CT筛查能否使肺癌患者的有益分期升高

　　每年有超过一百万的致命病例，肺癌无疑是全球范围内主要的癌症负担。从历史上看，人们一直对早期发现肺恶性肿瘤感兴趣，以提高治疗效果和预后。因此，已经或正在进行大量针对质量筛选的有效性和可行性的研究。在这些努力中，国家肺癌筛查试验是迄今为止第一个也是唯一的随机对照试验，表明可以通过进行计算机断层扫描大规模筛查来降低肺癌的死亡率。已探究了自由基筛查的方法，并伴随着对假阳性率高，筛查相关焦虑症和成本效益的批评，而关于技术问题，例如选择标准和有效的结节管理方案，仍然存在疑问。但是，在权衡所有这些益处和潜在的不良影响之前，以及在实施筛查计划的障碍解决方案之前，一个基本的关键问题，即与CT筛查的其他癌症方法相比，其阶段特征和阶段优势，已经提出，但还没有充分探讨，这是任何筛选利益的理论前提。
　　 以往的研究表明较少意图或弱能力描绘癌症阶段分配作为癌症病例的全面视图数通常很小。本系统综述的目的是通过使用荟萃分析方法综合现有筛查程序中的可用数据，阐明接受CT筛查的肺癌患者的分期特征。分析过程按以下顺序组织：首先，出国看病网试图解决两个基本问题：对于不同的人群和筛查方案，使用CT检查早期癌症的频率如何？基线和重复筛查回合是否显示出不同的阶段分布模式，并且随着筛查程序的进行，随时间推移是否有任何变化的趋势？经过描述性分析过程后，出国看病网继续进行评估：与其他癌症检测途径相比，CT可以在多大程度上检测更多早期癌症？然后，通过特定于病理的分析，探讨以下最主题和最重要的问题：额外检测出的早期肺癌代表真正的分期转变，还是仅仅是过度诊断的幻影？。
　　 这项研究的报告遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目声明指南。在该系统评价和荟萃分析中考虑了队列研究或随机对照设计研究，该研究报告了在任何年龄的自然人群中使用CT进行肺癌筛查的情况，没有语言限制。为了确定潜在的研究，在制定搜索策略咨询了一位专业的图书馆员，并且从1990年1月到2015年7月，两名评论者对MEDLINE和EMBASE数据库进行了全面的电子搜索。。使用了字段名称为“title”或“abstract”的索引词“肺癌”，“CT”，“筛查”及其同义词，而未使用语言或其他过滤器。对来自已确定文献的相关文章的参考文献进行了进一步审查。检查作者及其隶属关系以及确定的筛查程序的名称，以获得最新结果。考虑使用CT进行的肺癌筛查研究包括：在社区，医院中心或全国人口中进行；报告至少十种肺癌；提供经病理证实的阶段信息用于基线筛查，重复轮次或整体。如果符合以下条件，则将研究排除在外：侧重于特殊职业群体，或在患有艾滋病毒或结核病的患者中；将CT作为随后的检查或与作者联系两次后，未能获得针对筛查到的肺癌的病理诊断。当将研究与上面列出的明确资格标准进行比较时，两名评论者进行了研究选择并在研究入组结果上达成了完美的共识。
　　 通过对五项随机选择的研究进行试点和完善的数据收集表格，基础研究信息，人群特征，筛查方案最大轮次，进一步检查和活检的阈值以及其他可疑结节标准，个体患者数据和感兴趣的结果两位审阅者仔细提取了肺癌患者和结节，首先单独讨论，然后通过讨论解决差异。研究质量评估是使用QUADAS2仪器进行的，与数据提取过程无关，并以复审的形式；当发生未解决的差异时，将使用LW的第三个输入。
　　 由于TNM分期系统中的I期肺癌定义从第5版到第7版没有显着变化，出国看病网使用病理I期比例作为代表早期癌症的主要总结指标。除非另有说明，否则将小细胞肺癌从该计算中排除，但将其全部包括在内，并分类为“有限”或“扩张”阶段，以进行病理学特异性分析。对于患有两种或两种以上癌症的患者，从公共卫生角度使用患者水平数据评估筛查结果，并将结节水平数据用于病理分析。特别，，因为此分析中包含的几乎所有研究是在该更改之前进行的，因此对BAC进行重新分类是不切实际的。使用费舍尔精确概率法获得比例的95％置信区间。考虑到某些比例接近边距，应用了Freeman-Tukey双反正弦变换。由于诊断/筛查研究的异质性很高，随机效应模型用于获得保守的汇总估计值以及关于研究水平信息以及患者水平信息的异质性源的亚组分析进行。多级逻辑回归用于患者水平数据分析。此外，进行了Egger检验以探究任何小的研究效果发表偏见。P值小于0.05被认为是显着的。所有统计分析均由高级统计学家计划，并由YW和WH使用STATA13.0软件进行。
