放射科医生对肺癌筛查的看法

　　肺癌是全世界癌症死亡的主要原因，其死亡率超过乳腺癌、前列腺癌、结肠癌和胰腺癌的总和。明显的少数群体肺癌在早期诊断;5年生存接近15%。1960年代和1970年代进行的随机对照试验发现，胸部放射图筛查并没有给高危患者带来生存益处。然而，最近，随机的、受控的国家肺筛查跟踪提供了第1类证据，证明低剂量计算机断层扫描筛查为筛查个体提供了显著的生存益处：经过65年的随去治疗，肺癌特异性死亡率降低了20%;甚至全因死亡率也下降了6%。这一积极结果促使美国许多国家医学会建议对高危人群进行肺癌筛查。然而，NLST试验的有利结果尚未重现。目前，欧洲各国正在或已经进行了9项随机对照试验。与NLST的研究相比，三项发表的欧洲研究发现，在高危患者中，低剂量CT扫描没有益处。还需要进行其他研究，以确定与重复的低剂量CT相关的好处和风险，以筛查高危患者。许多未回答的问题仍然存在。谁应该接受筛查，多久进行一次筛查？当无症状个体发现病变时，适当的工作是什么？重复的低剂量CT扫描累积辐射暴露的风险是多少？卫生保健人员对CT检测的非肺问题评估是什么责任？在本次审查中，出国看病服务机构将讨论这些和出现的其他问题。此外，实施筛查计划可能在后勤上很困难，需要额外的人员和计算机软件，并将产生巨大的医疗保健费用。
　　 为什么进行计算机断层扫描肺癌筛查？
　　 肺癌具有大大增加的存活率，如果在早期发现，与接近100%的存活率为微创腺癌。早在20世纪60年代和1970年代，就已努力通过胸部放射成像筛查及早发现肺癌。然而，尽管发现更多的癌症，但所有随机的对照试验并没有显示那些被筛查者的生存益处。事实上，最近，PLCO试验再次确认了这些早期发现：胸部放射检查的筛查没有显示存活率显著提高。使用血清标记、基因测试或呼出气体分析的其他工作在早期阶段未能成功检测癌症。
　　 然而，最近，随机的、受控的国家肺筛查跟踪提供了第1类证据，证明低剂量计算机断层扫描筛查能够为筛查者提供显著的生存益处：肺癌特异性死亡率降低了20%，随即进行了65年的随去调查;甚至全因死亡率也下降了6%。由于以前的筛查尝试失败，这些结果确实非常壮观，与之前的模型计算预测相矛盾：这些模型计算预测癌症数量将增加32倍，但在生存或晚期癌症阶段没有益处。NLST提供了相反的证据。
　　 积极的结果和随后对NLST结果的评估引发了美国许多国家医学会建议对高危人群进行肺癌筛查。推荐筛查的有美国胸外科协会、美国胸科医师学会、美国临床肿瘤学会和美国癌症协会。最近，国家综合癌症网络肺癌筛查小组提供了积极的建议。
　　 然而，虽然正在提出积极建议，但有几个方面仍有待解决：由于NLST并不仅仅是对低剂量CT筛查进行随机控制的，因此能否重现NLST的积极结果还有待观察。一旦实施筛查，问题就是谁应该进行筛查，以及在哪个时间段进行筛查？筛查应作为一次考试提供，还是仅在筛查计划内提供？应如何组织筛查过程，一旦发现肺病变，应进行什么程序？被认为可疑的病变应该是什么？如何最好地治疗筛查发现的小癌症？出国看病服务机构如何管理被筛选者的期望？最后，是否应将肺癌筛查扩大到胸部筛查，其中其他常见疾病在非对巴特增强的低剂量胸腔CT上也得到评估？本文试图概述有关这些问题的当前知识。
　　 其他大型试验能否重现结果？
　　 在欧洲，目前正在或已经在荷兰和比利时进行8项低剂量CT筛查的随机对照试验：NELSON;丹麦肺癌筛查试验在丹麦;丹特，米尔德，和意大利;德国的LUSI;法国的德皮坎;和英国的UKLS。到目前为止，三个公布的试验不支持NLST结果）：DLCST显示CT筛查臂中所有原因死亡率增加;意大利丹特试验没有效果。意大利MILD试验显示，与无筛查相比，2年筛查没有效果，而且每年筛查的负面影响与更多检测到的癌症相比，但所有原因死亡率也较高。
