非小细胞肺癌的护理

　　非小细胞肺癌护理中最具挑战性的方面之一是在出现时确定对抗晚期疾病的最佳多峰策略。化学疗法、放射疗法、手术疗法和现在的免疫疗法的结合可能开始减轻局部晚期疾病对非小细胞肺癌患者预后的影响。在他们的重要的研究“为非小细胞肺癌的新辅助或辅助化疗后成果：倾向匹配分析”中所述的中华胸心血管外科勃兰特等。目的在于确定新辅助化疗与辅助化疗对非小细胞肺癌患者预后的影响。
　　 当前针对非小细胞肺癌的国家综合癌症网络指南包括完整的手术切除，然后进行辅助化疗；然而，新辅助化疗手术切除可以被认为是一种替代策略。正如作者指出，这些建议反映相比单纯手术在三期随机临床试验和汇总分析数据显示，手术随后辅助化疗具有改善的总体存活。在晚期疾病中，新辅助化疗，手术与手术，辅助化疗与手术的三期头对头比较比较有限，最值得注意的是试验。在这项临床试验中，研究人员发现无病生存期没有差异。该研究队列包括大部分早期疾病患者。在对具有较高病灶的患者进行亚组分析时，实际上观察到那些患有临床二期疾病的患者，无论其术前或术后给药均受益于化疗。
　　 在他们的研究中，某些学者通过倾向匹配分析探讨了新辅助化疗或辅助化疗对疾病患者是否更好的问题。他们的主要结果是无病生存期，次要的结果是总体存活和化疗方案依从性。他们在其单一的三级护理机构进行了为期15年的330例非小细胞肺癌患者的回顾性分析。进行了倾向匹配，得出了92个匹配对，从而确认了良好的质量匹配。新辅助化疗组和辅助化疗组在无病生存期的主要结局和其次要结局之一总体存活之间没有差异。但是，新辅助化疗的耐受性更好，与接受辅助化疗的患者相比，患者完成了更多的完整化疗周期，严重副作用更少。
　　 在他们研究的许多重要因素中，他们的研究队列由一组独特的患者组成，这些患者被认为患有局部区域晚期疾病而无纵隔淋巴结受累，这一事实非常重要。该人群通常与其他局部晚期人群聚集在一起，由于许多原因，这些人群可能代表疾病的不同生物学形式。实际上，由于将他们归类为局部区域晚期疾病的较大患者群，可能适用于后者的治疗标准可能并不特别适用于他们，即前者。其他人试图证明这一点。简而言之，他们关于与手术相关的化学疗法顺序的发现证实了单独分期不应该推动治疗的观点。
　　 通过使用倾向匹配分析，他们可以限制偏差并最大程度地减少混淆因素。尽管前瞻性，随机临床试验是目标标准，但要开发出解决作者提出的问题的临床试验，将受到在吸引足够数量的患者获得足够的能力来检测临床差异方面的挑战的限制。更重要的是，尽管正如他们自己的数据所暗示的那样，如果不向真正从中受益的患者提供某种形式的化疗，将存在真正的危险。赋予布兰特及其同事这项研究实力的另一种方法，是考虑一种假设情景，其中无与伦比的人群被降级接受辅助化疗。在倾向匹配分析中，辅助化疗组的化疗剂量和周期比新辅助化疗组少13–15％。该百分比转化为最多6例和21例分别无法在新辅助化疗和辅助化疗臂上接受充分全身治疗的患者。在他们整个330例患者的假设情景中，如果现在有142例不匹配的新辅助化疗患者正在接受辅助化疗，并且应用了不接受辅助化疗的相同分布的患者，则另外31名患者将无法接受适当的全身治疗。鉴于大量的证据表明与手术相关的化疗比患者术中独乐乐不如与先进的疾病，可能剥夺在这个队列化疗任何患者将无法满足的必要标准。
