肺癌仍然是主要的死亡原因，也是男性和女性中第二常见的癌症。2016年，估计将有224,390例肺癌新病例，占所有癌症诊断的14％。大约85％的肺癌诊断为非小细胞肺癌。大多数NSCLC患者将在初诊后出现转移性疾病或复发。这些晚期疾病患者的主要治疗手段仍是铂类双线化疗，其缓解率约为30％，中位生存期为8-10个月。
最近，由于鉴定了驱动癌基因，例如EGFR，ALK重排，ROS1和发现了针对这些突变的疗法，NSCLC患者的罕见分子亚群已取得了显着进展。2015年，批准了六种用于肺腺癌的新药，其中包括批准了两种靶向PD-1受体的药物，从而改善了免疫监测。除了改善NSCLC的靶向疗法和免疫疗法外，近二十年来还出现了大剂量消融放射技术的发展，这些技术被称为立体定向身体放射疗法或立体定向消融放射疗法。通过先进的内部运动控制，图像引导的目标定位和多束精密光束的会聚，SBRT可以在对一到五种总疗法进行短期治疗的情况下，最大限度地减少对正常组织的剂量，同时提供高度保形的消融放射线，并且已成为一种强大的无创手段肿瘤消融。
在这篇综述中，我们将讨论晚期转移性非小细胞肺癌的低转移性疾病，其定义为低转移负荷状态。此外，我们将在这种情况下回顾放疗的作用，重点是放疗在接受靶向治疗或免疫治疗的患者中的效用。
随着时间的流逝，我们对转移性疾病的发展和扩展的集体理解不断发展。最初的理论提出了一种有组织的癌症扩散模式。该概念主要用于乳腺癌患者，重点放在积极的局部治疗以防止癌症扩散。后来，伯纳德·费舍尔提出了微转移理论，并挑战了早期乳腺癌非常积极的局部治疗的想法。1994年描述的第三个模型称为频谱理论，试图弥合这些概念范式。频谱理论指出，某些癌症一开始就保持局部性，从未转移，而其他癌症一开始就广泛转移。在此范围的中间，有些患者的转移性疾病负担仍然可控。如果放任不管，局部疾病或有限的远处转移性疾病负担最终可能成为将来转移性疾病传播的病原体，但是明智地使用局部疗法可能会阻止或延迟广泛的转移性传播。由此，专家们提出了一种称为“寡转移”的中间状态，并推测疾病的这种极限状态的早期切除可以提供长期的疾病控制，在极少数情况下，可能治疗。理localzied巩固治疗基于这个原理肿瘤学当前在早期霍奇金淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤。具体而言，在肺癌中，一些研究人员进行了一项回顾性分析，检查了肺癌患者的衰竭模式，发现与远距离衰竭相比，这些患者大多数发生局部衰竭。这些发现表明，大多数肿瘤局部失败，潜在的巩固治疗可能有助于增强局部和远距离控制。
目前，“寡转移”尚无严格定义，但最普遍被认为是局部，少量感染的疾病，其扩散到不同器官的程度有限。大多数研究都采用一到五个离散病变的数字定义作为截止值。随着时间的推移和诊断成像技术的改进，寡转移酶的定义已演变为包括“诱导的寡转移酶”等术语，这些术语涉及经过化学疗法或分子疗法治疗后肿瘤负荷低的状态，而“寡聚进程”则属于有限状态焦肿瘤进展与剩余的转移，而在全身治疗持续。
由于患者人群的异质性和低转移定义，在诊断时肺癌中低转移的确切发生率尚不清楚。一项研究报告说，在186名IV期NSCLC患者中，有26％的转移部位少于五个。在一项较小的日本研究中，对因局部疾病而行切除术的患者进行了前瞻性随访，非局部复发的发生率为60％。在这些患者中，有55％是低转移的，其中肺，骨骼和脑是该病最常见的复发部位。