　　 所有已公布的欧洲试验，除了可能的NELSON，没有足够的动力，无法证明一个重大的死亡率的好处。然而，一些欧洲试验没有证明筛查与不筛查之间没有区别，而是表明筛查的负面影响。这更令人不安，因为结果无法解释。潜在原因包括样本量相对较小，包括风险较低的筛查人群，以及筛查臂中患者的工作和治疗引起的更多并发症。当NELSON数据与其他欧洲数据进行池畔时，样本大小应足够大，以便与NLST进行有意义的比较。这些池数据的分析结果可能证实NLST，但数据也可能与NLST相矛盾。因此，需要谨慎行事。
　　 谁应该接受筛查？
　　 在选择最合适的筛查对象时，对高危人群进行筛查将产生更高的检测率，因此应增加与辐射和误报结果带来的风险相关的益处。在第一轮筛查中，癌症检测率在DLCST的08%和DANTE试验的37%之间变化。两者都有=20包年作为纳入标准，但年龄范围在50至70之间差异为DLCST和60至74岁DANTE。相比之下，55至74岁的NLST的基线癌症检测率为10%。所有已公布的试验中的癌症检测率在随和过程中变化较小，介于06和08%之间。8=8=9=10=11=有各种计算模型用于预测肺癌风险，这些模型考虑到年龄、性别、主动和被动吸烟史、肺炎史、社会人口因素和接触肺有毒物质。这些模型为个人风险预测具有良好的预测能力，并且有可能优于大多数当前试验中使用的简单年龄和吸烟史标准。目前，正在努力扩大这些模型，包括遗传和其他生物标志物，但成功有限。
　　 NLST中肺癌死亡率降低20%的第1类证据严格适用于符合纳入标准的个人，即有30年吸烟史和年龄在55至74岁的现任和前任吸烟者;前吸烟者在过去15年中已经戒烟。要合理地确定筛查计划具有积极效果，应适用这些甚至更严格的纳入标准。因此，AATS选择了5%的5年风险阈值进行筛查，高于NLST中的癌症风险。相反，NCCN选择了不太严格的标准，50岁年龄门槛较低，吸烟20年，然而，这更接近于NELSON的标准。然而，如果没有适当的随机对照试验，这些扩大的关于生存的纳入标准的成功只能是模拟的。
　　 非吸烟者的肺癌问题需要讨论：这一群体占肺癌总人口的20%，是癌症死亡的第六大原因，但不符合最近筛查试验的纳入标准。为了能够对付这个群体，需要根据个人特征、家族史和包括遗传学在内的新型生物标志物来识别高风险的亚群。这一领域进展不大。
　　 如何处理筛选检测的固体结核？
　　 大多数早期肺癌筛查试验，如早期肺癌行动项目，都使用单片CT扫描仪，并评估任何结核发现，没有明显良性特征。这是可能的，因为这些早期技术的检测阈值约为5mm。随着1998年多检测器CT的出现，可以定期检测出更小的结核。这需要改变行动方针。NLST将任何未计算结核或直径±4mm的质量分类为正结节，因此为可疑结核。这导致约27%的阳性结果在第一轮和第二轮NLST筛选。发送可疑结核作进一步评估，例如，后续CT、正电子发射断层扫描成像、支气管镜检查或活检。没有适用严格的准则。
　　 尼尔森、DLST、MILD和LUSI选择的结核管理方法基于固体结核的体积。体积学比直径测量更容易地检测生长直径增加25%，在5至10毫米结核的测量误差范围内，结核体积几乎翻倍。鉴于体积测量的可重复性也在25%的范围内，可以拾取更小的变化。但是，由于各种体积测试软件工具之间的巨大差异，因此必须确保使用相同的软件进行后续测量。
