几十年来,肺癌一直是世界上最常见的癌症。它是仅次于乳腺癌和前列腺癌的第三大常见癌症,但在所有与癌症相关的死亡中占最大比例。在过去的40年中,总的年龄标准化发病率略有下降,这是男性明显下降而女性上升的综合原因。大约62%的人在诊断时患有晚期疾病。结合英格兰所有阶段的肺癌,一年生存率已从1995–9年的24.5%提高到目前的36.7%。自2010年以来,这种改善大部分已经发生,并且归因于肺癌治疗的发展。
准确地对肺癌患者进行分期很重要,因为这有助于治疗选择和预后。通过计算机断层扫描和支气管内超声进行纵隔淋巴结取样,可以更好地获取正电子发射断层扫描,从而提高了肺癌分期的准确性。目前采用TNM分类。
出国看病服务机构发现,现在将原发肿瘤分类细分为:T1a≤1cm,T1b>1至2cm,T1c>2至3cm,T2a>3至4cm,T2b>4至5cm,T3>5至7cm和T4>7cm,Tis和T1mi用于原位腺癌和微创性腺癌。
发现距主隆突小于2cm的支气管内肿瘤预后较好,因此已被重新分类为T2而不是T3。同样,全肺肺不张或者肺炎现已归类为T2。肌入侵已升级到T4。纵隔胸膜浸润不再用作描述。
节点站描述符未改变:N1个同侧肺门淋巴结,N2个同侧纵隔或软骨下淋巴结,N3个对侧纵隔或锁骨上或斜角肌淋巴结。对于胸腔内转移,M1a保持不变。胸外转移已被重新分类为M1b;单个器官或M1c中的单个胸腔外转移;一个或多个器官中有多个胸腔外转移。
以前,治愈性治疗通常保留在I–IIIA期;然而,低转移性疾病的治疗是一个日益引起人们关注的领域。当通过消融放疗或切除术积极治疗少转移性肺癌时,一些观察性研究估计一年生存率为35%至56%。在过去的10年中,手术切除率从9%上升到近17%,并且外科医生现在更有可能对70岁以上的人进行手术。保肺手术的使用也增加了,导致肺切除术的发生率降低了,这种手术在90天内导致大约11%的死亡风险。腹腔镜机器人手术正在开发中,但英国目前不建议这样做。在英国,进行胸外科手术的机会不平等。2016年国家肺癌审计报告显示,接受手术治疗的非小细胞肺癌患者的范围在不同信任范围内从5%到36%不等。先前的研究还表明,如果首先在胸外科中心诊断出肺癌,则接受胸外科手术的可能性最高可达51%,而在最大的外科中心,这种影响最为明显。
放射疗法不断发展,目前有多种技术可用于治愈肺癌。立体定向消融放疗自2000年代初开始就用于肺癌,但直到2000年代后期才在英国广泛使用,它能够以1-2mm的高精度进行大剂量放射使用外部3D协调系统将小于1cm的小病灶与呼吸周期的运动联系起来。它主要是为因医疗合并症而无法或不愿进行手术切除的早期癌症患者保留的。一项观察性研究的分析表明,消融放疗较传统的根治性放疗具有生存优势。一项II期前瞻性队列研究还发现,消融放疗在T1-2N0M0肺癌中的3年生存率为55.8%。与传统放疗相比,消融放疗不仅具有更好的总体存活率,而且在3年时的局部疾病控制率也更高。
鉴于其在无法手术的患者中的成功治疗,目前的研究重点是在医学上适合手术的患者中使用它。迄今为止,研究证据仅限于倾向匹配,两项最佳研究显示出相互矛盾的结果,一项赞成消融放疗,另一项赞成早期肺癌手术。曾尝试进行随机对照试验,但未能充分招募。正在进行三个进一步的试验。
在2000年,首次描述了最初用于治疗原发性或继发性肝肿瘤的经皮射频消融用于肺部肿瘤。它用于无法手术的患者的早期基于外周的肺部肿瘤或转移。在计算机断层扫描引导下,将包含多个电极的可扩张针经皮插入肺部病变。然后,正弦电流流经电极,引起细胞热破坏和凝血坏死。或者,可以使用微波探针来达到相同的烧蚀效果。据报道,最常见的并发症是气胸。但是,只有4–16%的患者需要插入胸腔引流管。没有研究将经皮射频消融与手术切除的结果进行比较。与小细胞疗法相比,非小细胞肺癌的化疗在近几年发生了革命性的变化,并且基于驱动基因突变的识别,针对每个患者的靶向治疗越来越个性化。表皮生长因子受体,间变性淋巴瘤激酶和原癌基因1。因此,对于那些身体足够适合进行治疗的患者进行组织学诊断变得比以往任何时候都更加重要,特别是因为与标准化学疗法相比,患者对这些新疗法的耐受性更高。