关于转移切除术有用性的最成功数据来自转移性结肠癌。对于从结肠癌中转移有限的肝，部分肝切除术被认为是某些仅具有肝转移的患者的标准治疗方法，并且已经在普通实践中使用了20多年。尽管缺乏支持手术切除的随机数据，但在低转移环境中积极的局部控制已证明可对该患者群进行长期治愈。回顾性和前瞻性研究的5年生存率平均约为35％至45％。一个更现代的系列说明，肝病进展受限的患者可以实现接近60％的5年总生存率。这种改善可能是由于综合考虑因素，以及使用现代成像技术更好地选择患者来确定真正有限的转移性疾病的患者。这些结果提供了令人信服的支持，积极的局部治疗可以提高适当选择癌症患者的生存结果。
近年来，由于基于3DCT的治疗计划系统，有助于最大程度地减少患者肿瘤运动的设备以及影像引导技术的发展，使得SBRT成为无法手术疾病患者的一种治疗选择，从而实现了患者肿瘤的定位。这种无创，消融的放射治疗方法已针对各种肿瘤类型进行了检查，重点是胸腔恶性肿瘤。对于早期不能手术的T1-2N0NSCLC患者，SBRT已成为代替手术的主要治疗方式之一。来自亚洲，欧洲和北美的大量前瞻性和回顾性研究表明，SBRT用于治疗无法手术的肺部病变，其1-3年局部控制率为80％至98％。北美的一项开创性试验是RTOG0236，一项II期临床试验，检查了无法手术的T1-2N0NSCLC患者。5年原发肿瘤控制率为93％，据报道5年OS为40％。同时，许多机构也类似地检查了SBRT是否也可以有效地处理转移。专家的一项前瞻性研究。检查了来自六个不同原发肿瘤的34例肺转移患者。这些患者分5次在8-12Gy接受SBRT，他们在1年，2年和3年的局部控制率也分别达到93％，88％和80％。其他研究也类似地证明了用SBRT治疗的低转移性疾病患者的局部控制率相当。
目前，外科切除或转移灶切除术仍是治疗早期可手术NSCLC或孤立性肺转移患者的金标准，而SBRT已广泛用于因合并症被认为无法手术或边缘性手术的患者。但是，已经出现了许多将SBRT与手术进行比较的研究，并提出了两种方法之间的潜在平衡，特别是在肺癌的无病和OS方面。考虑到SBRT历来较高的局部病灶控制率以及低可接受的毒性，因此，是否可以在可能切除的患者的一线治疗中使用SBRT是一个引起争议和争论的领域。尽管许多正在进行的研究都是针对在早期肺癌的一线治疗中解决外科手术与SBRT的问题。这些发现可能有可能被推断出来，并应用于管理低转移患者。
对于有限脑转移的患者，存在支持治疗转移性肝癌的最可靠的随机数据。与单独的WBRT相比，接受手术切除加全脑放射治疗的患者的孤立性脑转移的生存期提高了40周，相比15周提高了15周。立体定向放射外科手术是离散性脑部病变的无创替代手术，在诸如脑干等手术无法进入的区域可能更有益。在一项比较有1-3例脑转移患者的WBRT与WBRT加SRS强化的随机研究中，接受SRS强化的患者在6个月时的Karnofsky性能得分得到了改善，而接受SRS强化的单脑转移患者获得了生存获益。有趣的是，这项研究还证明了与单独使用WBRT相比，WBRT加SRS联合治疗对肺癌患者的生存获益，表明更积极的局部治疗可改善OS。另外两个试验单独相比SRS与结合了WBRTSRS并已显示出无论是在OS或对于单模式的方法，。
目前，尚无直接研究将脑转移受限的患者将SRS与单纯手术相比较。大多数数据是通过回顾性研究和观察性研究获得的。一项此类回顾性研究显示两种治疗方式之间的复发率无差异，OS也无差异，而另一项回顾性研究显示与SRS相比，手术治疗的结局更好。然而，后者的解释是由13只在SRS臂。因此，国家综合癌症网络将有或没有WBRT的手术或SRS归类为NSCLC局限性脑转移的1类推荐。