　　 NELSON的结核管理方法区分良性，太小，评估3，对应于平均直径3~45mm，不确定3;平均直径45~10mm和可操作结节3;平均直径>10mm。可操作结节被转介给肺病学家作进一步评估。不确定的结核在3个月后被重新扫描，并且没有对所有其他结核采取任何行动，因为参与者将在1年后进入第二轮筛选。在后续扫描中，通过计算体积加倍时间确定每个结核的生长速度。体积翻倍时间少于400天的结核被认为是可疑的，并转介给肺病学家。使用这种方法，阳性筛查结果的数量可以减少到26%。
　　 然而，由于测量变异性，随着后续间隔的缩短，体积倍增时间的确定会恶化。在选择的400天阈值下，在3个月对等对结核中，只有147%的结核是恶性的，而1年随发时，结核的占50%。通过将阈值降低至3个月的230天，大约三分之一的良性结节参与者被推荐用于进一步的工作。由于测量误差也随着结节尺寸的较小而增加，因此应考虑在50至200mm范围内将小不确定结核的后续间隔增加至6个月3。
　　 在过去十年中，已经发现了一种结核，这种结核极有可能是良性的，因此没有必要进行后续工作：这些所谓的四位一角结核的特点是它们接近胸膜或裂缝。它们具有特定的形状，可以识别它们。从组织学上看，它们很可能代表心膜淋巴结，尽管很少被切除。尽管它们的后续增长率可能显示恶性，但最终它们将再次萎缩，并证明是良性的。
　　 最近，来自温哥华的小组发布了一个模型，根据基线筛查考试的结核特征估计恶性肿瘤的风险。主要预测值是结核大小：5毫米结核的恶性概率从5毫米结核的03%增加到18%，10毫米结核的恶性概率从33%增加到10毫米结核的33%。刺受增加25个因子的风险，而女性性别和上叶位置增加18至19。这项工作为基于对单个结核的癌症风险的建模的结核随从方法提供了基础。
　　 如何处理筛选检测的子固体结核？
　　 从非典型腺体增生到MIA的癌症序列的早期阶段，最后是侵入性腺癌，在CT图像上作为亚立肺结节出现。子寡头分为地面玻璃结核和半固体结核。地面玻璃结节显示朦胧的衰减增加，不会抹杀薄部分CT上的基础支气管或血管结构，而半固体结节由地面玻璃和软组织密度的固体成分组成。
　　 根据筛查研究，亚立结节在肺癌发展中的重要性在过去十年中才变得明显。虽然在肺癌筛查过程中检测到的固体肺结节的平均癌症风险为7%，但亚立结节的恶性风险几乎高出五倍。在筛查环境中，固体恶性肿瘤的流行率约为1%，尚不清楚亚利德恶性肿瘤的流行率。亚固体恶性肿瘤的生长速度往往比固体恶性肿瘤慢得多，并且有出色的5年生存期。
　　 由于其生长缓慢，但恶性率高，亚利多病变构成越来越大的临床挑战。就像早期低恶性前列腺癌一样，许多这些病变不会杀死患者，而其他一些病变将发展成侵入性肿瘤，而这些肿瘤的存活率要低得多。弗莱施纳协会公布了亚利病变管理指南，考虑到其生长缓慢但风险高。在这些指南中，管理基于在半固体病变中的后续和固体成分的存在和生长。这种坚实的成分被视为更具侵入性行为的指标，需要积极的工作和切除。地面玻璃病变后跟CT。
　　 辐射剂量
　　 低剂量CT是用于筛查的技术。唯一的问题是，低剂量的定义不明确。在早期研究中，有效剂量<5mSv被誉为低剂量。目前，使用现代扫描仪和迭代重建技术，可以用大大小于1mSv的微弱患者进行扫描。随着患者越来越肥胖，需要更高的辐射剂量，但这种剂量应该很少超过3mSv与现代技术。
　　 高剂量的辐射风险>50mSv从原子弹数据和越来越多的临床研究中已建立。出国看病服务机构知道，在筛查的年龄组中，肺癌诱导的风险高于诱导任何其他癌症的风险。在5到50mSv的范围内，只能进行估计;通常执行对0的线性外推。使用这种线性非线性理论，60岁和暴露于1mSv的终身可归因癌症风险计算为20，000分之一。然而，必须指出，没有低于5mSv的数据，因为未监测到低于这一值的原子弹幸存者。估计的辐射风险非常低，任何其他风险都污染了潜在的测量。
　　 如何组织筛选计划？
