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间质性肺异常和肺癌风险 |
间质性肺异常是指偶然发现的轻度甚至细微的非依赖性实质异常,在CT扫描中影响大于5%的肺。属于ILA范围的实质异常包括小叶小结节,毛玻璃或网状异常,非气肿性囊肿,牵引性支气管扩张和蜂窝状。根据它们的分布,描述了四个主要类别:(1)主要的小叶磨玻璃混浊;(2)主要是胸膜下异常;(3)混合性小叶和胸膜下异常;(4)影像学发现为间质性肺疾病提供了确凿的证据。重要的是要注意,ILA涵盖了各种各样的成像特征,这些特征可能对应于具有各种临床重要性的不同组织学模式。例如,在以小叶为主的ILA患者中,未发现纤维化,成纤维细胞灶或蜂窝状病例。中心小结节与积极吸烟有关,支持这一理论,即在适当的临床背景下,它们对应于呼吸性细支气管炎。与胸膜下网状标志的存在相反,小叶结节的存在实际上降低了ILA进展的可能性。潜在纤维化(例如,牵引性支气管扩张,蜂窝状)的影像学表现增加了进展几率超过八倍。这些发现支持ILA在形态学(纤维化与非纤维化)和分布(胸膜下)方面的区别。缺乏标准化的术语阻碍了在临床领域中使用ILA的尝试。ILA代表了正在进行的研究领域。研究提供了ILA与组织学纤维化风险增加之间的明确关联,肺功能下降率增加,和全因死亡率。尚未对ILA与肺癌发生之间的关联进行充分研究。在本期CHEST中,目前来自美国国家肺癌筛查试验的数据涉及ILA患者罹患肺癌的风险。主要分析包括大量接受低剂量CT扫描的参与者。主要终点是肺癌的发生率和死亡率。初步分析的一个重要观察结果是,ILA的参与者比例很高(20.2%)。与通常在文献中报告的百分比(6%至10%)相比,该百分比更高。众所周知,ILA的存在与年龄增长和吸烟有关。NSLT的纳入标准(年龄在55至74岁之间,吸烟史至少30年,前吸烟者的戒烟间隔小于15年)可能解释了NLST人群中ILA的百分比增加。正如预期的那样,ILA与更广泛的吸烟史及其后果(即COPD,肺气肿)相关。通过针对特定的高危人群发展肺癌,ILA的患病率及其临床重要性得以提高。ILA组中肺癌的累积发病率更高,即使对肺气肿和巴赫概率模型的存在进行了调整。与非ILA组相比,ILA组中肺癌的发病率增加,而前一组中肺癌的死亡率更高。有人可能会说,这些发现是由于高风险NLST人口的特征。但是,这项研究的主要发现之一是,即使对其他已确定的危险因素进行了精心调整,ILA仍然是肺癌和与肺癌相关的死亡率的独立危险因素。另一个值得注意的观点是,根据基线筛查试验中网状网状海绵状混浊,蜂窝状,纤维化或瘢痕形成的存在,将参与者分类为患有ILA。如前所述,通过不包括小叶中心结节的病例,ILA更有可能对应于潜在的纤维化,而纤维化与肺癌的风险增加相关。缺乏ILA的标准定义使海外医疗服务机构失去了检查ILA的特定形态是否与肺癌风险和死亡率更密切相关的机会。如前所述,肺纤维化是肺癌发展的明显危险因素。一部分患有ILA的受试者,特别是具有胸膜下网状标记的受试者,具有组织学性肺纤维化。肺癌专家的这项研究表明,即使在这种早期的亚临床水平,纤维化的出现似乎也与肺癌发展的趋势不那么明显但在临床上仍很重要的趋势独立相关。肺癌和特发性肺纤维化具有许多发病机制。简而言之,由于甲基化,组蛋白修饰和常见非编码RNA的失调而引起的遗传和表观遗传学改变为肺癌和IPF的发展提供了一个通用框架。这些改变导致包括Wnttb-catenin和磷酸肌醇3-激酶蛋白激酶B在内的常见转导途径的异常激活。从临床角度来看,有大量的流行病学证据支持IPF与肺癌之间的关联。与普通人群相比,IPF患者患肺癌的风险增加了五倍,随着年龄的增长,疾病持续时间,吸烟史大于35年以及肺气肿并存,发病率会增加。此外,IPF中的肺癌与较差的生存率有关。IPF与肺癌的可怕组合是临床医生面临的主要挑战,缺乏指导原则进一步加剧了这一问题。及时诊断这两种疾病将具有巨大的价值。专家的研究7提供有价值的新数据,支持ILA的识别在临床上有用的想法,因为它可以及时诊断ILAIPF和肺癌。我们尚未准备好将这些发现纳入具有临床意义的筛查环境中,但是迄今为止的研究都支持追求这一目标。第一步涉及根据美国放射学院开发的肺成像报告和数据系统的示例对术语进行标准化,用于标准化肺癌筛查CT报告和管理建议。第二步是仔细定义和选择高风险人群进行肺癌和肺纤维化筛查。NSLT的纳入标准是一个成功的例子。一旦术语和报告标准化并明确定义了筛选人群,就需要进行大规模试验来提供令人信服的证据,证明这种方法可以早期诊断和优化管理方案。 |
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