肾上腺是肺癌转移的常见部位。手术和SBRT均显示出疗效，但目前尚无大型前瞻性试验来比较这两种技术在局限在肾上腺的低聚转移中的作用。对114例因非小细胞肺癌肾上腺转移而接受手术肾上腺切除术的患者进行的汇总分析显示，同步肾上腺转移患者的中位OS为12个月，而异时转移为31个月。但是，无论是同步还是异时，两组的5年生存率均无差异，约为25％。NCCN对孤立性肾上腺转移瘤进行局部治疗的建议为2B级-即基于“较低级别”的证据；人们一致认为干预是适当的。
除主要部位外，许多机构已经积极地管理其他孤立疾病部位。许多文献仍是回顾性的，但考虑到与SBRT相关的低毒性和较高的局部控制率，正在肺试验中对此进行前瞻性检查。除大脑和肾上腺以外的局部转移性治疗的数据仍在不断发展。早在1995年，专家报道了具有独立颅外转移部位的转移性NSCLC患者的10年生存率达85％，但这是对14例患者的回顾性研究，只有一名患者具有颅外转移部位。拉什大学2006年的一项研究报告了23例具有一到两个同步转移的患者的结果，这些患者接受了胸椎疾病的根治性治疗和远处转移只有脑转移瘤。中位随访时间为17个月，整个组中位生存时间为20个月。另一项此类回顾性研究来自芝加哥大学。这些研究人员报告了26例具有1至5个少转移NSCLC部位的患者的预后。仅使用超分割图像引导放射治疗治疗转移部位。患者的中位值为两个转移位点，大多数的转移位点不在大脑或肾上腺。OS和无进展生存期的中位数分别为22.7和7.6个月。不良的预后因素包括两个以上的HIGRT治疗部位，非腺癌组织学，先前的全身治疗以及全身治疗后的进展。
传统上，与转移性疾病相比，同步转移患者的预后较差。一种假设是，与同步疾病相比，异时疾病可能更加顽固，生长缓慢。此外，疾病的总体数量可能反映结果，并且可以解释为什么同步与异时疾病的PFS率如此不同。几项单一的机构研究回顾性比较了以综合性局部治疗为目标的同步转移性非小细胞肺癌患者的治疗，目的是根治性目的与以姑息性为主的较不积极的治疗。包括90例患有一处转移性非小细胞肺癌的患者。中位随访46.6个月后，接受综合局部治疗的患者的OS改善和PFS改善。MDAnderson的另一项回顾性分析评估了78例低转移性疾病患者。所有这些患者均在主要部位接受了明确的化学放射治疗，并且大多数也接受了局部放疗以治疗低转移灶。在这项研究中，至少在原发部位接受了63Gy的患者和在所有低聚转移灶接受局部放疗的患者改善了OS。这些发现表明，积极治疗局部疾病和有限的同步转移可能会改善PFS和OS，但显然需要前瞻性研究来验证这些回顾性观察结果。
在一些专家进行的多机构荟萃分析中，对757例具有1-5个同步或异时转移的NSCLC患者进行了外科纵隔切除术，立体定向放射疗法/放射外科手术或根治性外照射放射疗法以及原发性肺癌的治愈性治疗。他们报告的中位OS为26个月，而5年OS为29.4个月。通过递归分区分析，他们确定了三个风险组，预计高风险，中度风险的5年OS预计为13.8、36.2和47.8个月和低风险。但是，作者指出，这些患者来自高度选择的NSCLC人群，只有3％的患者有一个以上的转移性疾病。