　　 鉴于各专业协会的积极建议，正在提供越来越多的肺癌筛查方案。该计划的范围对如何组织它有强烈的影响。要解决的问题有：扫描协议、读取协议、后续协议和适当的手术管理。参与者的招聘将在很大程度上取决于筛查是否作为一次考试提供，作为本地筛查计划还是大规模人口筛查。
　　 CT扫描需要接近同向的分辨率进行结核体积测量，这意味着必须获取1mm或更少的CT部分。这可以通过任何16片扫描仪实现。然而，图像质量将增加，辐射剂量将减少与更现代的扫描仪。应提供CT的自动曝光控制。应选择低剂量设置。结合现代迭代重建技术，辐射剂量可以保持在1mSv以下，大多数患者和<3mSv为非常肥胖。应避免使用高分辨率滤镜，因为它们会导致图像噪音过大，并妨碍对低剂量图像的评估。放射技师可以接受培训，能够使用这些协议每小时扫描超过10名患者，但扫描前良好的患者指令对于实现这种高吞吐量非常重要。
　　 CT数据的评估需要搜索结核，然后描述和测量这些结节。如果不使用原始薄截面，而是使用最大强度投影或薄板体积渲染处理图像，从而更容易区分结点结构与容器横截面，因此改进了检测。计算机辅助检测工具提高了放射科医生的检测率，但在灵敏度和假阳性率方面差异很大。计算机辅助系统对于自动注册后续和基线扫描也是无价的，这样结核可以更快找到回来，评估可以加快。在生长评估方面，体积比简单的直径测量更胜一筹。但是，软件之间存在很大差异，并且应始终使用相同的软件进行后续工作。阅读的一个基本部分是创建报告，提供结核位置和特征，并提供后续或进一步管理的建议。创建此报告可能是该过程中最耗时的部分。同样，适当的软件工具加快了这一过程。
　　 一次筛查或局部筛查计划可以基于放射科医生阅读考试。然而，当涉及到人群筛查时，阅读这些扫描结果就成了一项挑战：尽管乳房X光检查可以按每位参与者的分钟数进行，但CT筛查需要仔细审查数百张图像。这每个案例需要10到15分钟，包括调查结果的文档。这会将每个放射科医生可以评估的参与者数量限制在每8小时工作日50人以下。即使这个数字似乎是不现实的，因为疲劳等影响将进一步限制这个数字。在最好的情况下，这意味着一个放射科医生每年可以服务大约10，000名参与者。鉴于美国需要筛选几百万人，需要提供大量专门的读者。那些曾经评估过大量筛查扫描的人会知道，筛查是乏味的，最终是枯燥乏味的工作，需要高度的专注。不太可能有足够的放射科医生能够并愿意做这种工作，为此他们最终被过度认证。因此，经认证的其他人员，如放射技师，被考虑进行人口筛查。同样，必须培训大量观察员，并且必须减少阅读时间，使工作能够承受。
　　 另一种方法将来自改进的CAD系统，如果它们可以用作第一个读取器，可以加快评估，这意味着只有这些病变被系统拾取的这些病变得到进一步评估。然而，CAD系统的性能差别很大，绝大多数人无法采用这种方法。然而，结合各种CAD引擎的现代系统可能很快就会产生足以考虑此方法的性能。在来些年可能会添加自动分类，为筛查扫描进行全自动分析，这将对肺癌筛查的成本效益产生积极影响。主要障碍是监管批准和良好的测试数据库。此外，与放射科医生一样，这些系统可能永远无法检测出所有癌症，这需要足够的期望管理来避免诉讼。
　　 一次筛查不需要任何特殊准备，因为任何潜在的可疑结节将被送往进一步的工作，通过医疗保健系统。鉴于20%至30%的参与者需要后续或进一步的工作，这会导致一个重大问题。此外，在后续检查中检测到的新结核可能会在将来引发进一步的扫描，这给保险公司带来更大的压力。小或错过的结节，发展成癌症可能成为诉讼的原因。因此，应制定当地筛查计划，包括对参与者的适当期望管理和根据基线扫描结果定期实施后续计划。由于参与者定期跟踪，因此缺少结节的风险有所降低，因为随发时将发现生长的病变。