　　 肺癌以及其他恶性肿瘤的无数临床试验已经采用了基于计算机断层扫描和正电子发射断层扫描成像的实体瘤反应评估标准，以允许或不允许进行新辅助化疗手术治疗。在此作用之外，例如在新辅助化疗的情况下预测生存结果方面，其用途的确定是一个未被重视的领域。这种疏忽可能根植于一种信念，即手术疗法可以促进长期生存。但是，出国看病服务机构正在面对的现代系统疗法时代表明，这种反应可能会产生更大的引力，其重要性与新辅助化疗术后的外科手术相似，并且可能被证明是长期生存的有用替代方法-相关结果。
　　 尽管标准可能提供一些预后或预测信息，但目前预测主要病理反应的能力有限。他们自己的数据表明，在被认为具有病理反应的14例患者中，影像学表明5例患者疾病稳定，9例患者部分缓解。虽然可以说，降期可能是病理性反应的评价的原始形式，保考虑病理反应无疑会提供的数据，更精细，可以告知临床医生更好地生存方面有关的结果。单单将病理反应用作终点肯定会引起更多关注，尤其是在现代非小细胞肺癌治疗时代，病理反应作为替代长期生存结果的能力得到了发展。
　　 尽管作者在研究中进行了合理的分析，但仍然存在一些问题。尽管他们的研究优势很明显，即他们包括了更多比例的晚期疾病独特形式的患者，但辨别了为什么有些患者接受新辅助化疗还是辅助化疗仍然是一个细微的决定，由于这项研究具有回顾性，因此仍然不能完全理解。通常，该决策过程需要进行更多研究，以增强临床实践，因为它有两种工作方式：确定何时没有结节的患者应该接受新辅助化疗手术或决定什么时候结节的患者应该首先接受手术。其他尚不清楚的问题是新辅助化疗或辅助化疗化疗剂的类型或在新辅助化疗或辅助化疗设置范围内进行化学治疗的时间是否对结果指标有影响。这项研究提出的另一个有趣的问题是，从新辅助化疗或辅助化疗的角度来看，如果无病生存期与总体存活之间没有联系，则必须考虑到具有潜在优势的指南是否应该主张使用新辅助化疗而不是辅助化疗进行主要治疗。作者的发现表明，新辅助化疗组的化疗耐受性和依从性显着提高，这是此类更新的有力证据。新辅助化疗队列中优异的依从性与其他重要的三期临床试验和荟萃分析一致。次要好处包括：允许在手术切除之前评估肿瘤反应，以及确定更多信息以指导临床决策，如前所述。
　　 最后，某学者及其同事对计算机断层扫描非小细胞肺癌的新辅助化疗与辅助化疗进行了出色的回顾性倾向匹配分析，为深入探讨新辅助化疗的次要优势提供了基础。诸如此类的令人发指的研究非常重要，因为它迫使出国看病服务机构所静态肺过度充气是慢性阻塞性肺疾病患者肺癌的独立危险因素
　　 慢性阻塞性肺疾病是一种常见的呼吸系统疾病，其特征是气流受限；它与高发病率和死亡率有关。慢性阻塞性肺疾病代表着全球主要的健康问题，影响了约3.28亿人。它是第四大死亡原因，每年造成400万人死亡，主要是由于心血管疾病或癌症所致。
　　 尽管对慢性阻塞性肺疾病与任何来源的癌症之间的关系的研究较少，但慢性阻塞性肺疾病与肺癌之间的关联已经典地归因于烟草消费，这是一种常见的病因。然而，近年来，已被广泛证明，控制吸烟史可以使慢性阻塞性肺疾病增加患肺癌的风险，表明其他因素的贡献，例如遗传或表观遗传学改变，炎症，氧化应激或有害物质。由于慢性阻塞性肺疾病患者对肺癌筛查程序的需求不断增长，并且作为提高其成本效益的一种手段，重要的是要更好地了解临床上可识别的危险因素，以改善患者的选择。在这些因素中，气流受限的严重程度已与肺癌的发生率广泛相关；肺气肿的存在也是如此或慢性阻塞性肺疾病恶化的次数有关。
　　 由于肺弹性回缩压力降低和呼气流量受限，肺过度充气在慢性阻塞性肺疾病的许多临床后果的病理生理中起着核心作用。事实上，肺过度充气是在这些患者常见功能障碍，这是密切相关的呼吸困难程度和运动耐力作为日常以及缺乏体力活动。此外，在慢性阻塞性肺疾病患者中，静止时的肺过度充气通常由功能性残余容量大于预测值的120％，涉及心血管合并症和也是呼吸道和一个独立的预测全导致死亡率。
