肺癌的精密筛查

　　作为临床医生，我会尽力与患者分享医疗决定。作为退伍军人事务部肺癌筛查示范项目的参与者，我帮助制定了流程，要求患者在报名筛查之前就其利弊信息。出国看病服务机构与我的朋友和同事怀特博士一起开发了几种决策辅助工具之一，以帮助患者和临床医生共同决策。
　　 那么，我如何写这个“对策”来断言肺癌筛查的共同决策不能改善结果呢？我也反对妈妈和苹果派吗？我会夸夸我爱我的母亲，至少部分是因为她做一个美味的苹果派。但是，作为一名科学家，尽管美国预防服务工作队，医疗保险和医疗中心等组织提出了建议和要求，但我仍对使用决策辅助工具进行正式的共享决策流程的好处持怀疑态度。医疗补助服务为了支持我的主张，我要提出三点意见。首先，我将讨论共享决策如何适合以患者为中心的交流的既定模型，以及要求如何与这些模型保持一致。其次，我将回顾一些有关共同决策的利弊的证据，重点是该工作体系的局限性和潜在的意想不到的负面后果。最后，我将总结使用正规辅助决策和决策辅助工具进行的肺癌筛查决策试验对以患者为中心的治疗效果的数据。
　　 在与美国胸科学会的合作中，怀特博士先前将共享决策描述为一个过程，涉及“与患者讨论筛查的潜在利弊，并结合患者的喜好”，目的是“允许个人根据他们的个人风险状况来权衡取舍，并对筛查是否适合他们做出明智的选择。”该描述符合以患者为中心的交流和共享决策的公认模型，其中包括：“方案讨论”；“选择谈话”；和“决策讨论”，由患者，共享）来决定。最新的“真实”共享决策模型包括其他潜在领域，包括社会情感支持，临床医生对话的易理解性和推荐建议。
　　 大概是因为难以记录，并且提供尽可能多的信息是常识。他们要求在面对面的共享决策访问中向患者提供有关危害和益处的多个事实。大多数可用的决策辅助工具，包括我和怀特博士开发的决策辅助工具，都将信息交换的优先级提高到高质量交流的其他要素上。这些决策辅助工具通常建议患者与临床医生一起审查他们的价值观和偏爱，尽管该如何做取决于临床医生的判断。辅助工具并没有将太多的精力放在“决策讨论”或共享决策的其他领域上。
　　 将肺癌筛查的决策过程从非常复杂的过程减少到几乎完全专注于信息交换的单个领域，几乎不可能具有与包含所有领域相同的益处。正如博士和我在患有肺结节的患者中所发现的那样，足够的信息与诸如痛苦之类的结果无关，即使统一地缺乏知识，患者似乎也没有优先考虑知识。然而，对临床医生的信任及其对患者价值和偏好的考虑与积极的结果相关。对经过肺癌筛查的患者进行的定性研究发现，决策过程中不涉及信息交换的方面，例如对转诊临床医生的信任，通常很重要。因此，尽管涵盖其所有理论领域的“真实”共享决策可能会改善结果，但我怀疑所需的以信息为中心的决策版本将使患者受益。
　　 在其他情况下，缺乏确定性证据表明使用干预措施来改善共同的决策制定可以提高患者的知识水平和满意度，而很少有证据表明这些干预措施可以改善以患者为中心的重要结果，例如作为生活质量。仅限于癌症筛查共同决策的研究表明，知识的进步很小，但其他结果却模棱两可。
　　 肺癌筛查决策辅助工具的一些研究已经发表。这些报告表明，决策辅助工具是患者可接受的，适度地提高了知识水平，并可以减少决策冲突。然而，这些研究有一些限制，例如包括人谁否则将没有资格筛选，预设计后的利用率，并在真实世界的临床环境可行性的担忧。例如，初级保健提供者接受了1小时的指导后，每位患者平均需要12分钟才能完成决策辅助。考虑到讨论肺癌筛查的平均访视时间为13分钟大多数不会将92％的访问专用于单个主题，并且可能会忽略更紧急和重要的问题。
　　 尽管屏幕符合条件的患者，多建议，吸收缓慢。有此缓慢摄取，多重原因，但需要正式共享决策过程的障碍是无疑原因之一。例如，有75％的在一项全国调查中报告说，筛查的好处大于危害，但只有5％的人实际上向支付了共享决策访问的费用。他们报告了共享决策的许多程序障碍，例如竞争激烈的患者优先事项和时间不足：67％的受访者表示，如果花费超过8分钟，他们将不会参与共享决策。
　　 此外，临床医生担心使用带有决策辅助工具的正式共享决策的好处，并且患者报告了关于其有用性的混合反应。两组似乎然而，支持共享决策的一般原则。需要探讨这种矛盾的观点，即共享决策，但经常拒绝使用形式化方法，但总的来说，人们质疑以信息为中心的共享决策方法可以在多大程度上改善患者的预后。
　　 据我所知，尚无使用决策辅助工具进行肺癌筛查共享决策的随机对照试验。很明显，在1970年代，成像是当时的最新技术，可以检测出标准放射照相法无法检测到的小肺结节。然而，出国看病服务机构等待了数十年，直到一项随机对照试验证明，每年进行扫描可以降低肺癌的死亡率，然后再推荐使用。
　　 尽管需要这样做的益处无疑要低得多，但需要以信息为中心的共享决策方法对患者造成伤害的可能性可能比每年低剂量扫描要少：肺癌死亡的机会减少，而事实却得以保留关于肺癌筛查。此外，出国看病服务机构有证据表明，共同的决策要求正在导致筛查的缓慢应用，而且这种方法很有可能不会使很多人受益。值得注意的是，以患者为中心的结果研究所为一项正式的共享决策过程对决策过程结果影响的试验提供了资金。如果有足够的权衡条件为那些以“以患者为中心”结局的人提供资金进行试验，
　　 对于鲍尔温先生对美国的看法，我对肺癌筛查的共同决策也有同样的感觉。我喜欢与患者共同决策；我觉得自己像拉丁词一样的真正医生。我认为，广泛使用“真实”的共享决策有可能改善以患者为中心的结果，尽管这可能会带来许多机会成本。但是，除非采取正式的共享决策方法证明收益大于危害，否则我将保留批评的权利，并将继续断言这种方法不会改善以患者为中心的结果。