　　 搜索策略最初产生了3839篇文章。在重复数据删除和排除之后，共纳入了43份报告中的24项CT筛查研究，包括16项队列研究和8项将CT与胸部X光片进行比较的RCT或通常的护理。这24个程序涵盖了广泛的地理分布，即亚洲，欧洲以及北美。研究质量通常是可以接受的。病理I期癌症所占比例的简要估算为73.2％，从基线筛查到重复检查均显着增加。Egger检验的分析未发现基线有任何小小的研究偏差，重复轮次或汇总结果。但是，由于研究具有各种特征，因此所有这些估计都存在很大的异质性。
　　 进一步的亚组分析确定了一些潜在的异质性来源。在研究水平分析中，采用RCT设计的研究或在北美进行的研究报告的I期癌症比例更低。欧洲：73.0％，或与亚洲相比：83.5％，或研究人群限于年龄≥50岁的研究，或仅在吸烟者/前吸烟者，所有P<0.05。在2000年之前和之后启动的研究之间未观察到异质性，并且在被评定为高，中或低质量的研究中未观察到异质性。通常，尽管由于样本量较小，统计推断不稳定，但对基线和重复轮次进行的单独亚组分析显示了相似的结果。
　　 六项研究提供个别病人的是由更加详细地提供患者水平亚组分析数据。发现时，I期癌症比例随年龄和结节直径的变化趋势呈下降趋势，从<50岁的年龄组的85.9％降至≥60岁的年龄组的74.2％，P=0.0509，从结节的82.3％对于结节≥15mm，<10mm至62.4％，P=0.0120。女性的I期癌症比例高于男性，但这一差异无统计学意义，P=0.1795。提供特定圆的变化作为筛选程序的进展，出国看病网汇集的结果从六项研究认为提供了详细的每个轮筛选。尽管单项研究中早期癌症的比例随时间波动，但汇总的估计值显示从基线筛查到第五轮和更高的重复轮次大约有完美的上升趋势。从ITALUNG研究中提取的数据，似乎这种上升趋势似乎不能由患者年龄或结节大小的影响来解释。，平均年龄或平均结节直径，均P>0.05。
　　 与胸部X线片相比，根据NLST及其先导试验的汇总结果，使用CT的I期肺癌比例增加了12.2％。在比较常规护理部门的结果时，基于三项欧洲RCT，这一优势增加到46.5％。对于使用九项研究的可用数据与间隔期癌症进行比较，差异几乎相同。如果结合使用24项研究的可靠汇总估计值，则比例的绝对差异可以转化为相对数量的2.5倍以上的差异，具体而言，CT占73.2％，常规治疗占26.7％，间歇性癌症占28.2％。尽管如此，Egger检验的分析，无论是与常规护理还是间歇性癌症。
　　 腺癌是最常见的肺癌类型，在NLST中使用胸部X光片检查发现的癌症占39％，在其他RCT中，在对照组中则占43％。在CT筛查中，这些百分比显着增加至47％，62％和66％。接下来是鳞状细胞肺癌，在NLST和其他RCT中从控制臂移向CT臂时，其绝对数量增加，但由于非NLST的RCT中腺癌的大量增加，其组成百分比下降。对于最进步的类型，即小细胞肺癌，使用CT的NLST和其他RCT中的成分百分比均下降。基线和重复轮次之间早期癌症所占比例的病理学差异。腺癌和鳞状细胞癌占早期从基线到重复轮次的比例增加，而病理很少见类型在重复轮次中略有下降。只能从NLST获得数据以比较筛查方法之间特定于病理的早期癌症比例。早期腺癌的比例显着较高，鳞状细胞癌和与胸部X光片相比，CT检测出了其他一些非小细胞癌；但是，关于早期小细胞肺癌的检测没有如此显着的“变化”。
　　 半个多世纪以来，使用筛查方法降低肺癌死亡率的尝试均基于这样的假设，即早期发现和治疗恶性肺结节可改善预后。一些审查，现已关于当前知识对死亡结果在CT筛查摘要。由于缺乏结果证据且难以统一衡量治疗效果，因此本研究集中在“检测”第一步的主题上，并提供了有关肺癌分期的一些深刻见解。结果显示，使用CT检测到的非小细胞肺癌患者中>70％处于病理I期，随着筛查的继续，这一比例有增加的趋势。相对于胸部X光片检查和常规护理，使用CT检测的I期癌症的比例分别高出12％和45％以上。关于病理学，几乎所有类型的非小细胞肺癌都可以在CT早期而不是在胸部X光片检查中被发现。然而，在小细胞肺癌患者中缺乏关于这种优势的证据。
