人类免疫缺陷病毒合并肺癌

　　人类免疫缺陷病毒感染的患者发生恶性肿瘤的风险比普通人群明显增高，特别是卡波齐肉瘤和非霍奇金淋巴瘤等人类免疫缺陷病毒相关性肿瘤。随着高效抗逆转录病毒治疗联合应用多种药物治疗人类免疫缺陷病毒感染方案的实施，降低了人类免疫缺陷病毒感染的发病率和死亡率，包括由艾滋病诱发的肿瘤的发生率。但是，其他非艾滋病相关的肿瘤的发生率却在上升。肺癌是最常见的非艾滋病相关的肿瘤之一，由于肺癌的发病率与年龄有关，在有效的联合抗逆转录病毒疗法的情况下，随着人类免疫缺陷病毒感染者寿命的延长，已成为高收入国家人类免疫缺陷病毒感染者的主要死亡原因。但关于人类免疫缺陷病毒合并肺癌患者针对性治疗及生存质量的研究报道极少，近年研究重点集中在两者间的相互关系及危险因素、预后研究，是否对此类患者采取积极的综合治疗成为业界争论的焦点。本研究通过对53例人类免疫缺陷病毒合并肺癌患者的临床特征、临床分期、病理学类型、治疗方案及临床效果等进行前瞻性研究，为此类特殊人群研究积累重要的临床材料。
　　 人类免疫缺陷病毒是一种感染人类免疫系统细胞的慢病毒，进入机体后，破坏T淋巴细胞，使机体内免疫淋巴细胞数量不断减少，人类免疫缺陷病毒血浆病毒载量明显升高，容易发生各种机会性感染及肿瘤。随着高效抗逆转录病毒治疗治疗人类免疫缺陷病毒以来，人类免疫缺陷病毒感染患者生存期延长，导致艾滋病非相关性肿瘤发生率呈现上升趋势，特别是人类免疫缺陷病毒感染合并肺癌。人类免疫缺陷病毒感染者肺癌的发病率是健康人的2.5倍。目前比较认同的人类免疫缺陷病毒合并肺癌的风险因素包括：吸烟、人类免疫缺陷病毒本身、高级免疫抑制的存在及慢性肺部炎症。由于艾滋病毒本身可能会激活原癌基因，导致细胞周期调节的改变，或导致肿瘤基因发生改变。另一方面，人类免疫缺陷病毒相关的免疫抑制可能导致慢性免疫激活、炎症和免疫系统功能紊乱，这些都可能增加罹患癌症的风险。但是，免疫细胞的数量或者免疫抑制的持续时间与肺癌发生率的关系尚不清楚。
　　 人类免疫缺陷病毒合并肺癌在年轻人群中更为常见，比普通人患肺癌平均提前10年-15年。而且，绝大多数人类免疫缺陷病毒合并肺癌患者都被诊断为晚期，一半以上的患者为III期或IV期。腺癌是最为普遍的类型，其次是其他非小细胞癌、大细胞癌及小细胞肺癌。通常，人类免疫缺陷病毒合并肺癌的患者预后和整体生存率较差。
　　 目前，出国看病服务机构研究得知对于人类免疫缺陷病毒合并肺癌没有明确的治疗指南，就笔者经验而言，如果一个人类免疫缺陷病毒阳性患者被诊断为肺癌，而且已经开始接受高效抗逆转录病毒治疗治疗，那么就应该根据患者一般情况、肿瘤分型及分期选择手术或采用合适的抗肿瘤药物来增加治疗机会。另一方面，如果一个患者同时被诊断为人类免疫缺陷病毒和肺癌，首先应该选择肺癌的治疗，然后再考虑抗病毒治疗
　　 人类免疫缺陷病毒合并肺癌是否应采用积极的根治性手术治疗及何时手术时机尚存在争议，主要有以下三方面困惑。首先是由于患者免疫系统的破坏，手术的危险性和并发症是否会明显增加以及手术并发症与患者术前哪些指标有相关性，目前国内外都无明确的定论。笔者通过对该类患者手术后观察发现，术后人类免疫缺陷病毒合并肺癌胸腔渗出明显多于普通患者，且与人类免疫缺陷病毒载量呈正相关，人类免疫缺陷病毒病毒载量与手术后肺部感染发生率呈负相关。