　　 尽管如此，尽管人们可以推测肺过度充气引起的气道上皮细胞的机械拉伸以及先前在过度充气患者中报道的气道炎症和氧化应激的增加，可能会促进气道肿瘤性转化的发展。在这些患者中，尚无关于静态肺过度充气与慢性阻塞性肺疾病患者肺癌发展之间关系的信息。本研究的目的是评估静态过度充气是否是慢性阻塞性肺疾病患者临床队列中肺癌或任何来源的癌症发展的独立危险因素。
　　 25名患者被诊断出患有肺癌，这意味着每1000个患者的总体肺癌发生率为8.7。具体而言，22例患者患有非小细胞肺癌，3例患者患有小细胞肺癌。
　　 罹患肺癌的患者更多是体重指数较低，吸烟累积强度更高和合并症更多的老年男性。反过来，与未患肺癌的慢性阻塞性肺疾病患者相比，这些患者的1秒内的呼气量和1秒内的呼气量比强制肺活量较低，而功能性残余容量较高。在单变量生存分析中，观察到男性，年龄，体重指数，吸烟史，支气管扩张剂后1秒内的呼气量和1秒内的呼气量比强制肺活量和功能性残余容量的显着危险比。最后，在逐步多元回归模型中，将年龄，体重指数和年龄组保留为独立的预测因子。此外，由功能性残余容量预测的大于120％的静态过度充气也被认为是肺癌的独立危险因素。结果显示了存在或不存在静态恶性通货膨胀的情况下，游离肺癌存活的粗略和调整后的曲线，其中证明了患有静态恶性通货膨胀的患者罹患肺癌的风险更高。
　　 出国看病服务机构研究的主要结果是确定静态过度充气是慢性阻塞性肺疾病患者肺癌发展的独立危险因素。同时，它与任何来源的癌症的发展都不相关。在这种肿瘤高发人群中确定肺癌危险因素尤为重要，因为这种疾病是全球男性癌症死亡的主要原因，而女性是第二大癌症死亡原因，据估计每人死亡160万人年，并且筛查计划需要具有风险预测因子，以改善患者选择并提高其效率。
　　 在出国看病服务机构的队列中，任何来源的癌症和肺癌的发生率均与先前的研究一致。对于任何来源的癌症，出国看病服务机构的发病率甚至略微高于我国与308个进行的另一项研究中检测到较高门诊慢性阻塞性肺病，其中发病率据报道，每1000病人每年的死亡率为10.3。反过来，出国看病服务机构系列中检测到的肺癌的发生率高于包括基层医疗机构或基于人群的队列研究在内的包括慢性阻塞性肺疾病患者在内的研究报告的肺癌发生率。实际上，出国看病服务机构认为，通过对患者进行严格而详细的临床监测，出国看病服务机构可以确定每千名患者每年8.7的肺癌发生率，这与某些肺癌筛查程序在高危患者中的报告相似，
　　 在出国看病服务机构的患者中，年龄高，体重指数低，和存在静态过度充气被确定为肺癌的危险因素。前三个是一致的大的前瞻性研究该报告年龄，低体重指数作为慢性阻塞性肺疾病患者肺癌的最强风险变量。相反，在出国看病服务机构的队列分析中，尚未发现其他研究中与未来患肺癌风险相关的某些特征。在慢性阻塞性肺疾病队列的最新病例对照分析中，去年的呼吸恶化与肺癌风险增加直接相关。然而，在出国看病服务机构的慢性阻塞性肺疾病患者中，无论是在粗略分析还是在多变量分析中，加重与肺癌风险均无关。尽管样本量可能不足以检测出显着的相关性，但这种明显的差异似乎更可能是由于两项研究均选择了患者。与慢性阻塞性肺疾病队列不同，出国看病服务机构的患者较年轻，多数为男性，在过去的12个月中气流受限的严重程度较低，加重的次数也较少。另一方面，关于气流受限的严重性作为肺癌危险因素的作用的争议也仍然存在。报道称肺癌发生率与1秒内的呼气量呈反比关系。在慢性阻塞性肺疾病研究中，除了1秒内的呼气量之外，1秒内的呼气量与强制肺活量比值的降低还与肺癌风险更高相关。有趣的是，在出国看病服务机构的单变量分析中，1秒内的呼气量与强制肺活量比被证明比1秒内的呼气量更能预测肺癌风险，尽管在引入静态恶性通货膨胀后它从多元模型中消失了。
