免疫治疗突变非小细胞肺癌

　　表皮生长因子受体基因是非小细胞肺癌患者最常见的驱动基因之一。近年来，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂已被推荐作为表皮生长因子受体基因敏感突变且不存在耐药的晚期非小细胞肺癌一线治疗药物，但患者通常在使用此类药物9个月-13个月发生获得性耐药，因此亟待开发新的疗法以应对耐药的发生。最近，免疫检查点程序死亡受体及其配体抑制剂在肺癌治疗中取得突破性进展，但其在表皮生长因子受体突变非小细胞肺癌患者，特别是已耐药患者的疗效应答情况尚不清楚。研究者正不断探索其在这一领域的应用，但相关实验治疗结果报道不一。目前的证据显示，表皮生长因子受体突变患者程序死亡受体的配体表达情况、肿瘤微环境中免疫状态及肿瘤突变负荷等为影响其疗效的主要因素。
　　 近年来，人们对表皮生长因子受体突变患者程序死亡受体的配体表达情况进行了多项研究，但结果间存在争议，表皮生长因子受体突变肿瘤细胞程序死亡受体的配体表达水平为39.5%-71%，一些基础实验显示表皮生长因子受体突变可上调程序死亡受体的配体表达，从而促进免疫抑制型肿瘤微环境形成。例如，专家研究证实表皮生长因子的刺激、外显子缺失和外显子点突变等可激活表皮生长因子受体基因，随后通过特异性通路上调程序死亡受体的配体表达，诱导T细胞凋亡，而加入到共培养体系中药物可通过下调程序死亡受体的配体表达间接提高肿瘤细胞免疫状态。同样，一项基础研究显示，与表皮生长因子受体野生型相比，表皮生长因子受体突变细胞系表达更高水平的程序死亡受体的配体，而用表皮生长因子刺激野生型非小细胞肺癌后观察到程序死亡受体的配体表达增加。研究还证实，吉非替尼可通过核因子B信号通路下调程序死亡受体的配体表达，可能成为药物治疗肿瘤患者的机制之一。专家证明激活的表皮生长因子受体基因可通过白细胞介素信号转导和非小细胞肺中转录激活因子信号通路上调肿瘤细胞程序死亡受体的配体表达。在小鼠模型中发现表皮生长因子受体突变细胞系表达程序死亡受体的配体，并且在使用程序死亡受体或程序死亡受体的配体抑制剂后肿瘤减小，小鼠存活时间延长，提示免疫治疗在表皮生长因子受体突变肿瘤中可能存在潜在作用。
　　 然而，最近多项临床研究显示表皮生长因子受体突变对程序死亡受体或程序死亡受体的配体抑制剂反应率较低，对程序死亡受体的配体表达存在负向调控作用。对4,857例肺癌患者数据进行的分析显示，表皮生长因子受体野生型与突变型肿瘤程序死亡受体的配体的表达率具有显著差异。对15项研究3,283例肺癌患者进行的分析也显示出相同结果。为进一步证实，研究人员检测了数据库中非小细胞肺癌患者肿瘤样本的mRNA谱、程序死亡受体的配体蛋白免疫组化检测和反相蛋白阵列的癌症基因组图谱，并对255例非小细胞肺癌手术标本进行了免疫组化和测序，同样发现表皮生长因子受体突变组患者程序死亡受体的配体表达呈现低水平，表皮生长因子受体野生组程序死亡受体的配体表达强阳性比例显著高于突变组。最近专家分析了治疗期间疾病进展后用纳武单抗治疗的患者的程序死亡受体的配体表达情况，结果显示阴性患者较阳性更能从程序死亡受体抑制剂治疗中获益，而程序死亡受体的配体水平大于等于10%或大于等于50%的肿瘤细胞比例也更高于阳性患者。这一研究为阴性非小细胞肺癌耐药患者，特别是同时伴程序死亡受体的配体阳性表达的患者的免疫治疗决策提供一定帮助。