　　 结核管理仍然以专家意见为基础。根据结核大小和其他因素关于恶性肿瘤概率的新数据以及增加关于恶性病变体积加倍率的知识将有可能创建一种基于恶性肿瘤概率和最佳随发时间的方法。需要考虑的一个重要因素是适当处理可疑的结节。皮下活检通常是小外周固体结节的唯一选择，但直接视频辅助的结镜手术切除可能考虑在疑似T1a肿瘤。支气管镜的作用正在被重新定义，因为小病变往往无法达到。PET扫描可能具有检测淋巴结和转移的作用，但它在小原发性肿瘤或亚立性病变中的作用受其检测阈值限制。对于VATS切除，皮下标记应被视为小或亚立病变通常很难找到。应有专门的团队，熟悉工作和治疗所需的更高级技术。
　　 期望管理
　　 个人进入筛查计划的期望可能是不现实的：最近的一项小型研究表明，对CT筛查的准确性期望值很高。可以假定，参加筛查计划的个人期望得到合理的保护，死于肺癌。然而，NLST中20%的死亡率降低意味着大多数患肺癌的患者仍将死于肺癌：筛查可大幅减少死于肺癌的风险，但并不能防止肺癌死亡。让参与者了解这一事实对于建立有效的筛查服务而不淹没在诉讼中至关重要。这一点更为重要，因为肺癌的死亡率比乳腺癌高得多，而乳腺癌是通过成像筛查的其他癌症。
　　 此外，出国看病服务机构知道，并非所有潜在的癌症都会被前瞻性地检测到。出国看病服务机构从许多研究中知道，结核的检测率随使用的扫描和审查技术而变化，也随放射科医生的性能而变化。错过重大病变的可能性非常小，但它是非零。它增加，因为结节变小，并位于更接近肺高卢。这是一个强有力的论据，赞成不仅提供一次筛查检查，但整个程序，带回筛查每1至2年，将能够拿起基线扫描错过的病变。
　　 焦虑管理是另一个问题。那些经过筛查的人可以预期在许多情况下会发现结核。其中大多数都太小，比筛查计划中使用的1到2年间隔更快速的跟进。大约20%至30%的病例将证明中间结核需要更迅速的后续行动。在NLST中，27%的参与者的结节为4毫米，这引发了进一步的评价，其中只有不到4%的结核被证实为肺癌。在NELSON中50%的参与者中发现了一个非计算结核。在19%的参与者中，看到一个不确定的结核，需要跟进。不到2%的基线筛查参与者需要立即工作，8%的受试者在3个月的后续扫描后需要做基线结节。被转诊上班的人中，只有不到一半的人被诊断出患有肺癌。这意味着绝大多数筛查检测的结节将被证明是良性的。因此，甄别参与者必须理解，除了需要进行更仔细调查之外，检测小型或中间结核没有什么特别的。
　　 需要转诊的高危结核患者将进入保健系统，成为必须接受较危险手术的患者，平均而言，其中一半以上的手术将进行良性手术。同样，让筛查参与者提前了解这一点以避免诉讼，这似乎是合理的。
　　 附带的额外调查结果问题尚未完全解决。其中许多发现具有预后价值，其他发现将需要不必要的工作以及额外的成本和发病率。如果筛查扫描的读取完全由放射技师或其他经过培训和认证的非放射学家完成，那么至少必须获得知情同意，指出不会搜索附带的发现。无论这在法律上还是道德上都能被接受，都是讨论的焦点。
　　 还能筛选什么？
　　 使用低剂量CT的肺癌筛查不仅能够检测肺癌，而且能够随时在非对心胸CT上评估各种其他疾病这些扫描可以检测冠状动脉钙化、肺气肿、支气管病、主动脉瓣钙化、胸主动脉瘤和骨质疏松症等。
　　 由于筛查CT检查不是心电图同步的，脉动神器妨碍了对心脏和冠状动脉的评估。这些神器不允许排除冠状钙化的存在，但它们并不妨碍大量钙的展示和定量。在肺癌筛查CT上检测到的这种钙化是心血管事件和所有原因死亡率的一个非常强的预测因素。事实上，心血管事件的短期死亡率甚至高于肺癌死亡率。从非门切分扫描中获得高冠状钙分的个体在2年内全因死亡率比未检测到钙的人高9倍。因此，通过肺筛查确定的高风险人群的心血管预防性治疗可能会显著提高筛查程序的整体生存效益。