关于局部转移性低转移性疾病治疗的前瞻性数据，很少开展的研究应计费用低和早期关闭。最早的前瞻性研究之一是一些研究人员的39位患者研究。对具有1至5个同步转移部位的患者进行治愈性治疗，并进行前瞻性随访。他们报告的OS中位数为13.6个月，PFS中位数为12.1个月。39名患者中有6名在2年后未显示疾病进展。他们发现肿瘤体积，淋巴结状态，机能状态，少转移位点数量与OS/PFS之间无相关性。这与其他研究报告。在UTSouthwestern和科罗拉多大学进行的另一项单臂II期研究包括24名转移性NSCLC患者，这些患者先前有一个或多个先前的铂类化疗失败，但有1-6个颅外转移。这些患者均接受厄洛替尼和SBRT治疗所有活动性病变。中位PFS和OS分别为14.7和20.4个月，而SBRT与优良的局部病变控制率相关。与仅使用化学疗法的以往治疗相比，这些结果更好，并且厄洛替尼在该患者人群中的获益可能很小，因为未发现13名患者中有TKI敏感性EGFR突变。
目前的预期数据仍然有限，但专家在某些患者中确实显示出一些长期益处。此外，他们还发现，反应不佳局部根治性管理的传统标志物，如结节病和肿瘤体积如在现有回顾性研究。前瞻性试验对于进一步解决这些问题并最大程度地减少回顾性研究带来的偏见至关重要。
EGFR的失调导致通过酪氨酸激酶自磷酸化增加的细胞内信号转导激活，导致细胞增殖，血管生成，侵袭和转移。在亚洲人群，非吸烟者和女性中，激活体细胞突变的频率更高。在高加索人群中，从未吸烟者的EGFR突变患病率约为30％，而目前吸烟者为3％。在这些EGFR体细胞突变中，外显子19缺失和外显子21取代占90％，是易于被小分子酪氨酸激酶抑制剂抑制的遗传异常。
第一次，我们有了有效且相对耐受的肺癌靶向药物军械库。T790M突变与对厄洛替尼等TKI的耐药性有关，仅在少数原发性TKI肺腺癌患者中发现，但经TKI治疗，其患病率接近50％。这是克隆进化的明显案例。有肿瘤无TKI期届满后，失去这个耐药变异的临床病例报告，然后响应相同TKI时再次攻击。可以将寡聚进展时或在TKI部分缓解的情况下以SBRT或转移切除术的形式进行局部治疗纳入现有治疗方案中，以扩大无进展间隔。当前的假设是，仅实现部分反应的患者可能具有抗药性克隆，这可能预示着局部和最终的远距离衰竭。有几项单臂研究表明，SBRT在依罗替尼或吉非替尼治疗进展的EGFR阳性患者中具有益处。在专家的研究中。有18例患者接受了手术，射频消融或放射治疗的局部治疗。治疗耐受性良好，85％的患者在局部治疗后重新开始使用第一代TKI，并且进一步的PFS为10个月。代替前瞻性临床研究，尽管最近批准了对T790M突变型NSCLC患者特别有效的第三代EGFRTKIosmertinib，SBRT和延续第一代TKI仍然是有或无患者的有效选择T790M，发展为低转移性疾病。
EGFR阳性NSCLC患者的建议事件顺序将是使用第一代EGFRTKI，直到疾病进展。进展时，考虑对肿瘤进行再次活检。如果发现肿瘤对T790M突变呈阳性，请改用第三代EGFRTKI。如果肿瘤为T790M阴性，并且在短暂的TKI停滞期后出现寡进展，则应考虑SBRT或局部手术，然后恢复第一代TKI。同样，如果在第三代EGFRTKI上出现低聚进展，则应考虑局部治疗。如果可以的话，最好在临床试验中使用这些疗法。但是，对于个别情况，建议采用多学科方法。
对于EGFR阳性或阴性转移癌，应选择放疗或手术进行局部控制。非小细胞肺癌最常见的复发部位是对侧肺。包括肺叶切除术或楔形切除术在内的外科手术选择以及潜在的局部控制率介于85–95％和50–70％之间。转移性NSCLC患者的脑或脊柱转移的手术切除与高发病率相关，并且倾向于保留给有神经系统疾病的患者。但是，肾上腺转移可有效地与微创外科手术的选项。不幸的是，超过50％的NSCLC患者有3种或更多的合并症，可能不是理想的外科手术候选者。SBRT为这些患者提供了一种无创的局部有效替代方案。应在多学科背景下，结合所有癌症专业的意见，讨论应如何积极治疗转移性患者以及哪种治疗最安全和最有益于患者的决定。