　　 毫无疑问，出国看病服务机构研究中最惊人的发现是静态过度充气的患者罹患肺癌的风险增加了4.6倍，而他们罹患任何癌症的风险却没有增加。因此，可以假设潜在的影响主要在气道水平上具有局部影响。虽然静态过度充气是特征的肺气肿，其严重性由评估计算机断层摄影与肺癌发生率较高相关联，它是要注意重要的是，此功能障碍不是排他性的肺气肿和患者可以存在其他慢性阻塞性肺疾病表型。
　　 尽管出国看病服务机构的数据不能使出国看病服务机构评估静态过度通气可能有助于慢性阻塞性肺疾病患者肺癌发展的机制，但已有足够的先前证据可以让出国看病服务机构推测某些可能性。首先，据报道，稳定的慢性阻塞性肺疾病恶性通气患者表现出较高的气道氧化应激，这可能是由于气道上皮细胞的机械性拉伸引起的活性氧生成量增加，气道中的自由基清除能力降低或两种情况的结合。无论如何，气道氧化应激与致癌DNA突变有关以及细胞损伤，如果细胞损伤未得到充分修复，可能导致肿瘤细胞复制和肺癌的发展。其次，肺过度充气与减少弹性后坐力，减少肺泡附着和增加气道阻力有关，这可能通过通气与灌注不均促进缺氧，而缺氧在癌症的发生和发展中具有公认的作用。最后，恶性通货膨胀和肺癌共享与吸烟史无关的遗传致病途径也是可行的。例如，已经报道，一个单核苷酸多态性在动力蛋白轴丝重链可能在慢性阻塞性肺疾病患者可能与过度充气有关。反过来，其他作者也描述了由动力蛋白轴丝重链基因的结合产生的致癌驱动因子可能在鳞状细胞肺癌的发展中起作用。
　　 出国看病服务机构的研究有很多优点和局限性。前者包括较多的受试者和较长的随访期，包括超过2858人每年，具有广泛的慢性阻塞性肺疾病严重性。其次，由于在没有任何特定选择的情况下在医院外招募人员，因此出国看病服务机构的队列很可能代表了慢性阻塞性肺疾病患者的总体情况。第三，整个队列均在同一地理区域内招募，所有临床医生均遵循相同的慢性阻塞性肺疾病临床指南进行药理和非药理管理。最后，随访信息非常准确，很少有参与者被随访。但是，也需要承认一些限制。首先，出国看病服务机构只有计算机断层扫描和肺扩散能力对一小部分患者进行测量，因为在队列生成时并不是所有慢性阻塞性肺疾病患者的常规诊断程序。因此，出国看病服务机构的研究未达到评估这些变量在肺癌风险预测模型中的影响所需的样本量，并且将需要更多信息来阐明肺癌是否与功能或形态学损伤更密切相关。其次，所有参与者均为白人，男性明显占优势，这反映了西班牙慢性阻塞性肺疾病的流行病学。因此，应谨慎地将出国看病服务机构的结果外推到其他人群。最后，不可能对时间相关变量进行分析以评估药物和其他因素的变化。即使从长期来看，出国看病服务机构的分析也假设患者的状况与基线相比没有变化，对于某些变量而言可能并非如此。
　　 总之，这项研究表明，静态过度充气是慢性阻塞性肺疾病患者肺癌发展的独立危险因素，这突显了这种功能改变的相关性，并有可能证明与过度充气相关的更高死亡率，而不是其对健康造成的影响。心血管系统。
　　 有人重新考虑惯例。此外，正如作者敏锐地指出，数控与交流的争论肯定会保证更大的利益作为免疫抑制剂的检查站和免疫数据生长在非小细胞肺癌。