　　 不同试验研究结果相互矛盾可能与以下因素有关：程序死亡受体的配体检测技术及样本来源的异质性；除肿瘤细胞外，酪氨酸激酶抑制剂上亦可检测出程序死亡受体的配体的表达；此外，使用酪氨酸激酶抑制剂药物期间及耐药后肿瘤患者免疫状态发生动态改变。研究报道了酪氨酸激酶抑制剂使用前后程序死亡受体的配体的变化情况，显示酪氨酸激酶抑制剂治疗前程序死亡受体的配体表达大于等于1%、大于等于5%和大于等于50%的患者分别占24%、16%和11%，而酪氨酸激酶抑制剂治疗耐药后分别占31%、29%和14%。28%患者在酪氨酸激酶抑制剂耐药后程序死亡受体的配体表达水平发生动态改变，其中21%表达上调，7%表达下调。此外，程序死亡受体的配体+与高CD8+酪氨酸激酶抑制剂s浸润同时出现的患者在治疗后也明显增加。研究显示表皮生长因子受体突变非小细胞肺癌患者吉非替尼耐药后导致38.9%肿瘤细胞中程序死亡受体的配体表达显著增加。在鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌性同源体B1基因抑制剂治疗黑色素瘤耐药后的活检组织中发现程序死亡受体的配体表达增加，考虑可能与酪氨酸激酶抑制剂耐药后肿瘤组织发生间质上皮转化以及表达程序死亡受体的配体免疫细胞，例如调节性T细胞数量的增加有关。表皮生长因子受体突变非小细胞肺癌患者在使用酪氨酸激酶抑制剂耐药前后程序死亡受体的配体表达水平和酪氨酸激酶抑制剂浸润发生动态变化，部分呈现程序死亡受体的配体表达或酪氨酸激酶抑制剂浸润显著增加现象，可能解释一些患者耐药后二线免疫治疗疗效较好。
　　 此外，一些试验仅研究表皮生长因子受体状态与程序死亡受体的配体表达之间的相关性，并没有涉及肿瘤突变负荷，肿瘤微环境中免疫细胞及其他分子的表达分析。因此，综合考虑表皮生长因子受体突变患者免疫状态，并动态监测耐药后的免疫微环境变化对下步治疗至关重要。
　　 肿瘤微环境中浸润的淋巴细胞和炎性细胞已证实与非小细胞肺癌患者生存率相关，可能成为预测免疫治疗效果的重要生物标志物。多项研究显示表皮生长因子受体突变基因与肿瘤微环境中酪氨酸激酶抑制剂低度浸润相关。调节T细胞是一类对自身免疫反应起负调控作用的细胞群，可以分泌白介素-10和转化生长因子-β帮助肿瘤产生免疫抑制环境，减弱CD4+T细胞、CD8+T细胞及巨噬细胞产生的抗肿瘤效应，所以肿瘤患者调节T细胞的数量通常会明显增加。由肿瘤特异的T细胞产生的干扰素可识别肿瘤细胞或抗原递呈细胞上相应受体、招募其他免疫细胞或直接抑制肿瘤细胞增殖，从而发挥有效的抗肿瘤免疫效应。
　　 近几年，针对表皮生长因子受体突变靶向药物酪氨酸激酶抑制剂在非小细胞肺癌治疗中虽取得一定成效，但多数患者在1年左右出现耐药，新型治疗方案的研发引起了人们的关注。然而，多项基础研究与临床研究结果相互矛盾，其单独或联合应用备受争议。出国看病服务机构的系列综述显示，表皮生长因子受体突变基因可能造成程序死亡受体的配体低表达、抑制性免疫微环境及低肿瘤突变负荷等免疫特征，成为机体抗肿瘤免疫反应较弱的可能机制。未来的研究仍存在一些挑战。首先，程序死亡受体的配体检测技术及免疫检查点抑制剂疗效预测标志物的研究尚不统一。针对表皮生长因子受体突变非小细胞肺癌患者，研究提示程序死亡受体的配体表达似乎可成为筛选适合免疫治疗的生物标志物，而表达量超过25%可能成为筛选阈值。但需进一步实验验证，并动态监测程序死亡受体的配体表达随治疗发生的改变。另外，其他生物标志物，如酪氨酸激酶抑制剂、T细胞库特征、肿瘤突变负荷和新抗原及机体整体状态在疗效预测方面都被认为具有一定潜力，建议多种标志物联合动态监测，最大限度地提高患者免疫治疗效果。其次，尽管很多研究证实表皮生长因子受体突变诱导的免疫抑制微环境与多种因素有关，但出国看病服务机构无法估计这几个连续变量的确切界值及他们之间的相关性。最后，酪氨酸激酶抑制剂与免疫抑制剂联合应用虽取得一定成效，但治疗相关的叠加却使部分实验提前终止，对毒性反应的提前预测至关重要。免疫治疗应用于表皮生长因子受体突变非小细胞肺癌患者的证据尚不足，多数实验并不支持其单独或联合应用，未来仍需开展大量随机前瞻性研究，为耐药患者寻找生存希望。