　　 肺筛查扫描可用于识别患有早期慢性阻塞性肺病的个体，还允许区分肺气肿和气道为主的COPD表型。随着治疗的进展，疾病的进展可能会减慢，再次增加筛查的好处。主动脉瓣钙化是主动脉瓣狭窄的强烈预测。同样，可以采取适当措施，这一诊断是否应当通过超声心动图得到确认？对于其他疾病，如动脉瘤或骨质疏松症，也可以做出类似的假设。通过联合筛查工作，胸部筛查的好处可以以最低的额外成本得到改善，因为只需增加对额外检查结果的额外评价。然而，关于这种方法的潜在好处，目前没有任何硬数据。
　　 过度诊断
　　 在低剂量CT筛查中对组织学证明的肺癌进行诊断和切除并不一定转化为肺癌死亡率的提高。肺癌表现出各种各样的生物行为：有些生长非常迅速，并且早期转移;其他人生长如此缓慢，不会影响患者的预期寿命，后者被称为"过度诊断"。早期试验的数据表明，过度诊断可能是肺癌筛查中的一个相关问题。在梅奥龙项目经过6年的筛选后，在介入臂中检测到143例肺癌，而对照臂为87例。经过5年以上的随去，在对照组诊断出10个追赶肿瘤。介入臂中46例肺癌的过量性被认为反映了过度诊断，过度诊断的风险估计高达51%。其他调查人员的结论是，根据400天的数量加倍时间，作为区分过度诊断病例与真实病例的截止时间，过度诊断病例的比例将低至5%。然而，目前没有公认的标准来区分那些可能致命的肿瘤。虽然超过400天的交易量翻倍时间通常被认为是良性性的好指标，但NLST的数据表明，两个时间点之间的增长不足以预测未来的增长。一些肺癌似乎不只是指数级增长，但表现出相当平坦的生长曲线。有些肿瘤甚至可能在长时间内保持稳定，然后显示出加速生长。减少接触性疾病检测的重要战略包括减少筛查检查的频率，关注高危人群和提高召回和活检的门槛。
　　 NLST的成功促使各国协会推荐肺癌筛查。然而，可能与欧洲试验中的结果相矛盾，值得谨慎行事，需要对所有欧洲肺癌筛查试验进行集中分析，以获得足够的力量，得出有充分根据的结论。同时，鉴于美国试验的证据，肺癌筛查很可能在实践中实施。
　　 这种实施可能是一项挑战：一次筛查很容易实施，但有很大比例的后续扫描的缺点，这些扫描将被诱导，而且通常由保健系统支付。此外，在筛查CT时未遵循或错过的小结节有可能最终发展成癌症。因此，筛查提供者的风险和健康保险公司的成本是不可抑制的。由于NLST基于至少进行三次CT筛查检查的计划，因此只有在设置提供受控筛查间隔和明确定义的结核管理的机构或政府筛查计划时，才应提供筛查。结核管理可能会从基于专家意见的方法转向更理性、基于风险的方法。政府组织提供的人口筛选有些不同，主要要求以经济高效的方式利用资源：如果安装了一个全国范围的方案，评估筛选CT数据的训练有素的专业人员人数将成为一项挑战，使用CAD工具的自动化数量增加，将来可能会发挥作用。
　　 最后，在启动筛选计划时，期望管理对于成功至关重要。参与者必须认识到，筛查将降低他们死于肺癌的风险，但筛查并不完美：筛查检测到的癌症仍有死亡，结核最初不会被拾起，癌症直到太晚才会在CT上可见，或者癌症在筛查之间会发展。他们还必须认识到，后续CT的跟踪率将很高由于不确定的病变，其中绝大多数将是良性的。参与者还必须认识到，他们对于良性病变进行手术的可能性很小，而且他们可能很少患有与此类程序相关的并发症。
　　 关于适当选择参与者、管理和后续方案、小癌症的治疗和自动化，仍然存在疑问。通过扩大评价范围，从单纯的肺癌到筛查胸腔CT中可以发现的各种可治疗疾病，成本效益比有可能产生积极影响，整体生存效益将提高。现在是开始一些全球实施试验的时间，研究如何成功进行胸部筛查。