表明人类免疫缺陷病毒感染问题不是手术禁忌症，绝大多数人类免疫缺陷病毒感染患者除了肺部感染的发生率增加外，手术并发症的危险性并无增加。再次是人类免疫缺陷病毒合并非小细胞肺癌患者手术指征的把握，已有的经验显示，人类免疫缺陷病毒载量高于30,000copy/mL且免疫细胞计数低于200的人类免疫缺陷病毒感染者与其他人类免疫缺陷病毒感染者相比，出现术后并发症的人数更多。术后并发症主要包括肺部感染、住院时间延长以及细菌感染等。笔者认为，只要术前在患者身体条件耐受手术的情况下，术前注意预防患者肺部机会性感染，在积极的高效抗逆转录病毒治疗下，应遵循未感染人类免疫缺陷病毒非小细胞肺癌的手术指征。最后是人类免疫缺陷病毒合并非小细胞肺癌患者术前高效抗逆转录病毒治疗时间及术前人类免疫缺陷病毒各项指标不同是否能够获得相似的生存期。有证据表明，高效抗逆转录病毒治疗期间，人类免疫缺陷病毒合并非小细胞肺癌患者经积极治疗后可以获得与未感染人类免疫缺陷病毒患者类似的生存期。
　　 人类免疫缺陷病毒感染合并肺癌的患者建议采用高效抗逆转录病毒治疗和化疗联合治疗。但由于药物与抗肿瘤药物之间可能产生过多的药物毒性或降低药效及药物的叠加效应，应充分考虑抗肿瘤药物与抗病毒药物的相互作用。建议肿瘤专家和人类免疫缺陷病毒专家联合制定出合适的抗肿瘤和高效抗逆转录病毒治疗疗法，以最大限度地增加疗效降低毒性。
　　 人类免疫缺陷病毒合并肺癌的诊断存在的问题：研究显示：5%-15%的人类免疫缺陷病毒感染患者于发现肺癌时无症状。故人类免疫缺陷病毒感染早期肺癌临床表现不明显，其鉴别和诊断存在一定的难度，根据人类免疫缺陷病毒感染患者生活上是否有一般引起肺癌的因素如吸烟，电离辐射，诱发肺癌的饮食等致病因素存在，建议低剂量计算机断层扫描进行筛查，尽可能及早发现早期患有肺癌的人类免疫缺陷病毒感染患者。
　　 更多的肿瘤临床试验应用于人类免疫缺陷病毒合并肺癌：在肿瘤临床试验中，人类免疫缺陷病毒感染的患者通常都被排除在外，尤其在使用新的药物组合来治疗肺癌的临床试验中，排除的因素包括：高效抗逆转录病毒治疗和细胞抑制剂或分子靶标的联合用药存在潜在风险；感染者免疫系统受到严重损伤；目前所使用的高效抗逆转录病毒治疗药物是安全的。而且，在高效抗逆转录病毒治疗后，人类免疫缺陷病毒生存率提高，影响生存率的主要因素是肺癌本身，因为肺癌是人类免疫缺陷病毒感染者致死的一个主要原因。因此，在人类免疫缺陷病毒感染可控制的条件下，将人类免疫缺陷病毒感染合并肺癌患者放入试验组中是可行的。近年来，程序性死亡抑制性细胞受体引起了人类免疫缺陷病毒研究的注意。程序性死亡在免疫细胞和单核细胞中表达，在急性和慢性的人类免疫缺陷病毒感染中都存在。在人类免疫缺陷病毒感染过程中，程序性死亡下调免疫细胞，从而导致免疫损伤。前期的研究表明，程序性死亡阻断可调节体内病毒特性免疫细胞机能恢复，同样受损伤的免疫细胞也可能恢复，B细胞可以重新产生病毒特异性抗体。近期有报道阐述了程序性死亡抑制剂在肺癌中的功效。程序性死亡在肿瘤细胞和肿瘤浸润免疫细胞中表达。当程序性死亡受体高表达时，程序性死亡抗体非常有效。此外，与标准的二线治疗相比，程序性死亡抗体作用显著，而且明显毒性偏低。希望能够尽早应用于人类免疫缺陷病毒合并肺癌的临床试验。
　　 综上所述，人类免疫缺陷病毒合并肺癌患者积极实行个体化综合治疗，在高效抗逆转录病毒治疗同时，可以提高患者的生存率。