射频消融治疗邻近心包的肺肿瘤

　　原发性肺癌是全球范围内与癌症相关的死亡的首要原因，而肺是恶性疾病中第二常见的转移灶。但是，由于晚期，内科合并症，心肺功能不足或表现评分差，约30％的患者不符合手术条件。立体定向放射疗法已成为无法手术的原发性和转移性肺癌的替代疗法；它提供了86-90％的局部控制率，并在一些前瞻性和多中心回顾性研究中显示出生存获益。但是，该技术受到放射线抵抗和随后的肿瘤复发的限制。
　　 计算机断层扫描引导的经皮射频消融是不可切除或医学上无法手术的肺恶性肿瘤的另一种有价值的治疗方法。它提供了有希望的局部肿瘤控制率和良好的安全性，并且具有微创性，对肺功能仅具有轻度有害作用，仅需短时间恢复以及允许重复程序的优点。然而，一些研究者认为肿瘤的位置与发生重大并发症或局部治疗功效不足的风险密切相关。具有成功的消融或危及生命的并发症，在临床实践中，经皮射频消融用于治疗与心包相邻的肺部肿瘤被视为禁忌或排除标准。有趣的是，之前的两项动物研究表明，经皮热消融是一种对心脏附近的肺组织进行安全有效的治疗。2007年，首次报道了靠近心脏和主动脉的肺部肿瘤的经皮射频消融，该技术在6个月和12个月时的主要有效率分别为75.8％和45.9％。这些临床结果表明，经皮射频消融是针对肺中具有挑战性位置的肿瘤的一种安全且有价值的治疗选择。
　　 与这些结果一致，出国看病服务机构研究了计算机断层扫描引导的与心包相邻的肺部肿瘤经皮经皮射频消融，并进一步评估了经皮射频消融在51个肿瘤的相对较大样本中的安全性和有效性。
　　 该程序由两名经验丰富的介入放射科医生进行，他们至少有10年的经皮射频消融经验，一名负责扫描的计算机断层扫描技术人员，一名麻醉师和一名护士。实时计算机断层扫描指南用于计划，靶向和监测消融手术的术中修改，并评估手术过程中的治疗反应。根据肿瘤位置确定手术过程中患者的身体位置。仰卧位19例，俯卧位32例。用两个400厘米的分散体实现接地在患者大腿上放置2个接地垫。
　　 在肺肿瘤热消融领域有经验的麻醉师进行了麻醉。在整个过程中，患者通过鼻气道保持自发呼吸。在消融之前，记录基线心率，心律和血压。在整个过程中以及返回病房后或直到恢复正常之前，至少要监测6小时的心电图，血压和血氧饱和度。
　　 在进行经皮射频消融之前，出国看病服务机构使用对比增强计算机断层扫描评估了肿瘤的增强程度，以将基线增强模式与消融或随访结束时观察到的增强模式进行比较。讨论并选择了避免肋间动脉，肺大疱的电极途径。以及大支气管血管束和心包。出国看病服务机构使用2或3厘米暴露的17号单极内部冷却尖端电极。每个电极插入通道相对于心包表面以平行方向放置。平行取向定义为电极轴和心包表面之间的180°±30°角。沿着计划的方法逐步将电极推进到肿瘤中。如果电极偏离航向，则进行调整以校正朝向目标消融区的路径。在每次调整中，电极都不应拉出肺组织，以最大程度减少重复穿刺的次数放置期间肺膜或大叶裂痕电极始终用绝缘镊子固定，并在医生的监督下防止整个过程中由于呼吸运动和心跳引起的尖端潜在的脱位。在消融过程中，嵌入电极头的热电偶连续监测局部温度。组织阻抗发生器中集成的电路也可以对其进行连续监控。使用蠕动泵将0°C的生理盐水注入电极的冷却腔中，其注入速率应足以使针尖温度保持在20°C以下。在3厘米尖端电极的情况下，输出以60W的功率开始，随后以20W/min的速度增加，直到组织不受控制的阻抗增加。接下来，将输出功率降低20W，并保持12分钟。在一个疗程中偶尔发生两次或更多次不受控制的阻抗增加。对于2厘米的尖端电极，从40W处开始的输出以20W/min的速度增加，直到不受控制的阻抗增加，然后保持6分钟。每个消融周期持续12分钟。假设使用3厘米尖端电极进行12分钟的消融以使直径3厘米的球体坏死。可以将消融区识别为手术期间计算机断层扫描下的毛玻璃混浊区。对于大肿瘤，将电极反复插入不同部位，以使整个结节被包埋在假定的坏死体积中。当消融区小于肿瘤并在距心脏远端至少5mm的消融边缘处进行多次重叠消融。当肿瘤与心包邻接时，没有计划和进行消融以在消融区心脏一侧产生安全裕度。从肿瘤撤出至内脏胸膜的施药器期间进行了导管消融防止术后出血和与穿刺相关的肿瘤播种的风险。消融手术后立即常规行增强造影剂计算机断层扫描检查，以评估技术效果并检查并发症。如果发现残留的存活肿瘤，则如先前所述重新消融区域。