在白种人和亚洲人群中，ALK+NSCLC约占所有NSCLC患者的4–5％。从未吸烟者或轻度吸烟者中，ALK重排的频率更高。现在，抗ALK的小分子抑制剂是ALK重排阳性的肺腺癌患者的一线药物。Criztonib是ALK的第一代TKI。ALK+NSCLC中单药克唑替尼治疗的中位反应持续时间为8.9–10.5个月。尽管对ALK抑制剂的应答率很高，但是肿瘤最终通过多种机制产生耐药性。这些包括ALK突变，ALK基因扩增和旁路途径激活。在36％的患者中报告了继发性ALK突变，其中最常见的是L1196M。该网守突变类似于在EGFR中发现的T790M突变。
局部消融治疗已成功且安全地用于ALK阳性肿瘤。Weickhardt等。报道了25名患者中SBRT和TKI持续的中位PFS为6.2个月，其中25名患者ALK突变阳性，而10名EGFR突变阳性。科罗拉多州的同一小组研究了在ALK中使用SBRT阳性的颅外疾病患者。在这14位被认为适合局部消融治疗的患者中，首次进展的时间为14个月。在这些选定的患者中使用SBRT，可以使他们继续接受单药治疗另外14个月，然后才需要进行多进程，从而需要改变全身疗法。病灶控制率极好，未观察到3-5级毒性。
克唑替尼的一个重要限制是中枢神经系统控制率欠佳。多达40-50％的病人将与CNS进展作为第一故障的部位。这种现象主要归因于克唑替尼的中枢神经系统渗透性差。具有增强的CNS活性的第二代ALK抑制剂，包括alectinib，ceritinib和brigatinib在早期临床试验中均显示出令人鼓舞的活性。这些中枢神经系统活性TKI的出现可能会改变对中枢神经系统放射疗法治疗ALK+的唯一依赖尽管局部消融治疗出现耐药性的病灶，但具有CNS进展的NSCLC患者可能仍将是延长耐受良好的口服TKI治疗的治疗时间的重要策略。
曾经被认为无法被免疫系统识别的肺癌，在PD-1抑制剂nivolumab的批准下经历了重大突破。2015年3月，随着标准化疗的进展，美国FDA批准了nivolumab用于治疗转移性鳞状细胞癌。2015年10月，该药也被批准用于转移性腺癌。免疫疗法与常规化学疗法和放射疗法的整合是一项活跃的研究领域，目前正在进行多项试验。FDA最近批准了这些药物在NSCLC中的应用，因为这些药物与标准的护理治疗相结合，因此应获得更多的临床数据。
FDA对nivolumab的批准是在一项III期研究之后进行的，该研究比较了在铂类化疗方案进展的NSCLC患者中将nivolumab与多西他赛进行比较。nivolumab的中位OS为12.2个月，而多西他赛为9.4个月。尽管临床上生存率有显着改善，但尼古鲁单抗的总体缓解率仅为18％。
Nivolumab和其他PD-1抑制剂通过消除对细胞毒性T细胞的抑制作用来改善从头对肿瘤的识别，从而使T细胞攻击肿瘤。但是，肿瘤有多种逃避免疫监视的机制。其中一些包括：第一，通过归巢差和与不正常的上皮异常血管系统的T细胞排除;第二，肿瘤诱导的髓样抑制细胞募集，在肿瘤微环境中维持慢性免疫抑制；第三，天然Treg在自我耐受以及对肿瘤的耐受中起着关键作用，而Treg在肿瘤微环境中诱导并导致免疫抑制。