　　 从当前的研究中还可以推断出，不同的人群和研究设计在很大程度上可影响检测到的肺癌的分期特征。相对于北美和欧洲的患者，亚洲患者的I期癌症比例更高，其中三项日本研究主导了结果。日本的肺部筛查历史悠久，可以解释这一点，其早期癌症的高比例与长期重复筛查的趋势相吻合。仅限年龄≥50岁的人群或吸烟者/吸烟者的研究具有较低的早期癌症比例，这可能表明这些亚组中晚期癌症的比例较高；在这项研究中，通过对年龄的个人患者数据亚组分析以及来自三个中国肺癌高发地区的发现，这一点得到了支持。此外，研究设计和研究质量的差异反映出模态参数，随访阈值，扫描间隔，重复循环中检测到的肺癌绝对数量有所减少，但随着筛查的继续，早期癌症的比例可能会上升。当达到理想状态时，在长期筛查中仅需检测到最新发展的癌症时，尤其如此；但是，应注意的是，来自一项研究。因此，建议仅随着时间的推移继续进行筛选，而不是一次性的实践，才能更理想地实现“及早发现以提高可治愈性”的愿景，
　　 目前，与其他检测途径相比，在CT筛查中观察到的“阶段转移”有两种观点。传统的肺癌自然史理论认为，筛查可以揭示许多可以在无法治愈之前就进行早期治疗的癌症。然而，另一种观点并不乐观，怀疑历史上惰性的癌症在大多数“早期发现”的癌症中占主导，从而削弱了筛查的有效性并导致不必要的筛查。诊断甚至过度治疗。因此，涉及病理学的分析可以提供一些有关“早期发现癌症”和“发现早期癌症”差异的有见地的信息。包含对CT的25％的是生长缓慢的癌症检测肺癌，以及几个类似的研究中发现大约80个这样的无痛癌症％的BAC或腺癌。大多数腺癌具有BAC成分，切除后的10年生存率高达90％-100％。还表明，过去30年中记录的BAC发病率增加部分归因于CT扫描。在NLST亚组中进一步揭示，BAC癌优先通过CT筛查确定，并且几乎完全在无气流受限的患者中发现。在出国看病网的汇总研究中，约18.6％的腺癌被归为BAC。所有这些强烈表明，惰性癌症可能在额外检测到的癌症中占了不可分割的部分。由于前列腺癌和乳腺癌筛查是其前身，在解释令人印象深刻的“检测改善”统计数据时应格外小心。此外，应该强调有必要将BAC与其他腺癌分开报告，或根据新的分类系统具有良好预后的癌症亚型，传统上被诊断为BAC，因为将它们归类为整体腺癌将意味着它们与筛查程序的真正有效性相关可能会丢失。
　　 与非小细胞肺癌相比，目前尚无证据显示使用CT进行早期检测对于更具侵略性的小细胞肺癌的优越性，而MILD研究的最新报告表明，CT不能提高患者的生存率。此类癌症类型。在CT筛查惰性和侵袭性癌症早期癌症检测性标记的差异可能可能提供关于现象早期检测并不总是涉及在小的随机对照试验死亡率下降一个解释。出国看病网注意到，一项旨在证明向早期癌症迈进的阶段性转变的研究，一名于2016年3月刚刚完成其随访，并希望它能为这种差异提供更多的组织学特定见解。此外，作为体积倍增时间可以作为一个很好的方法，以监控癌症行为，上体积倍增时间为不同的组织学类型的肺癌的异质性多的研究是必要为更好地定义癌症生物学，预测筛查结果并完善筛查方案。
　　 这项研究仍然存在局限性。首先，尽管使用随机效应模型来获得早期肺癌比例的保守汇总结果，但平均估计值无法涵盖所有CT筛查结果的可能性，因为患者的背景，CT技术和筛查工作流程是不可行的。在所有研究中，本研究的差异很大，尤其是考虑到具有不同生物学行为的癌症的多样性以及筛查技术的未来发展时。其次，正如研究水平分析中大多数小亚组中仍然存在的异质性所表明的那样，异质性的来源尚未得到充分的探索。个别患者水平数据分析可以提供一种更准确地获得更多见解的方法，但是受到可用学科数量的限制。第三，尽管没有发现很小的研究出版偏见，但由于纳入的所有研究均为英文和中文，因此可能存在语言偏见。最后，由于在筛查程序的最终结果中缺乏足够的证据，并且由于过度诊断的方法不一致，直接估计“阶段转移”和死亡率降低之间的相关程度仍然不切实际。总而言之，CT在检测更高比例的早期非小细胞肺癌方面比胸部X线检查和常规护理具有优势。然而，目前缺乏证据表明更具侵略性的小细胞肺癌具有相同的有益分期。