基于肺癌组织学亚型的靶向治疗的概念首先变得明显,因为发现腺癌患者与顺铂和吉西他滨相比,顺铂和培美曲塞化疗的生存率更高,而鳞状细胞组织学类型的患者则相反。
非小细胞肺癌的第一个基因靶向治疗是吉非替尼。这是一种口服治疗,可通过抑制酪氨酸激酶来影响表皮生长因子受体。表皮生长因子受体是一种通过表皮生长因子结合而被激活的跨膜表面蛋白。一旦结合,细胞内酪氨酸激酶结构域引起一系列事件,主要是DNA合成和细胞增殖。在约15%的非小细胞肺癌患者中,由于表皮生长因子受体基因突变导致增殖失控,失去了表皮生长因子受体中酪氨酸激酶结构域的控制。最初将吉非替尼用于所有非小细胞肺癌患者时,发现其在某些亚组的患者中有反应,主要是亚洲,女性,腺癌和从不吸烟者。这促使研究人员调查表皮生长因子受体基因的突变,这些突变在对吉非替尼有反应的人中被证明过表达。
最新一类的全身治疗方法是免疫检查点抑制剂:派姆单抗。它们通过程序性死亡配体1和2和程序性死亡1受体途径起作用。程序性死亡配体1和程序性死亡配体2是被认为通过与活化T细胞上的程序性死亡1受体结合而抑制免疫系统的蛋白质。已经发现一些癌细胞在其细胞膜上表达程序性死亡配体1和程序性死亡配体2,有效地提供了对免疫系统的保护。这些免疫疗法阻断了程序性死亡配体1或2和程序性死亡1受体途径,从而消除了免疫系统的障碍,使癌细胞得以识别并经历细胞毒性T细胞介导的死亡。
这些治疗非常昂贵,估计派姆单抗的生命年费用约为50,000英镑。尽管花费巨大,但派姆单抗已被批准用于癌症药物基金,作为晚期非小细胞肺癌的一线治疗。
专家姑息治疗在肺癌治疗中也起着至关重要的作用,并且已经进行了许多工作以优化其使用并改善患者预后。专家检查了转移性非小细胞肺癌非卧床患者的早期专业姑息治疗支持与标准治疗相比的效果,该患者转诊至医学肿瘤科门诊。他们发现早期支持治疗组的中位生存期为11.6个月,而标准治疗组的中位生存期则为8.9个月。这些患者的生活质量得分也更高,且抑郁症状更少,并且不太可能需要积极的生命周期护理支持。这一发现得到了另一项试验的支持,该试验发现接受早期支持治疗的患者的1年生存率有所提高。
肺癌预后的重大转变可能在于早期发现的改善。从广义上讲,可以通过引入筛查计划,提高对肺癌的认识和认识以及更清晰的转诊途径来增强这一点。增强早期检测还需要清晰有效的转诊途径。还开发了国家最佳肺癌通路。此新途径的一部分建议在患者位于放射科内时报告胸部X光,如果出现异常,则患者在当天或72小时内接受计算机断层扫描胸部检查。新途径还将使初级保健直接进入计算机断层扫描。这些更改可以避免几周的转诊时间。为了从初级保健中最好地选择患者进行转诊,已经开发了几种肺癌风险评分。但是,必须将它们全部进行面对面的比较,以评估哪种方法效果最好,以便一旦引入该路径,就不会因胸部X光和计算机断层扫描请求而使放射科服务不堪重负。
在过去的10年中,肺癌的分期和治疗方面已取得了许多技术,药理和服务方面的发展,但如何最佳实施这些方法及其成本效益仍然存在疑问。需要进一步的研究来确定较新的放射治疗技术,例如消融放疗,是否等同于早期肺癌的手术。关于新的靶向治疗药物的成本有效性以及改善早期支持治疗是否可能是对资源的良好利用,仍存在很多讨论。
尽管可以使用新的治疗方法,但是在获得这些治疗方法方面存在不平等,因此需要进一步考虑投入资源以解决枢纽和轮辐效应。可以说,在改善肺癌预后方面最有效的进展是计算机断层扫描筛查。但是,尽管有充分的证据证明其有效性,它仍然有待被引入。
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