放射疗法对肿瘤免疫原性的影响尚不清楚，这是目前正在研究的令人兴奋的领域。放射疗法诱导的细胞死亡本质上可以是免疫原性的，并且可以促进树突状细胞摄取和呈递肿瘤来源的抗原。除了抗原释放，照射还可以提高通过诱导癌细胞或浸润免疫细胞以表达和释放的趋化因子，如CXCL16和CXCL10效应T细胞的归巢至肿瘤。受损的血管内皮是细胞毒性T细胞浸润的屏障，在体内与小鼠模型的研究已经在剂量表明照射小于10戈瑞在一个单一的级分可以重新巨噬细胞，以增加诱导型一氧化氮合成，导致改善的T细胞浸润。在归巢和浸润的下游，辐射已显示出会增加MHC-1，死亡受体Fas/CD95，黏附分子和NK组2成员D配体，进而增强细胞毒性CD8+T细胞和NK细胞的活化，肿瘤定向的细胞毒性。与此相反，放疗也已经显示出具有一些免疫抑制效果，如增加髓源抑制细胞的循环，以及增加TGF-β，这导致增加的Treg浸润到肿瘤微环境中。由于免疫激活和抑制系统之间的这种复杂的相互作用，需要做更多的工作来了解放疗与免疫检查点抑制剂联用的作用。
总体而言，现有证据支持辐射可将癌细胞抗原释放到免疫系统的概念，但有效的抗肿瘤T细胞反应取决于促免疫作用和抗免疫原作用之间的平衡。放疗的免疫增强作用的最佳用途可能是与多种免疫调节药物联合使用。超分割放疗联合CTLA-4抑制剂可导致明显的疗效，其中对一个转移部位进行放疗会导致其他部位的肿瘤消退。此概念已在黑素瘤和淋巴瘤。在NSCLC中也曾报道过放疗和CTLA-4抑制剂伊立木单抗联合使用的效果明显。纽约大学已开始将CTLA-4抑制剂和放疗联合应用到单个转移部位的前瞻性试验，前五名患者对该组合表现出良好的耐受性。CHECKMATE012是一项正在进行的试验，评估单独或与其他各种疗法结合使用的nivolumab。这项研究的初步结果表明，nivolumab和ipilimumab的组合产生了38％的最高响应率。
尽管将nivolumab和ipilimumab合并使用可提高总体缓解率，但这些药物的合并毒性可能令人望而却步。正如最近在黑色素瘤试验中所见，将这些药物联合使用可对超过50％的患者产生严重的3级毒性和更高的毒性。此外，这两种药物均可从头诱导通过抑制负刺激分子来进行免疫识别。将这些新型免疫检查点抑制剂之一与SBRT结合使用可能会减少与使用双重检查点抑制剂相关的某些毒性，同时通过增强抗原释放，T细胞归巢和浸润来引发改善的免疫原性应答。免疫疗法是一个快速发展的领域，目前有多项正在进行的临床研究正在研究放射疗法和免疫疗法的结合：SBRT联合ipilumimab治疗实体恶性肿瘤，SBRT联合GMCSF治疗二线治疗失败的患者非小细胞肺癌的治疗和新型药物胸腺素联合放疗的非小细胞肺癌。此外，还开发了其他癌症免疫疗法，例如OX-40和吲哚胺。将这些药物与放疗相结合的临床前数据很有希望。当前结合放射疗法和免疫疗法的前瞻性研究将提供有关放射疗法和免疫疗法的潜在作用和协同作用的见识。这些试验直接检查了SBRT和免疫疗法，可能使您对最佳的免疫疗法配对以及SBRT是否可以可再现地诱导抽象的效果有所了解。
SBRT是一项技术进步，可实现图像引导疗法和改进的运动控制，与传统放射疗法相比，可缩短治疗时间和降低毒性。然而，这带来了增加的成本。Sher等。在早期局部无法手术的NSCLC中比较了SBRT和RFA。他们得出结论，在RFA上使用SBRT可以使每质量调整生命年的成本效益比增加14100美元。