　　 消融手术后，根据出国看病服务机构机构的常规护理标准，所有患者均入院过夜观察。第二天早晨进行临床检查，全血细胞计数和胸部X光检查，如果临床表现包括疑似并发症，则进行补充胸部X光检查以排除不良事件，例如气胸，皮下气肿，肺泡出血，出血和胸膜炎积液。当怀疑有心包积液时，超声心动图，心脏超声或计算机断层扫描断层成像通常可以确诊。患者接受了胸部计算机断层扫描或计算机断层扫描的临床评估和随访影像经皮射频消融后4-6周以及之后每3个月使用计算机断层扫描。两名放射科医生分别检查了计算机断层扫描，以诊断残留的肿瘤和在成像时观察到的潜在并发症。如有分歧，另一位放射科医生进行了最终评估。技术上的成功是指随着治疗方案的完成，将消融电极正确放置在目标肿瘤中。当整个可见目标区域未增强对比度或在肿瘤结节周围发现圆形的磨玻璃衰减包裹区域时，消融区域应完全坏死。这样的增强区应该对热疗后的生理和病理变化有反应。3个月后，完全坏死的肿瘤将随着时间逐渐缩小。没有对比增强或尺寸减小的稳定性表明治疗成功。局部进展被认为是消融区或消融区周围的周围肺组织中对比度的不规则增强。为了评估任何亚临床心脏损伤，在适用的情况下，对术后心肌酶水平和超声心动图进行了检查，以了解与基线相比的变化。
　　 已经报道经皮射频消融是治疗恶性肺肿瘤的替代技术。由于担心缺乏有效性或危及生命的并发症，很少在心包附近进行经皮射频消融。随着越来越多地采用具有手术策略的消融设备，并积累了替代非靶标解剖结构的实践经验，小规模报道了经皮射频消融沿心包切缘精确破坏肿瘤的能力。
　　 几种正常的生理因素可以解释在心包附近进行肺消融的安全性。高度灌注的心肌是对流热损失的主要来源，可保护组织免受热损伤，并且持续的心脏跳动只会导致间歇性和短暂性的消融热暴露到心包和心脏。先前的一项动物研究表明，循环血在邻近心脏的电极末端具有“散热”作用，即使使用最大的发电机功率，施加在心包上的温度也不会超过47°C。这保护了心脏传导系统。人的心脏有一层心外膜脂肪，在热环境中可起到隔热作用，可作为心脏损伤的另一道屏障。为了确保安全性和有效性，需要精确调整电极在心包附近的位置，以避免刺穿心包或主要支气管血管束。避免心脏穿刺在这个特殊位置，改良的消融策略是通过与心包相切的电极逐步推进，使电极相对于心脏表面平行。重复进行平扫和对比增强的计算机断层扫描以确认正确的方向并根据毛玻璃不透明的形成来评估消融区。没有心包积血或心包填塞或者消融期间或在后续在本研究中观察到。
　　 这些结果的相关分析表明，与心包的界面长度不是与局部进展相关的预后因素。有证据表明，肿瘤大小是一般性肺肿瘤局部进展的独立指标，据报道，最重要的临界值截止值为2或3厘米，本研究的结果与这些结果一致，显示出更好的局部肿瘤小于等于2.0厘米的肿瘤要比较大的肿瘤控制。较大肿瘤的高局部进展率可能反映了从热源到肿瘤边缘的距离，从而导致凝血坏死不完全;消融肿瘤周围的肺组织的特征性图像表现为毛玻璃样混浊，甚至出现迹线出血，干扰连续重叠区的透明边缘，导致凝血坏死不完全。切除和放疗后，还检查了肿瘤大小对预后的影响。与原发性肺肿瘤相比，原发性肺肿瘤患者的局部复发率非常高。该因素可能影响局部复发，反映了肿瘤的生物学行为以及肿瘤细胞浸润的程度和程度，并且肿瘤细胞对消融的敏感性在不同细胞类型之间可能有所不同。
　　 邻近于心包的肺肿瘤经皮射频消融后的总体并发症发生率与周围型肺癌经皮射频消融的研究一致。35.3％的气胸发生率与经皮射频消融后先前报道的发生率相似。与外科转移性切除术和电视胸腔镜手术相比，无论是否有较少的术后处理发生率，其发生率分别为75％和36％，包括常规胸腔引流5-7天和相对较长的住院时间。
　　 在经皮射频消融期间也观察到血流动力学变化。与基线特征相比，接受经皮射频消融的患者的心率和血压显着增加。在所有情况下，这些指标在经皮射频消融后6小时内逐渐恢复到基线水平。从理论上讲，在手术中使用麻醉可以减轻患者的疼痛，并抑制血压和心率的升高。出国看病服务机构推测这些变化可能反映了经皮射频消融手术的压力反应，并且血液动力学变化可以恢复正常的事实表明该手术并不表示器官损伤，而是对消融手术的短暂反应。先前的一项研究报道，在一般部位的肿瘤经皮射频消融发生期间或之后，发生心律失常的发生率为0.3％。由于理论上干扰了心脏传导，因此将具有植入式心脏装置的患者排除在本研究之外。
　　 总之，经皮计算机断层扫描引导下的经皮射频消融可以是一种安全有效的治疗心包附近的肺恶性肿瘤的方法。