除术与肺叶切除术的比较研究资料愈发完善。有人比较了2000年-2014年14,549例肺叶切除术和809例肺段切除术非小细胞肺癌患者,其肿瘤大小均≤2厘米,其5年生存率未见明显差异。对于大于2厘米肿块非小细胞肺癌的报道,有专家从16,819例肺癌术后患者预后回顾性分析得出,2.1厘米-3.0厘米大小的非小细胞肺癌患者5年生存率,肺叶切除术患者较肺段切除术及楔形切除术更佳。对于不能耐受肺叶切除术的患者,肺段切除术与楔形切除术比较未见差异。将1990年-2016年比较肺段切除术和肺叶切除术的相关研究资料进行分析,共纳入24,542例非小细胞肺癌患者,得出两种手术方式对I期非小细胞肺癌患者治疗预后无差异性影响。该研究提示亚肺叶切除术有更高的局部复发风险以及更糟糕的远期生存率。不过该研究由于“亚肺叶切除术”包涵了楔形切除,纳入研究的非小细胞肺癌为T1的患者,肿瘤直径有些达到3厘米,并不能明确肺段切除术的根治性效果及适应症。
有关近期以中国患者为研究人群纳入的研究,专家比较2003年-2013年非小细胞肺癌I期并≤3厘米患者接受肺段切除术的1,156例和接受肺叶切除术的17,748例,发现适当的淋巴结切除或取样的肺段切除术可以很好的替代肺叶切除术。
综上所述,在I期非小细胞肺癌尤其是≤2厘米的患者行肺段切除术的获益受学术界认可度较高,而大于2厘米且小于5厘米的非小细胞肺癌是否适合肺段切除术仍有争议,尤其需要随机对照试验来明确肺段切除术远期预后的安全性。
肺段切除术在解剖范围上相对肺叶切除术保留了更多的肺组织,对肺功能的保存方面以及因肺功能差不能耐受手术患者的手术机会都有积极作用。专家回顾性分析54例行肺段切除术和147例行肺叶切除术的I期非小细胞肺癌患者。对比其术前和术后1年的用力肺活量、1秒用力呼气容积、最大通气量和一氧化碳弥散量,发现即使术前肺段切除组比肺叶切除组患者肺功能更差,平均1秒用力呼气容积分别为75.1%和55.3%,术后1年肺叶切除组用力肺活量、1秒用力呼气容积、最大通气量、一氧化碳弥散量均显著下降,而在肺段切除组仅一氧化碳弥散量下降明显,表明肺段切除术能更好地保护术后肺功能。对于术前肺功能差以及因各种疾病不能耐受手术的患者,肺段切除术是一个很好的选择。但由于肺段切除术较肺叶切除术相对操作难度大,部分术者担忧在较少工作量的中心开展肺段切除术的获益不大。对此,有专家分享了相关工作经验,在2015年-2016年开展电子辅助胸腔镜手术肺段切除术的40例非小细胞肺癌计算机断层扫描患者的预后对比同期47例非小细胞肺癌计算机断层扫描行电子辅助胸腔镜手术肺叶切除术患者,发现两组手术时间、术中出血量、术后胸管引流量、住院天数以及术后并发症率无差异,但肺段切除术患者术后肺功能表现更佳。若有更加熟练的基础上,肺段切除术的近期手术获益能更加凸显。
相比于肺段切除术,楔形切除术没有充分的清理肿瘤区域相关的淋巴管道及淋巴结、血管、支气管,存在局部复发及转移的风险,被认为在多数非小细胞肺癌情况下不能达到根治效果的手术方式。但历年来一直有学者质疑肺段切除术对比于楔形切除术并没有远期更多的获益。近年来随着肺段解剖学的应用掌握在胸外科界的提高,更多真正解剖性肺段切除术的进行,才使得肺段切除术与楔形切除术的预后有差异性的表现。回顾性研究2007年-2013年共6,905例非小细胞肺癌I期患者,其分别行肺叶切除术、肺段切除术、楔形切除术。发现楔形切除术组的3年、5年生存率显著低于其他组。而肺段切除术组与肺叶切除术组并无差异。但是在早期非小细胞肺癌,尤其是在计算机断层扫描的患者中,肺段切除术的安全性“优势”并不一定能体现出来。回顾性对比了2000年-2014年计算机断层扫描非小细胞肺癌患者,其中160例行楔形切除术,129例行解剖性肺段切除术。研究发现两组3年、5年生存率并无统计学差异,即使解剖性肺段切除术进行了更多的淋巴结清扫。研究提示在T1期非小细胞肺癌酌情减少淋巴结清扫范围,以降低手术并发症如乳糜胸、淋巴瘘的发生可能是总体获益且安全的。研究纳入1,181例不耐受肺叶切除术的高危非小细胞肺癌I期行肺段切除术患者和2,003例相似情况行楔形切除术患者。通过分析发现非小细胞肺癌I期上述患者,肺段切除术组总体生存率较高,但是≤2厘米的非小细胞肺癌肿块直径情况下,楔形切除术和肺段切除术预后相似。综上所述,在计算机断层扫描尤其是肿块≤2厘米的非小细胞肺癌患者,楔形切除术和肺段切除术的获益比较仍需要随机对照实验证据的明确。
近年来围绕非小细胞肺癌I期的电子辅助胸腔镜手术肺段切除术的研究提示其手术安全性和可靠性在逐步上升。这与解剖性肺段切除术的开展以及临床医生对电子辅助胸腔镜手术技术掌握提升的因素密不可分。在未来仍需要大量临床资料,尤其是大型随机对照实验来证明肺段切除术在大于2厘米的I期非小细胞肺癌患者中的应用是具有安全且获益的。
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