正如改进局部疗法的费用在增加一样，全身疗法的费用也在增加。研究人员的最新研究。比较了以视频辅助胸腔手术或SBRT形式进行的局部治疗与全身治疗的费用。他们仅包括来自四种不同原发性肿瘤的肺部少发性转移患者：结肠癌，黑素瘤，肺腺癌和肺鳞状细胞癌。他们表明，在EGFR野生型肺腺癌的情况下，SBRT导致全身化疗的启动更具成本效益。但是，SBRT仅在EGFR方面具有成本效益突变的NSCLC，与厄洛替尼治疗的EGFR突变的肺腺癌相比，成本和效果均增加了5368美元和0.4个质量调整生命年，成本效益比增加了126,303美元。厄洛替尼的平均批发价为8694.85美元，是EGFR突变NSCLC的一种经济有效的治疗选择。但是，奥西替尼的平均批发价为15,300美元。我们的社会很幸运，能够有一个针对EGFR的多种选择突变的患者。然而，随着医疗保健成本的上涨以及试图找到更具成本效益的治疗选择的结合，更多的研究，如其他人进行的研究。看看我们将来是否可以推迟第一代TKI的全身治疗后进展的开始，可能会在这方面提供更多指导。但是，根据当前的成本效益分析，添加SBRT似乎可以提供一种经济有效的，低发病率，高局部控制的治疗选择，并且可以与各种系统疗法结合使用。
越来越多的证据支持积极治疗少转移性NSCLC，其OS介于14至27个月，PFS为6至14个月。当前，这些数据大多数来自回顾性研究，并且充满了典型性偏差，例如选择和提前期偏差，以及回顾性研究设计。因此，这些系列中报道的有希望的数据不能可靠地应用于所有NSCLC患者。但是，这些研究确实为选择积极的患者提供了一些指导，包括局部治疗，如转移负荷有限，异时性表现，纵隔淋巴结疾病有限，可靶向的分子突变和良好的工作状态。
最近进行了一些尝试，以设计随机的前瞻性研究来评估低转移性消融，但应计项目差导致了一些早期尝试中的早期闭合。目前正在进行一些较新的试验，以评估转移性NSCLC和SBRT用于混合组织学的少转移消融，包括NSCLC。此外，一项前瞻性合作小组试验正在评估转移性NSCLC，乳腺癌和前列腺癌患者的多部位SBRT的最佳剂量。此外，一项II期试验正在分析所有致癌基因驱动SBRT治疗12个月后，在TKI治疗中接受了低转移NSCLC。
此外，以致癌基因上瘾的NSCLC并已提供靶向治疗的患者已经代表了特殊人群，他们具有针对转移性治疗灶的低转移性消融的强烈理由。在正在进行的试验中，随着抗PD-1药物和多种其他免疫调节剂的批准，SBRT可能在引发免疫激活，增强治疗反应和潜在改善生存率的努力中发挥越来越大的作用。
肿瘤学领域正在迅速发展。这些变化继续影响转移性NSCLC，NSCLC占癌症相关死亡的大部分。在依靠联合化疗治疗转移性疾病数十年后，近五年来在驱动基因的鉴定，有效的靶向治疗和免疫治疗方面取得了长足的进步。将来，我们希望能找到更多“可拖累”的靶标以及对这些靶标越来越有效的抑制剂。PD-1抑制剂形式的免疫检查点抑制剂已在使用中，还有其他多种免疫检查点，例如CTLA-4，吲哚胺-2,3-双加氧酶和Tim-3，它们在其他恶性肿瘤中显示出令人鼓舞的结果，并且将会很有可能进入NSCLC领域。除了有效之外，这些疗法比化学疗法具有更好的耐受性，因此很可能会越来越多地将其用于临床。更好的NSCLC全身疗法将导致更有效地减轻肿瘤负担，这为通过手术或消融放射疗法的形式改善局部疗法开辟了道路。将来需要精心设计的前瞻性研究来确定全身和局部消融治疗的最佳顺序。
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